Numerosos estudios  han demostrado la eficacia de la amiodarona en el manejo de las arritmias supraventriculares y ventriculares. A diferencia de los agentes clase I, la amiodarona posee mínimos efectos arritmógenos y no está asociada con un aumento del riesgo de mortalidad.  Por estas razones, la amiodarona es considerada un agente de primera elección por los cardiólogos.

 El empleo combinado de amiodarona y dicumarínicos es relativamente frecuente. Son muchas las circunstancias en Cardiología que justifican el uso de ambos fármacos: fibrilación y aleteo auricular, prótesis valvulares, disfunción del ventrículo izquierdo y antecedentes de tromboembolismo en pacientes con arritmias. Desde hace más de 15 años se conoce la existencia de una especie de potenciación de los dicumarínicos cuando se los administra junto con amiodarona. 

Almog y col. fueron de los primeros en estudiar este fenómeno de potenciación del efecto anticoagulante de los dicumarínicos por acción de la amiodarona. Para ello estudiaron 30 pacientes que fueron divididos en un grupo que recibió ambas drogas y otro que recibió dicumarínicos y luego la combinación de ambas. Las dosis de dicumarínicos fueron reguladas para mantener el tiempo de protrombina en 25-30% del control y sus farmacoquinesias fueron comparadas con las de 20 pacientes controles que recibieron solamente dicumarínicos. Se observó potenciación en 28 sobre 30 pacientes que presentaron una reducción de 35%-65% en la dosis de dicumarínicos y esto estaba correlacionado con la dosis de amiodarona (r = 0.77, p < 0,01).

Kering y col. obtuvieron conclusiones similares y establecieron que la potenciación de los dicumarínicos por la amiodarona ocurre en todos los pacientes, se hace evidente en las dos primeras semanas con aumento del tiempo de protrombina entre 22% y 108%, bajando los requerimientos de dicumarínicos entre 25% y 50%. De acuerdo a estas experiencias se recomienda efectuar una reducción profiláctica de la dosis de dicumarínicos y la determinación semanal del tiempo de protrombina durante un mes cuando se está usando amiodarona.

Aparentemente el mecanismo de acción sería una reducción por parte de la amiodarona de la depuración renal (clearance) de dicumarínicos. Se ha encontrado que la depuración es de 1,4 versus 3,1 ml/min, para los pacientes con dicumarínicos solamente y los pacientes con combinación de ambas drogas respectivamente (p< 0,01).

Los efectos de la interacción de amiodarona y dicumarínicos no se habían analizado a largo plazo. Recientemente, Sanoski y col. evaluaron este fenómeno en 43 pacientes que recibieron ambas drogas durante un mínimo de 12 meses. La dosis de dicumarínicos fue adecuada en cada paciente hasta alcanzar una relación internacional normalizada de 2 a 3.

La magnitud de la interacción de estos dos agentes alcanzó su pico en la séptima semana con un promedio de reducción de dicumarínicos de 44%. La dosis de dicumarínicos se relacionó en forma inversa con la dosis de mantenimiento de amiodarona (p < 0,005). En los pacientes que recibieron dosis de mantenimiento de amiodarona de 400, 300, 200, o 100 mg/día, se recomienda que la dosis de dicumarínicos sea reducida a  40%, 35%, 30%, o 25%, respectivamente  

Relación entre la dosis de dicumarínico y la de amiodarona (barras amarillas). Obsérvese que a medida que aumenta la dosis de amiodarona, hay que reducir progresivamente la dosis de dicumarínico para mantener constante el tiempo de protrombina (modificado de Sanoski 6).

* El Dr. Ricardo Ferreira es médico especialista en cardiología, editor responsable de la especialidad.