La placa ateromatosa se inicia en gran parte condicionada por los factores de riesgo. La Figura 1, basada en el ya clásico esquema de Steimberg, Fuster y otros (1-4), ofrece un panorama completo de los distintos mecanismos que participan en el origen de esta placa.
Este esquema que data del año 1994, ha sufrido algunas modificaciones y agregados a medida que las investigaciones aportan nuevos elementos. La que aquí se presenta es la versión actualizada.
Figura 1. Etapa 1: Daño funcional del endotelio magnificado por los factores de riesgo. Mecanismo externo que actúa de fuera hacia adentro. Etapa 2: La LDL atraviesa con facilidad el endotelio dañado y sufre una oxidación parcial (LDL moderadamente oxidado: MO LDL), junto con la lipoproteína (a). Etapa 3: la LDL oxidada (oLDL) por un programa genético determina que las células del endotelio sinteticen proteínas (moléculas de adhesibilidad) que hacen que el monocito se transforme en un mecanismo de defensa, penetrando el endotelio y activándose en macrófago. El monocito digiere la oLDL transformándose en célula espumosa que puede romperse liberando radicales libres y oLDL exacerbando el daño endotelial, pero en esta etapa lo hace desde dentro de la pared. La producción de radicales libres inhibe el óxido nítrico (NO) y se produce vasoconstricción. Etapa 4: El segundo mecanismo de defensa esta dado por la HDL que penetra en el subendotelio y retira moléculas lipídicas, sin embargo no alcanza a compensar el ingreso excesivo de LDL. Las céluas espumosas se acumulan en el subendotelio y forman el núcleo de la placa ateromatosa. Si hay mucha concentración de las mismas, la placa se vuelve vulnerable. El tercer mecanismo de defensa esta dado por las plaquetas que se adhieren al endotelio dañado y liberan factores de crecimiento que da lugar a la formación de tejido conectivo
El concepto de un estado inflamatorio en la sangre circulante de los pacientes con arteriosclerosis
En esta primera fase de la patogénesis de la placa ateromatosa, la intervención terapéutica esta dada por la prevención y el tratamiento de los factores de riesgo.
La obstrucción vascular no siempre es consecuencia de una placa inestable que se rompe. Se ha demostrado que aproximadamente en el 30% de los infartos agudos (IAM), no hay ruptura de placa (5). En general estos pacientes son dislipémicos y/o fumadores. Se observa en cambio una placa con un trombo y tejido colágeno de carácter obstructivo. Es difícil comprender que una placa que expone colágeno sea trombogénica, a diferencia de una placa que se rompe y expone lípidos y macrófagos, que son altamente trombogénicos.
Esto trae un nuevo concepto, que establece que además de los factores locales de la pared del vaso dañado (ICAM1 y p-selectina), existen factores en la sangre circulante que le confieren un estado inflamatorio con un fuerte componente de hipercoagulabilidad.
Vaughan y col.(6), en un interesante estudio realizado in vitro, observaron que cuando una placa sin endotelio era expuesta al contacto de sangre de pacientes con hipercolesterolemia, en pocos segundos se constituía un trombo en la zona. Este fenómeno se revertía con el agregado de estatinas al sistema in vitro. En otros términos: el colesterol elevado aumenta la coagulabilidad y según la hipótesis de Fuster, parte del beneficio que ejercen las estatinas sería debido a que reducen la hipercoagulabilidad existente en estos individuos.