Como en la mayoría de las enfermedades la primera aproximación diagnóstica se hace a través del interrogatorio. Casi simultáneamente se realiza un electrocardiograma que ha sido y es un estudio indispensable para el diagnóstico en los síndromes coronarios agudos(2)

El primer objetivo es descartar un infarto agudo de miocardio que requiere una inmediata terapéutica de reperfusión. La sensibilidad del electrocardiograma es suficiente para detectar una necrosis transmural. Sin embargo en algunos casos, como en los pacientes con Bloqueo de rama Izquierda, no contribuye al diagnóstico. Por otro lado la sensibilidad diagnóstica del electrocardiograma es menor cuando éste es realizado fuera del episodio de dolor.

La isoenzima MB de la creatin kinasa ha sido utilizada en los últimos 20 años por ser el marcador de sensibilidad y especificidad superior, por lo menos comparado con las otras enzimas cardíacas. Permite discriminar entre los pacientes con angina inestable e infarto no Q (3). La extensión de necrosis miocárdica es un importante determinante de riesgo de muerte (4). La sensibilidad de la CKMB ha sido cuestionada ya que no alcanza para detectar pequeños grados de necrosis. Por otro lado su especificidad disminuye en pacientes con injuria muscular, enfermedad tiroidea o insuficiencia renal (3). También es necesario tener en cuenta que los niveles anormales comienzan a detectarse en plasma luego de 4 a 6 horas del inicio de la necrosis.
Por esto fue necesario la investigación de nuevos marcadores más sensibles que provean una mayor información pronóstica y que permitieran instaurar un tratamiento que minimice la necrosis (3) .

La Troponina (Tr) es sin duda la actual protagonista de los marcadores en la angina inestable. A tal punto que Braunwald ha incorporado a la troponina T para discriminar el riesgo de pacientes en su tradicional clasificación (5).

La troponina T y la I son subunidades del complejo troponina, regulador de la interacción de la actina y de la miosina(6). La Tr I no es detectable en el suero de pacientes sin enfermedad cardíaca por lo que su especificidad sería superior a la CKMB en pacientes con traumatismo de tórax, enfermedades del músculo esquelético y en el IAM perioperatorio. En pacientes con diálisis crónica Tr I sería el marcador mas específico de injuria miocárdica. Esta parecería ser una ventaja de la Tr I con respecto a la Tr T(2,7). No obstante, ambas son más específicas que la CKMB.
Otra importante diferencia que explica la mayor utilidad de la Tr I con respecto a la CKMB es que se encuentra en una proporción 13 veces superior en el miocardio. Además ambas troponinas tienen formas únicamente cardíacas(1).

Todo esto explicaría la mayor sensibilidad y especificidad de las troponinas en la detección de injuria miocárdica; pero ¿por qué aumentan en la angina inestable donde aparentemente no habría necrosis?. En estudios postmortem de pacientes con muerte súbita luego de presentar un cuadro de angina inestable se detectaron capas de trombo de distintas "edades" en el vaso culpable y evidencia de embolias que causaban oclusión de pequeñas arterias intramiocárdicas con consecuentes microinfartos(8). Esto explicaría la liberación de troponina y porque estos pacientes presentan mayor riesgo de infarto y muerte (2,6,9,10,11). Los niveles de elevación de Tr T (9) T y de Tr I (6) se han correlacionan con el grado de riesgo de infarto y muerte. Variaciones incluso dentro del rango de niveles considerados normales.

Esta importante información pronóstica podría guiar la terapéutica en estos pacientes, utilizando antitrombóticos y antiplaquetarios que disminuya la probabilidad de microembolias. En un subestudio del FRISC se observó que un valor de trT >a 0.1 ug/l, identifica a pacientes a los que la terapia prolongada con heparina de bajo peso disminuiría el riesgo de infarto y muerte de 14.2% a 7.4% (p<0.01) a los 40 días de seguimiento (11). También un subestudio de CAPTURE encontró evidente beneficio en pacientes con TrT>0.12ng/ml que recibieron abciximab con respecto a los que recibieron placebo (9). Estos últimos presentaron una tasa de eventos de 4.1%, mientras que en los que recibieron la droga la misma fue de 0.9%(p=0.03)
Es importante mencionar que si bien el análisis cuantitativo es más sensible y permite identificar niveles crecientes de riesgo; el test cualitativo ha demostrado tener alta sensibilidad para la detección de pacientes de alto riesgo (2,10). Cuenta con la ventaja de ser un método rápido y que no requiere su procesamiento en un laboratorio especial.
También estos marcadores tienen sus desventajas: 1) comienzan a elevarse en plasma 4 a 6 horas luego del comienzo de los síntomas, 2) permanecen elevados hasta 5 a 10 días luego de la necrosis, por lo que no se recomienda su uso para pacientes con infarto reciente y 3) el resultado negativo no descarta el diagnóstico de enfermedad coronaria ni tampoco implica que el paciente carezca de riesgo de un nuevo evento coronario.

Debe quedar claro además que estos marcadores no han reemplazado a otro predictores independientes de riesgo como la edad del paciente o cambios en el electrocardiograma (especialmente el infradesnivel del ST) (12). Todo lo contrario, aportan información adicional.
A pesar d etodos estos hallazgos, el estudio GUSTO IV ACS, recientemente presentado en Amsterdam durante el XXII Congreso Europeo de Cardiología no convalidó la trascendencia pronóstica de la troponina T, en los pacientes con angina inestable. En un análisis prospectivo no permitió discriminar pacientes de diferente riesgo, aunque la baja tasa de eventos graves en la población estudiada puede explicar la discordancia.

Si bien su implicancia clínica no es aún tan clara como el en caso de la Tr, la Proteína C Reactiva (PCR) tiene un creciente interés como marcador pronóstico en la angina inestable. Un estudio de Biasucci y col. (13) demostró que en cerca de la mitad de 53 pacientes que habían ingresado con angina clase IIIB de Braunwald los niveles de PCR permanecían elevados y esto se asociaba a una recurrencia de nuevos eventos de instabilidad en un seguimiento a un año. Lo que implicaría que altos niveles de PCR no solo están expresando el proceso inflamatorio que sufrió la placa, sino que además este sería capaz de disparar y perpetuar el mismo a través de la activación del complemento (14) y de interleukinas(13).
Parecería que la PCR jugaría un importante rol en la progresión de la arteriosclerosis, y como lo demuestra en subestudio del CAPTURE (15) sería un importante predictor de eventos (muerte e infarto) a largo plazo y de re-estenosis. La troponina indicaría el aumento de riesgo a corto plazo.
Esto también implicaría diferencias en la terapéutica (14). El valor predictivo de riesgo a corto plazo de la PCR es controversial.

Otros marcadores del proceso inflamatorio presente y persistente luego de un episodio de la angina inestable se están estudiando, como los relacionados con la Chlamydia pneumoniae o Helicobacter pylori, fibrinógeno y amiloide A sérico (AAS) con resultados muy discutibles aunque interesantes. Recientemente se ha publicado un subestudio del TIMI11A donde la elevación de AAS identificó a un grupo de pacientes con mayor riesgo de mortalidad temprana, aún en aquellos con Tr T negativa, observándose también que el riesgo más alto lo tenían los pacientes con ambos test positivos (16).

Como se desprenderá hay una luz sobre el tema que promete grandes perspectivas, sin embargo todavía queda mucho por investigar y confirmar.