La dispepsia funcional es un cuadro multifactorial, recurrente ,a veces crónico , caracterizado por un conjunto de signos y síntomas que producen malestar o disconfor abdominal superior, y en el cual no se encuentran alteraciones orgánicas, como tampoco se observan alteraciones en los estudios bioquímicos, radiográficos, ecográficos, y o tomográgicos en el tracto digestivo superior.
El concepto de dispepsia no ulcerosa ,es también comúnmente usado, pero referido , ante la falta de lesiones de tipo ulceroso ,por esofagogastroduodenofibroscopía.
Los síntomas mas comunes de la dispepsia funcional , son: la sensación de plenitud y dolor posprandial, la saciedad precoz , la distensión abdominal superior, las nauseas, los eructos , la pirosis y la pérdida de peso (1 ) .
Como se puede apreciar, estos síntomas y signos son comunes a otras entidades ,por lo que en orden de severidad , siempre tendremos que descartar primariamente la posibilidad de una enfermedad orgánica temida , el cáncer , o bien otro de los padecimientos funcionales más habituales como es el síndrome del intestino irritable, especialmente en pacientes jóvenes ( 2 - 3 ).
Por tal razón , la elaboración de una completa y minuciosa historia clínica , basada en un amplio interrogatorio, que comprenda no solo los aspectos orgánicos , sino también los sociales , familiares , laborales y los conflictos dependientes de tales situaciones , junto a un buen examen físico y a la falta de patología ante los estudios complementarios solicitados para descartar enfermedad por reflujo gastro-esofágico, Gastritis , duodenitis y o ulcera gastroduodenal , como también para litiasis biliar , disquinesias vesiculares , enfermedad pancreática , nos orienta a pensar en el diagnostico por exclusión , de dispepsia funcional.
Sin embargo, y en forma habitual , pensar que la pirosis , el reflujo alto y aun la regurgitación , suelen integrarse a los síntomas dispepticos , la mayor jerarquía , frecuencia o intensidad de alguno de estos sintomas, comúnmente expresados por el propio paciente , nos hace pensar que en realidad estamos en presencia de otro diagnostico, como por ejemplo, una enfermedad por reflujo gastroesofagico.
Desde ya , este diagnostico, deberá ser confirmado por los estudios habituales, como la endoscopia , la phmetria de 24 hs, la manometria , etc.
Es de destacar que los análisis sanguíneos de rutina, en la dispepsia funcional , la ecografía abdominal y la endoscopia gastrointestinal no muestran alteraciones patológicas de significación.
De acuerdo a estudios realizados , aproximadamente un 60 % de la población sufre o ha sufrido episodios de dispepsia , en algún momento de su vida, pero solo alrededor de un 20 % , ha consultado debidamente con un especialista ( 4 )
También se han realizado estudios que comparan la dispepsia funcional con otras entidades de frecuente consulta clínica, tal es el caso de la hipertensión arterial.
La dispepsia funcional , ocupa en orden de frecuencia el segundo lugar después de esta causa ( 5 ).
Actualmente se clasifica la dispepsia , siguiendo un orden de acuerdo al predominio de alguno de sus signos o síntomas , a saber:
De tipo ulceroso, tipo reflujo, tipo dismotilidad.
En general los pacientes, manifiestan una mayor frecuencia en la presentación de determinados síntomas , por lo que la clasificación se orienta a un tipo determinado aunque no raras veces resulta difícil su pura clasificación dado que la interposición de síntomas y signos es muy común en la mayoría de la población enferma.
De estos los distintos subtipos, el determinado por trastornos de la motilidad , tiene su base científica en las alteraciones motoras presentes a nivel del vaciamiento gástrico posprandial, o en la bomba motora antro piloro duodenal o dependiente del complejo motor migratriz.
Estos pacientes presentan frecuentemente reflujo gastroesofagico con pirosis y eructos a repetición y una mayor hipersensibilidad gástrica ácida , con hipomotilidad antral , por lo tanto el tratamiento dirigido a modificar o mejorar el vaciamiento gástrico o la motilidad antral con drogas proquineticas, nos brinda frecuentemente una verdadera eficacia en el tratamiento instituido.
En esa disfunción motora , se encuentran involucrados receptores y hormonas como la ccka , la dopamine , los receptores 5HT4, los 5HT3 , el peptido liberador de gastrina , el glucagons , la acetil-colina , el polipetido intestinal vasoactivo vip , la somatostatina , la sustancia P , neurokininas y asociada a gastritis , se ven aumentados los niveles de Cox 2. la cual podría estar relacionada fundamentalmente con las sensaciones de plenitud gástrica y otras alteraciones motoras dependientes de la evacuación gastroduodenal.
