El diagnóstico de las enfermedades que se presentan con un sindrome colestásico, emplea los mismos elementos de juicio que utilizamos para el diagnóstico causal de muchos otros síndromes: edad (hay enfermedades colestásicas propias o exclusivas del recién nacido y del lactante, otras del niño o del adulto, y otras más frecuentes en el adulto mayor); sexo (distinto riesgo de usar hormonas sexuales o contraceptivos hormonales); condición fisiológica (hay una enfermedad colestásica exclusiva de la embarazada); antecedente de ingestión de fármacos o exposición a compuestos químicos potencialmente hepatotóxicos; y buscar las características clínicas, bioquímicas y morfológicas (histología hepática) de distintas enfermedades colestásicas (ej: marcadores séricos de fenómenos autoinmunitarios; autoanticuerpos específicos, como los antimitocondriales en la cirrosis biliar primaria).
En todo paciente con sindrome colestásico debemos cumplir una premisa diagnóstica: excluir que exista alguna enfermedad que altere la anatomía de la vía biliar, intra o extrahepática, obstruyendo el flujo de la bilis al duodeno. Debemos asegurarnos que tiene una "colestasis intrahepática" -que es la que hemos caracterizado en los párrafos precedentes- y no una "colestasis extrahepática", o "ictericia obstructiva". En algunas circunstancias clínicas esta distinción es relativamente fácil, como por ejemplo- en una embarazada multípara con una colestasis gravídica recurrente. Sin embargo, aún en casos aparentemente tan claros, cualquier duda hace necesario proceder tal como en las demás enfermedades colestásicas, verificando que la vía biliar está indemne. Para ello contamos con excelentes métodos de imágenes: ecotomografía, tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear, cintigrafía de la vía biliar. El "estándar de oro" lo da la colangiografía endoscópica retrógrada, que permite la visión de la vía biliar extra e intrahepática contrastada con un medio radioopaco.
El tratamiento del sindrome colestásico depende de la naturaleza de la enfermedad que lo motiva y de las medidas específicas que corresponda aplicarle a ella.
Entre los recursos disponibles para atenuar el prurito, particularmente cuando es muy intenso y prolongado en el tiempo, los más eficaces en la actualidad son la colestiramina y el ácido ursodeoxicólico. La colestiramina es una resina que se administra por vía oral (8 a 20 g por día), no absorbible, que "atrapa" a las sales biliares y otros componentes de la bilis (entre ellos el "pruritógeno") y los elimina en la deposición, con lo que reduce su concentración corporal. El ácido ursodeoxicólico es un ácido biliar fisiológico pero minoritario en el "pool" de ácidos biliares de la especie humana, formando sales biliares que son más hidrofílicas y menos citotóxicas que las mayoritarias (quenodeoxi y deoxicolatos); su administración por vía oral (10 a 20 mg/kg de peso por día) lo incorpora al "pool" de sales biliares, donde desplaza a las otras sales más citotóxicas y disminuye su síntesis hepática; además, tendría efectos inmunomoduladores que serían beneficiosos en algunas enfermedades hepáticas colestásicas crónicas.
Otro punto general en el tratamiento del sindrome colestásico es el manejo de sus consecuencias nutricionales y metabólicas. La secreción insuficiente de bilis y la disminución del aporte de sales biliares al lumen intestinal suelen provocar esteatorrea, con mala digestión y mala absorción intestinal de grasas y vitaminas liposolubles, con pérdida de peso y eventuales carencias específicas (hipoprotrombinemia, por falta de vitamina K; déficit de visión, por falta de vitamina A; osteopenia, por falta de vitamina D, etc.). La alimentación del paciente debe pretender evitar o corregir la desnutrición general y las deficiencias específicas.
La presentación comentará los siguientes puntos en que se han registrado avances:
1. Factores genéticos causales o predisponentes: En colestasis propias de la infancia, se han identificado anomalías genéticas que jugarían rol causal, al afectar eslabones específicos en los mecanismos de la secreción de la bilis. La colestasis intrahepática familiar progresiva (PFIC) o "enfermedad de Byler", resulta de mutaciones en el gen FIC1 (colestasis tipo 1) mientras que su variante clínica PFIC2 reside en mutaciones del gen para BSEP (bomba exportadora de sales biliares). En algunas pacientes con colestasis gravídica se identificó una mutación "non-sense" heterozigota del gen MDR3 (gen de resistencia múltiple a drogas, en humanos), traslocador canalicular que interviene en la secreción biliar de fosfolípidos.
2. Microquimerismo en la patogenia de la cirrosis biliar primaria: se ha registrado la presencia de DNA paterno en la sangre de mujeres con cirrosis biliar primaria. Se explicaría por el traspaso transplacentario de células fetales que contendrían DNA paterno; estas células persistirían en la circulación materna un tiempo suficiente para provocar los fenómenos autoinmunitarios que subyacen en esta enfermedad.
3. Patogenia del prurito: Opioides endógenos actuarían sobre el sistema nervioso provocando este síntoma en pacientes con colestasis, en que dichos opioides no serían excretados normalmente. Se han hecho ensayos terapéuticos promisorios con naloxona y con ondansetron, compuesto que interfiere en el metabolismo de la 5´-hidroxitriptamina o serotonina.
4. Patogenia de la fatiga en la cirrosis biliar primaria: este síntoma, uno de los más precoces e intensos en esta enfermedad, puede tener un componente central mediado por actividad de neuronas serotoninérgicas, con participación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales.
5. Cánceres hepatobiliares en colestasis crónicas: se ha detectado una mayor incidencia de cánceres hepatobiliares, particularmente colangiocarcinomas, en pacientes con colangitis esclerosante primaria y en cirrosis biliar primaria. Se discute la patogenia de esta asociación.
6. Efectos del ácido ursodeoxicólico en enfermedades colestásicas: esta sal biliar endógena minoritaria se ha perfilado como una excelente alternativa terapéutica en pacientes con cirrosis biliar primaria, en las hepatitis crónicas colestásicas y en las etapas precoces de las colangitis esclerosantes. Se ilustrará una experiencia de diez años de uso en pacientes con colestasis gravídica de comienzo precoz, en quienes mejoran la enfermedad materna y el pronóstico fetal.
Dr. Humberto Reyes B.
Departamento de Medicina (Campus Oriente) e Instituto de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.
Artículo reproducido con la autorización de la Comisión Directiva de AIGE período 1999-2001.