La pirosis es un síntoma frecuente en las mujeres embarazadas. Sin embargo su incidencia precisa es dificultosa de determinar, debido a la falta de estudios clínicos realizados cuidadosamente. La pirosis es experimentada diariamente en más del 25% de las mujeres embarazadas, en contraste a solo el 10% de las mujeres no embarazadas. En un estudio grande de 650 pacientes se evidenció que la frecuencia y severidad de la pirosis se incrementaba a través del embarazo. Es así que el 22% de las mujeres reportaron pirosis en el primer trimestre, 39% en el segundo trimestre y 72% en el tercer trimestre (p<0,001).

El riesgo de padecer pirosis se incrementa con la edad gestacional y la presencia de pirosis previa al embarazo. Por otro lado esta inversamente relacionada con la edad materna.

Sorpresivamente ni el índice de masa corporal total ni el aumento de peso durante el embarazo han mostrado ser predictores de la frecuencia o severidad de la pirosis.

La existencia de síntomas de alarma tales como disfagia, pérdida de peso, sangrado u odinofagia sugieren complicaciones de la enfermedad por reflujo y son extremadamente raras durante el embarazo, incluso en aquellas pacientes con historia previa de reflujo.

No se conoce la prevalencia de síntomas extraesofágicos tales como dolor de pecho, tos, ronquera y asma en las mujeres embarazadas.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la presión del esfínter esofágico inferior (EEI) ha sido evaluado en varios estudios. En un estudio donde se incluyeron a 39 mujeres embarazadas, 20 de las cuales presentaban pirosis, la presión del EEI fue más bajo en las pacientes con síntomas y disminuyó progresivamente durante el embarazo. La presión retornó a lo normal después del parto. Este efecto es probablemente causado por una combinación de estrógenos y progesterona, que disminuyen la presión del EEI fundamentalmente durante el tercer trimestre. No ha sido estudiado en embarazadas el mecanismo más frecuente de reflujo, es decir la existencia de relajaciones transitorias.

Un estudio mostró un retardo en el tránsito boca-ciego en el tercer trimestre del embarazo, sin embargo no se sabe si esto fue causado por un retardo en el vaciamiento gástrico. Por otro lado, se ha evidenciado una disminución en la amplitud de la onda peristáltica del esófago distal lo cual alteraría el clearence esofágico.

El aumento de la presión abdominal secundario al aumento del tamaño uterino es un mecanismo potencial para incrementar la frecuencia de reflujo. La presión intragástrica durante la anestesia en mujeres embarazadas fue registrada en un estudio, siendo el doble que en el grupo control.

Habitualmente el diagnóstico es clínico durante esta etapa. En caso de síntomas dificultosos de tratar o la sospecha de complicaciones la endoscopía es el método de estudio la elección. En algunos casos se realiza con sedación conciente con meperidina y midazolam o diazepan, particularmente después del tercer trimestre del embarazo. Sin embargo estas drogas no han sido aprobadas por la FDA para ser administradas durante el embarazo. La realización de estudios endoscópicos no aumentan el índice de partos prematuros o distres fetal de acuerdo a reportes retrospectivos. La basta mayoría de pacientes embarazadas tienen esofagítis grado 1 o mucosa normal.

Con respecto al tratamiento las modificaciones en el estilo de vida y los cambios dietarios se deben realizar sistemáticamente. Desde el punto de vista de las drogas, la FDA las clasificó en 4 categorías para las mujeres embarazadas. La categoría A son aquellas que no han mostrado riesgos fetales en estudios controlados. La categoría B son aquellas donde no hay riesgo para el feto en ensayos clínicos y los estudios en animales muestran algún riesgo; o cuando no hay ensayos adecuados en humanos y los ensayos en animales no muestran riesgo para el feto. La categoría C es cuando no hay estudios disponibles en humanos pero los estudios en animales muestran un aumento del riesgo fetal o no están disponibles. La categoría D esta representado por drogas que han mostrado riesgo fetal, pero los probables beneficios sobrepasan el riesgo.

La administración de antiácidos solos o en combinación con alginatos son la primera elección para el alivio de los síntomas. Estas drogas tienen poca absorción sistémica y tienen pocos o ningún efecto adverso sobre el feto.

El sucralfato no se absorbe en forma sistémica y es una droga segura y ha mostrado ser más efectivo que las modificaciones dietarias y del estilo de vida tanto para aliviar la pirosis (90% Vs. 30%) como la regurgitación (83% Vs. 27%).

Los antagonistas de los receptores H2 son de utilidad. Ningún efecto adverso ha sido documentado con el uso de la ranitidina tanto en animales como en humanos. Aunque la cimetidina atraviesa la barrera placentaria no ha mostrado ser tóxica para el feto. La famotidina también ha mostrado ser segura. Todas estas drogas han sido clasificadas dentro de la categoría B. Sin embargo la nizatidina ha sido clasificada en la categoría C ya que los estudios en animales han mostrado cuadros de aborto y pérdida de peso fetal y debe ser evitada durante el ambarazo.

En relación a los proquinéticos la metoclopramida debido a los efectos adversos tales como ansiedad, insomnio y reacciones extrapiramidales, no es recomendada durante el embarazo aunque no ha sido demostrada la toxicidad en humanos (categoría B). Por otro lado el cisapride ha mostrado ser tóxico en estudios en animales por lo cual no se recomienda durante el embarazo y se clasificó en la categoría C.

Por último en relación a los inhibidores de la bomba de protones, el omeprazol ha mostrado toxicidad en estudios en conejos en dosis 172 veces mayor a la utilizada en humanos. Es por eso que se la ha clasificado dentro de la categoría C. Sin embargo cuando fue administrado en pacientes que van a cesárea antes de la anestesia no se registraron complicaciones. Por otro lado tanto el lansoprazol como el rabeprazol han sido designados dentro de la categoría B basados en estudios en animales. Sin embargo la recomendación es evitar este último grupo de drogas al menos que sea absolutamente necesario.

En resumen, la administración de agentes no sistémicos tales como el sucralfato y los antiácidos con o sin alginatos, son la primer línea terapéutica en esta población. En pacientes con síntomas severos o persistentes los bloqueantes H2 tales como la ranitidina o famotidina deben ser indicados, aunque no la nizatidina. Por último los inhibidores de la bomba de protones deben usarse con cuidado ante la no respuesta de los esquemas terapéuticos anteriores.