La hipomotilidad antral, el padecimiento motor mas importante en estos pacientes , a podido ser corroborada en estudios scintigraficos que ponen de manifiesto el trastorno en el vaciamiento gástrico.
Este trastorno motor se evidencia con la disminución en la amplitud y la frecuencia ( bradigastria ) de las ondas motoras antrales y con como la presencia de ondas retrogradas a nivel de las primeras asas intestinales.
Por tal motivo el uso de drogas proquineticas que aumentan la frecuencia y la amplitud de las ondas motoras produce mejoría sintomatica en la mayoría de los pacientes. Tal es el caso de la metoclopramida , droga derivada de la benzamida , que posee propiedades coligérgicas y anti-dopaminérgicas , el clebopride con acción bloqueadora dopaminérgica de los receptores presinapticos D2 , de la domperidona , antagonista de los receptores dopaminérgica D1 y D2 y estructuralmente relacionada con el benzimidazole , el cisapride , cuyo principal mecanismo de acción es estimular la liberación de acetil-colina desde las neuronas postganglionares del plexo mienterico por estimulación de los receptores 5HT4 serotoninergicos ( Micromedex .Drugdex. Vol. 109/2001 )y tener alta afinidad por los receptores dopaminergicos D2 ( 6 ) .aunque debemos aclarar que esta última droga no puede ser indicada para el tratamiento de pacientes con dispepsia funcional , debido a los reportes sobre efectos adversos cardiovasculares que motivaron el stops marketing en USA y su permitida utilización ante indicaciones precisas .
Mas recientemente comenzó la utilización de mosapride , la cual también facilita la liberación de acetilcolina desde las neuronas colinergicas entericas produciendo una selectiva action agonista sobre los receptores 5-HT4. Esta droga es también activa a través del metabolito M1 , cual es un 5-HT3 antagonista ( 7 ) favoreciendo la motilidad antral y por ende la evacuación esofagogastroduodenal ( 8 ). Actualmente un nuevo agente proquinetico , la cinitaprida también se ha hacercado a esta línea terapéutica , su mecanismo de acción similar a la anterior , se diferencia por no estimular los receptores serotoninérgicos 5HT2 , no induciendo de esta forma y sobre todo en tratamientos prolongados a la hiperprolactinemia. Cualquiera de estas drogas proquineticas han mostrado ser efectivas en la mayoría de los pacientes con dispepsia funcional subtipo reflujo o ulceroso.
Por otro lado , los pacientes dispepticos con trastornos en la sensorialidad , expresado como plenitud posprandial dolorosa o , distensión abdominal superior dolorosa , pueden también aliviar su sintomatologia con el uso de drogas que reducen los umbrales nociceptivos viscerales , ( 9 ) amplificados . A estas drogas también se le atribuyen actividades moduladoras de la motilidad y su mecanismo de acción se basa en actuar en forma agonista , sobre los receptores opioidesmu, kappa ,y delta , Una de ellas es la trimebutina ( 10-11 ).
Muchos de estos pacientes , mostraron una mayor sensibilidad visceral o hipersensibilidad visceral ante la distensión con balón gástrico , en comparación con controles sanos .
Se ha observado también en muchos pacientes, que ante la distensión duodenal , persiste una relajación fundida prolongadamente anormal por lo que puede apreciare una alteración en la retención fundida y un llenado antral rápido.
Estas alteraciones podrían estar en relación directa con los estados de plenitud característicos en la dispepsia funcional .
Aquellos que presentan cuadro de dispepsia con alteraciones en la secreción del ac. Clorhídrico , subtipo asociado a una hiper secreción de ac. Clorhídrico , presentan sintamos de dolor epigástrico intenso como también una severa acidez , por lo que se identifica a este grupo como subtipo ulceroso.
Estos pacientes mejoran su cuadro , habitualmente con la administración de antisecretores como el Omeprazol , lanzoprazole , pantoprazole , rabeprazole , sin olvidarnos que muchos pacientes también se alivian con la sola administración de antiácidos.
Recientemente , un estudio clínico controlado y randomizado, concluyó que el tratamiento antisecretorio y la terapia proquinética son igualmente efectivos para tratar primariamente a este tipo de pacientes ( 12-13 )
Ante cualquiera de los subtipos descriptos , osea el subtipo ulceroso , reflujo o subtipo dismotilidad , se a considerado que el estrés , juega un rol primordial en la génesis de estos padecimientos.
Por otro lado también se ha implicado al helicobacter pylori como agente fisiopatogenico de la dispepsia, al menos si consideramos que los pacientes con dispepsia tienen frecuentemente infección por helicobacter pylori.
