Presentación del caso
Una mujer de 46 años de edad fue derivada al Hospital en enero de 1997 con diagnóstico de hiperparatiroidismo renal. Estaba urémica y recibía hemodiálisis desde hacía 10 años. Tenía dolor óseo y debilidad muscular desde hacía 2 años, habiendo sufrido dos episodios de fractura en ese lapso. No se palpaban masas en el cuello y el resto del examen físico no mostró hallazgos significativos.
Los análisis de laboratorio revelaron una concentración de calcio sérico de 11.1 mg/dL (rango normal: 8.1-10.1 mg/dL), una concentración de fosfato sérico de 6.3 mg/dL (rango normal: 2.5-5.0 mg/dL) y un nivel de fosfatasa alcalina de 813 U/L (rango normal: 30-110 U/L). El nivel de hormona paratiroidea era de 1242 pg/mL (rango normal: 10-65 pg/dL).
Las radiografías de cráneo mostraron una imagen de "pimienta y sal" en la base del cráneo y las placas de mano una reabsorción subperióstica de las falanges. EL examen ecográfico del cuello reveló 5 nódulos hipoecoicos, 2 del lado derecho y 3 del izquierdo.
Durante la operación, se identificaron 4 glándulas paratiroides hiperplásicas adyacentes a la glándula tiroides. Se realizó una paratiroidectomía subtotal y una timectomía cervical, dejando un remanente bien vascularizado de la glándula paratiroides superior izquierda, de aproximadamente 60 mg. Se prestó atención especial al lado izquierdo del cuello por los 3 nódulos hipoecoicos vistos en la ecografía preoperatoria. Dentro de la vaina de la carótida izquierda se observó un agrandamiento fusiforme del nervio vago, que inicialmente fue considerado como un tumor neurogénico, enfrente del polo superior de la tiroides (Figura 1).
· FIGURA 1: Agrandamiento fusiforme (flechas) del nervio vago izquierdo (rodeado por una lazada) enfrente del polo superior de la tiroides (T).
Se escindió longitudinalmente el perineuro y se enucleó una masa amarronada de 1.0 x 0.5 cm, de entre las fibras del vago. Imprevistamente, la biopsia por congelación y la definitiva probaron que se trataba de una paratiroides hiperplásica.
En el postoperatorio cayó inmediatamente el nivel del calcio sérico por debajo del rango normal, debiendo mantenérselo con suplementos de carbonato de calcio oral y 1,25-dihidroxivitamina D3.
Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi , editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía.