Cáncer del vértice pulmonar
Tumor de Pancoast
Aunque el primer caso fue reportado por Hare en 1838, el tumor y síndrome de Pancoast no fueron ampliamente reconocidos sino hasta cuando Pancoast publicó un estudio con 7 pacientes, en 1932.
Autor/a: Dres. Vallieres E, Karmy-Jones R, Mulligan MS
Indice
1. Tratamiento
2. Diagnóstico
3. Introducción
Los tratamientos más comúnmente usados son la radiación primaria, la radioterapia seguida de resección quirúrgica y - más recientemente - la quimioterapia de inducción seguida de operación. Desafortunadamente, prácticamente todas las series clínicas que describen tratamientos para los tumores de Pancoast están limitadas a un número pequeño de casos, o incluyen pacientes tomados sobre largos períodos de tiempo, con diferente estadificación y protocolos de tratamiento.
La radioterapia ha sido históricamente el tratamiento de elección para los tumores del surco superior que son considerados inoperables. Sin embargo, en algunos centros, se ha preferido la radiación incluso en pacientes potencialmente quirúrgicos a raíz de las tasas preocupantes de morbilidad y mortalidad operatorias.
La radioterapia es claramente efectiva para controlar el dolor en estos pacientes cuando reciben al menos 35 Gy de radiación. Pareciera que a mayor dosis se obtiene mayor control del dolor, con paliación prolongada o permanente en el 70% al 80% de los casos.
El tratamiento más utilizado en los pacientes con tumores resecables ha sido la combinación de radioterapia y resección quirúrgica. Habitualmente se comienza con radiaciones diarias (1.8-2 Gy) hasta una dosis de 45 a 50 Gy. Luego se realiza una reevaluación para determinar la respuesta tumoral y la resecabilidad y para excluir el desarrollo de enfermedad metastásica durante el intervalo. Los pacientes son sometidos a resección 3 a 6 semanas después de haber completado la radioterapia. Con este esquema se han reportado tasas de control local de la enfermedad del 80%, que parecen ser superiores a las obtenidas con radioterapia exclusivamente.
Con una selección de pacientes basada en el diagnóstico por imágenes y en la estadificación descritas, es posible lograr una resección completa después de la radiación en aproximadamente las 2/3 partes de los casos. Esto es de gran importancia pues la resección completa ha sido reconocida por virtualmente todos los autores como 1 de los 2 determinantes principales de la sobrevida. Efectivamente, las tasas de supervivencia a 5 años en los pacientes con resecciones incompletas han sido menores del 10%, es decir, las mismas que cuando no se realiza ninguna resección. Por otro lado, las tasas que pueden llegar a obtenerse en los enfermos sin compromiso ganglionar a los que se les realizó radiación inductiva y resección quirúrgica completa son del orden del 30 al 40%.
La aparente mejoría en la resecabilidad y sobrevida a largo plazo después de quimio y radioterapia inductivas en pacientes con cáncer de pulmón no a células pequeñas con compromiso ganglionar N2 ha llevado a unos pocos centros a usar esta terapia combinada antes de la resección de los tumores del surco superior. El objetivo de esta estrategia es maximizar tanto el control locorregional como la resecabilidad y apuntar a la enfermedad micrometastásica que puede conducir a la recurrencia sistémica.
El North American Intergroup Phase II Trial 0160 ha sido el primer estudio multicéntrico prospectivo llevado a cabo para esta enfermedad. Se estudiaron 111 pacientes en un período de 4 años y medio y sus resultados son alentadores: la terapia de inducción pudo completarse en el 93% de los pacientes y el 75% fueron sometidos a resección quirúrgica, siendo la mayoría de ellos (92%) pasibles de una resección completa con márgenes negativos. Se encontró una respuesta clínica mayor a la terapia de inducción en el 49% de los casos y 25% de los enfermos demostraron una respuesta patológica completa al régimen de inducción-resección. La tasa de sobrevida a 3 años ha sido del 60%, resultado que no tiene precedentes en la historia de los tumores de Pancoast.