Se reporta el caso de una niña tailanesa de 3 años y 3 meses de vida previamente sana que ingresa al hospital por presentar fiebre y petequias de 2 días de evolución. La niña se encontraba irritable, presentando labios azules, frialdad de manos y pies, dificultad respiratoria, somnolencia, y varias petequias en región glútea y piernas. El examen físico mostraba cianosis central y periférica, , relleno capilar enlentecido,  presión arterial de 94/53, taquicardia y taquipnea, y la temperatura corporal era de 37,5ªC, el hígado se palpaba a 2 cm del reborde costal derecho.

El hemograma indicaba leucocitosis con neutrofilia y trombocitopenia.
Se inicia tratamiento con líquidos intravenosos, dopamina y ceftriaxone a 100 mg/kg/día.

Al día siguiente la niña se encontraba lúcida, sin cianosis ni diseña, con una temperatura corporal de 39,2ªC, presión arterial de 98/41, frecuencia cardíaca de 140/min. Y respiratoria de 28/min., hígado a 1,5 cm del reborde costal y púrpuras de 0,5 a 2 cm de diámetro distribuidas en brazos, piernas y tronco, con algunas lesiones bullosas  en tobillo izquierdo.

Los datos de laboratorio revelaban: hematocrito de 40,6%; recuento de glóbulos blancos de
51700/mm3 ( 75% polimorfonucleares, linfocitos 24%  y 1% de linfocitos anormales), plaquetas 27000/mm3. Análisis químicos de sangre y orina completa normales.
Un examen directo del extendido del material de las lesiones bullosas no mostró células sanguíneas ni organismos.

Se continuó tratamiento con ceftriaxone, declinando la temperatura junto con la mejoría de las lesiones de la piel.

Al cuarto día el cultivo de sangre periférica era positivo aislándose  Streptococcos pneumoniae resistente al disco de ozaciclina. La CIM para la penicilina y el ceftriaxone eran de 1,5 y 0,75 Mg/ml respectivamente utilizando la prueba  Epsilométrica.
El tratamiento se continuó por 2 semanas, dando el alta a la paciente sin morbilidad.

La paciente volvió a presentar episodios recurrentes de púrpura fulminante a los 3 años y 9 meses y a los 4 años y 3 meses. Los cultivos de sangre eran negativos. La evaluación inmunológica incluyendo valores de inmunoglobulinas séricas ( IgA, IgG, IgM ) y de las subclases de IgG y complemento eran normales para la edad. La ecografia abdominal reveló ausencia de bazo y el centellograma con tecnesio era negativo para el tejido esplénico confirmando la ausencia del bazo.

Fue administrada una dosis de vacuna neumacoccica polivalente ( Pneumovax 23; MSD ).
La paciente no presentó episodios de infecciones neumococcicas  invasivas o púrpura fulminante en los dos años siguientes.

Comentario:

Neisseria meningitidis ( meningococo ) es el organismo más frecuentemente asociado a la púrpura fulminante, pero han sido publicados algunos casos de púrpura fulminante debida a neumococo, sin embargo, esta paciente sería el primer caso publicado de púrpura fulminante a  neumococo resistente.

Un estudio anterior ha mostrado que el 63% de los pacientes con púrpura fulminante por neumococo no tenían bazo. De este modo, los autores sugieren una exploración esplénica formando parte de los estudios inmunológicos, a pacientes con sepsis neumocóccica, especialmente en éstos con episodios recurrentes.

La vacuna antineumococcica debe ser considerada en los pacientes con ausencia de tejido esplénico, aunque la respuesta al anticuerpo puede no ser confiable.

Comentado: Dr. Edgardo Checcacci