El término bezoar se utiliza para describir una masa compacta de material extraño en cualquier parte de tracto gastrointestinal. Clasificado en base a su composición: pelo, material de los vegetales o a las coagulaciones de leche no digeridas. Este último grupo es el que denomina lactobezoars y se encuentra casi exclusivamente en niños. Fue descripto por primera vez por Lobo y Bruce en 1959.
El propósito de este trabajo es ilustrar la amplia gama de presentaciones y dietas asociadas con la formación de bezoar en la infancia. Se examinaron posibles etiologías, métodos de diagnóstico y tratamiento con el fin de dispersar la idea de que los lactobezoars sólo se encuentran en niños pretérmino alimentados con fórmulas de alta densidad.
Etiología:
Desde la primera descripción de Lobo y Bruce en 1959 quienes suponían que una masa de leche no digerida probablemente relacionada a la fórmula inadecuadamente preparada.
Se suponía que la sobre concentración de la leche levaba a una alteración en la digestión y la formación del bezoar subsiguiente. Posteriormente otros autores informaron resultados similares apoyando esta teoría. La misma persistió hasta la introducción de fórmulas de altas calorías diseñada para niños pretérmino durante los años setenta. Varios autores han informado lactobezoars en recién nacidos de muy bajo peso al nacer así como en aquellos que utilizaban fórmulas de alta densidad calórica. Schreiner y col. señalaban a la caseína predominante en las fórmulas de pretérmino en uso era la posible causa de la formación del lactobezoar.
Mientras que las propias fórmulas y la prematurez explican casos específicos de formación de lactobezoars hay todavía ejemplos que necesitan alguna descripción previa de los factores de riesgo. En 1984 Yoss informó el caso de dos prematuros que desarrollaron lactobezoar mientras recibían leche materna. Usmanni y Levenbrown describieron la formación de lactobezoar en un niño de término alimentado con pecho. Cantante, ese mismo año describió la formación de un bezoar en un lactante de 16 meses de edad alimentado con leche homogenizada y algunas comidas. Bakken y colaboradores recientemente informaron lactobezoar en un niño pretérmino alimentado con fórmula a base de proteína de soja. Los rangos de edad descriptos en la literatura varían desde unos pocos días de vida hasta 16 meses. Existe un solo caso publicado de un niño de tres años de edad. Hasta la fecha no ha sido descubierta una causa unificada. La etiología es probablemente multifactorial hay una amplia gama d ejemplos de pacientes que consumen leche materna, fórmulas infantiles comerciales o leche de vaca.
Síntomas y presentación:
Los lactobezoar pueden tener múltiples síntomas y presentaciones clínicas. Sin embargo la revisión de los 61 casos que existen documentados reveló varias manifestaciones comunes. Estos incluyen distensión abdominal, vómitos no biliosos, masa palpable, residuo gástrico, deshidratación y diarrea. Distensión, diarrea y emesis fueron los más frecuentes.
Los informes adicionales de lactantes de término y niños pequeños describen a los vómitos y/o masa palpable como el síntoma mas frecuente sospechándose inicialmente reflujo gastroesofágico u obstrucción.
Diagnóstico:
Normalmente el diagnóstico de lactobezoar se realiza mediante exámenes radiológicos de contraste del tracto gastrointestinal. Schreiner señala que el reconocimiento de un bezoar intragástrico depende de la cantidad de aire dentro del estómago, observándose como una masa de tejido suave en la burbuja aérea. Una radiografía de decúbito puede confirmar la situación intraluminal del bezoar y descartar las masas extrínsecas. Algunos destacan que debe haber un alto índice de sospecha para diagnosticar un bezoar en las radiografías simples.
Los recientes adelantos tecnológicos del ultrasonido hacen de éste, el método inicial, no invasivo de preferencia, observándose un masa hiperecoica de textura heterogénea.
Tratamiento:
El tratamiento se centra en la terapia conservadora y una conducta expectante. Ya en 1963 se demostró que suspendiendo la alimentación oral y manteniendo una buena hidratación parenteral administrados durante varios días llevaron a la resolución del bezoar. Debe considerarse la realización de una ecografía o una radiografía para confirmar la resolución del mismo. Luego se progresa con una fórmula láctea elemental durante varias semanas.
En algunos casos se impone la intervención quirúrgica en presencia de perforación u obstrucción aguda.
Conclusión:
La formación del lactobezoar es un proceso confinado a lactantes y niños pequeños que causan algún grado de obstrucción gástrica. Dicha formación se ha asociado virtualmente con cada producto de leche disponible imcluso la leche materna y las fórmulas a base de soja y podría ser más común que lo que literatura podría implicar. Frecuentemente se admiten lactantes con vómitos y deshidratación. Con la hidratación parenteral y la suspensión de la alimentación enteral ( tratamiento de preferencia del lactobezoar ) es posible que la masa pueda resolverse antes de que se llegue a un diagnóstico definitivo. Además se necesita un alto índice de sospecha para diagnosticar un lactobezoar en una radiografía simple. Los recientes adelantos en ecografía proporcionan el método ideal no invasivo para el diagnóstico.
Hasta el momento no existe una etiología común y una solo modalidad de tratamiento. Teniendo presente a la formación del lactobezoar dentro de los diagnósticos diferenciales de niños con intolerancia alimentaria, vómitos o distensión abdominal, los pediatras pueden proporcionar un tratamiento conservador y evitar una evaluación más costosa e invasiva.