En trabajos científicos realizados , la autoinoculacion de cultivo puro de HP, originó gastritis y la presencia de síntomas de dispepsia.
Alrededor del 40% de los estudios realizados , demuestran una mayor prevalencia de HP en pacientes dispepticos , en relación a los grupos controles.
También se a mencionado en los estudios una relación directa entre la dispepsia , la positividad para HP y la aparición de dolor epigastrico.
Sin embargo , los pacientes tratados con la terapéutica habitual de erradicación contra el helicobacter pylori , no mejoraron sus sintamos de dispepsia , a pesar de haber controlado la evolución y la respuesta de la gastritis a la curación del HP ( 14-15 ) Mientras que otros estudios realizados por Mccoll K , El-Omar E et al. ( 16 ) , dan crédito a un 30 % de mejoría tras el tratamiento de erradicación realizado, especialmente en los pacientes cuyo seguimiento llegó a por lo menos un año.
Por otro lado Froehlich F y col. concluyen en un estudio realizado ( ERADYS), que el tratamiento de erradicación del HP , no beneficia a pacientes con dispepsia no ulcerosa ( 17 ).
Con estas ultimas afirmaciones podemos ver el estado de controversia que existe sobre este punto.
Entre algunas de las alteraciones motoras descriptas en los pacientes dispepticos que presentan infección por helicobacter pylori positivo, se encuentran : la disrritmia gástrica, alteraciones en la relajación fundida, la hipomotilidad antral y la gastroparesia.
Otras observaciones sugieren que los cambios inflamatorios o bien los producidos por la liberación de sustancias proinflamatorias en los tejidos de pacientes infectados con HP, pueden ocasionar o almenos influenciar en las alteraciones motoras de la pared gástrica ( 18 ) .
Recientemente , McColl Ke. ( 19 ), en un último trabajo concluye que la erradicación del HP, es aconsejable en pacientes con Dispepsia no ulcerosa .
Mientras que es conocido que la terapia con inhibidores de la bomba de protones es superior al placebo en pacientes sin HP, especialmente si los mismos presentan ERGE. Los Test habituales para HP, pueden reemplazar de inicio a la endoscopía en pacientes dispepticos jóvenes que no presentan síntomas ni signos de alarma o terapia con AINES ( 19 ).
La Asociación Americana de Gastroenterología AGA , estableció en una revisión reciente , las normas de evaluación para pacientes dispepticos .( Gastroenterology 1998.114:582.
La metodología diagnostica empleada tiene como base conceptual la estratificación de pacientes de acuerdo al riesgo de enfermedad orgánica y optimizar de esta manera el uso racional de los recursos económicos disponibles.
En todas las formas normatizadas de evaluación se tiende a jerarquizar la historia clínica en los pacientes con síntomas y signos de dispepsia , descartada la enfermedad por reflujo gastro-esofagico , la gastritis por drogas , el colon irritable, la litiasis biliar y desde ya la enfermedad orgánica maligna.
Así , ante un paciente < de 45 anos sin factores de alarma, corresponde evaluar en primer lugar la presencia de HP. Si la presencia del HP es (-) , puede realizarse tratamiento empírico con antiácidos, antisecretores , proquineticos o moduladores de la motilidad , según el subtipo encontrado. Si la respuesta es negativa , debe realizarse endoscopia , y si el resultado es (-) es decir no muestra patología , puede continuarse con tratamiento empírico actuando además sobre los factores de estrés y psicosociales intervinientes, pudiendo agregar al tratamiento psicoterapia , ansioliticos como la buspirona ( 20 ) y antidepresivos.
Los factores psicológicos en la dispepsia funcional han sido abundantemente expresados en artículos preliminares , sin embargo , la relación entre depresión y dispepsia funcional permanece oscura.
En tal sentido el Dr. Chou LT , en un reciente estudio estableció la falta de correlación entre las anormalidades electrogastrograficas y la presencia o ausencia de estados depresivos en pacientes con cuadros de dispepsia funcional ( 21 ).
Sin embargo en nuestra practica medica diaria , vemos que el estado emocional y la acción de los diferentes desordenes psicológicos en muchos pacientes , parecen ser el gatillo generador de los síntomas dispepticos , justificando por tal motivo la prescripción de ansioliticos , antidepresivos, y ante la profundidad de los conflictos presentes en lo puede ser una alternativa para tratar a pacientes adultos menores de 45 años con cuadro de dispepsia , teniendo en cuenta de excluir aquellos que tienen síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico , o aquellos que se encuentran bajo tratamiento con AINES , o pacientes que presenten síntomas de alarma o historia familiar de cáncer gástrico ( 22 - 23 ).