La vía transconjuntival fue descripta por primera vez por Bourguet en 1924 para la remoción de bolsas adiposas en el párpado inferior. El primero en exponer el piso orbitario y el maxilar superior por este abordaje fue Tessier en 1973 para el tratamiento de malformaciones congénitas y traumáticas.

Esta vía permite una buena exposición del piso orbitario, reborde inferior, paredes orbitarias interna y externa y porción anterior del arco zigomático. El uso de esta vía no solo provee un mejor acceso a la órbita sino que reduce los procesos de cicatrización cutánea y sus complicaciones.

Fue d´Aubry en Francia el primero en utilizar en 1942 una incisión preauricular para el abordaje de la articulación témporo-mandibular.
Al combinar ambos abordajes (transconjuntival y preauricular) se logra una exposición del arco zigomático desde su raíz hasta la unión con el malar. Esta doble vía de abordaje se complementa con una incisión vestibular para visualizar los pilares o arbotantes verticales.

La asistencia videoendoscópica de ésta técnica logra una magnificación del campo quirúrgico que facilita el control de la hemostasia, la verificación del plano de disección y reducción de fragmentos óseos.

El objetivo de nuestro trabajo es evaluar la eficacia y seguridad de la combinación de abordajes transconjuntival, preauricular e intraoral con asistencia videoendoscópica en el tratamiento de las fracturas del complejo órbito-cigomático.

Material y Métodos:

Desde setiembre de 1997 a setiembre de 2000 se estudiaron prospectivamente 32 pacientes que presentaron fracturas del complejo órbito-cigomático unilateral.

Los datos analizados en esta serie fueron:

1. Características de la población: distribución por sexo y rangos etarios.

2. Tipo de fractura: se distribuyó la población en 3 grupos:

a. Grupo I: Fractura de piso de órbita y arco zigomático en 2 fragmentos (trazo único).
b. Grupo II: Fractura de piso y reborde orbitario y arco zigomático en 3 fragmentos (doble trazo).
c. Grupo III: Fractura de piso, reborde y pared interna de orbita y de arco zigomático conminuta.

3. Datos quirúrgicos:

a. Incisión: tipo y número.
b. Tiempo operatorio.

4. Tiempo de hospitalización.

5. Complicaciones. La anestesia realizada fue general bajo intubación orotraqueal.
Las técnicas quirúrgicas empleadas son las descriptas originalmente para cada abordaje: transconjuntival 4, 8, 10, 11, 13, preauricular 3 e intraoral 6, 11.

1. Abordaje Transconjuntival.

Se instilan 2 gotas de iodopovidona al 5% en fondo de saco conjuntival. Se infiltran con solución de epinefrina mas xylocaína. Se coloca un punto de nylon 6/0 a 3 mm del fórnix. Se incide la conjuntiva con hoja de bisturí N°15 por debajo del borde inferior del tarso, se tracciona el borde superior protegiendo la córnea y aumentando el campo quirúrgico. Se diseca el músculo orbicular preseptal respetando el septum orbitario.
El periostio se incide en 1 sólo trazo de medial a lateral sobre el reborde orbitario inferior quedando el paquete graso por detrás y el músculo orbicular por delante. Se expone la totalidad del piso orbitario y el maxilar y malar por debajo del borde orbitario inferior.
En caso de necesitar mayor campo se puede ampliar esta vía a través de una cantotomía lateral 4 o una extensión medial por detrás del saco conjuntival 13.

2. Abordaje preauricular.

Se realiza una incisión preauricular de 3 cms a 1 cm por encima de la raíz del hélix dirigiéndose hacia abajo por detrás del trago. Se incide el periostio en la raíz del arco cigomático y se diseca su cara anterior con una legra fina, roma y delicada hasta la unión cigomático-malar comunicando de esta manera ambas incisiones. De este modo se evita lesionar el ramo frontal del nervio facial que se encuentra protegido por el periostio.

3. Abordaje intraoral (vestibular superior).

La incisión se realiza a nivel del surco vestibular superior, se incide periostio y se diseca en le mismo plano de los procedimientos anteriores, comunicando los 3 abordajes. De este modo se obtiene un tercer ángulo de exposición de los fragmentos y se constata la situación de los pilares o arbotantes centrales y laterales.

4. Reconstrucción con asistencia endoscópica.

Una vez individualizados y reducidos los trazos fracturarios se realiza osteosíntesis rígida mediante una miniplaca recta de 1,5 mm de 8 a 10 orificios 2. Se fijan tornillos a través del abordaje preauricular y los distales por vía transconjuntival. Si la maniobra resulta dificultosa o el trazo intermedio se encuentra inestable se puede colocar un trócar por vía percutánea por una pequeña incisión de 5 mm a ese nivel. Es importante verificar la estabilidad del arco zigomático ya que de otro modo el colapso del mismo puede ocasionar una falta de proyección antero-posterior del cuerpo zigomático y un consecuente aumento de la distancia bicigomática.

El acceso videoendoscópico se logró mediante óptica de 4 mm con ángulo de 30° (Storz ®). La misma puede ser introducida a través de cualquiera de las citadas incisiones. De este modo se logra una magnificación del campo operatorio que posibilita la confirmación del diagnóstico preoperatorio, y el control de la hemostasia, de la adecuada reducción y fijación de los fragmentos óseos.