Fracturas de cadera
El tratamiento de las fracturas intracapsulares
Puesta al día de las indicaciones terapéuticas correspondientes a este grupo particular de fracturas del fémur.
Autor/a: Dr. Parker, Martyn J.
Indice
1. Elección del tratamiento
2. Introducción y clasificación
3. Oportunidad quirúrgica
Fracturas desplazadas: Persiste el debate sobre si la cabeza femoral debe ser conservada o reemplazada. Consecuentemente, las fracturas desplazadas han sido denominadas como "fracturas sin solución"; el error pedagógico, la tradición y la ignorancia han tejido una trama mítica acerca del papel de las mismas en la curación fracturaria. Con esto se ha pretendido justificar preferencias terapéuticas particulares en oposición a la evidencia basada en principios derivados de una cuidadosa evaluación de los estudios clínicos.
Además del desplazamiento fracturario, el siguiente factor de importancia en la determinación del tratamiento, es la edad del paciente. Las opiniones difieren respecto a la categorización de "joven" y "viejo". En términos cronológicos, "joven" es aquel entre 65 y 70 años de edad, pero una definición más apropiada puede basarse en la distinción entre los pacientes confinados (hogar, institución) y los que no lo están. Para aquellos menores de 50 a 60 años, es primordial la conservación de la cabeza femoral. Con el aumento de la edad, los argumentos contra la artroplastía disminuyen, desde que la expectativa de vida es menor que la del implante y las demandas funcionales de la cadera tambien lo son. Con la edad se incrementa progresivamente la incidencia de seudoartrosis, en tanto que se reduce la frecuencia de la necrosis avascular sintomática. El intento de comparar la fijación interna con la artroplastía, ha producido resultados aleatorios. Los estudios más recientes sugieren que ambos procedimientos producen resultados finales similares. La fijación interna está asociada marginalmente con una más baja mortalidad pero a expensas de un mayor índice de reinternación y reoperación. Ambas conductas son aceptables y es el criterio del cirujano quien debe elegir el método que mejor resulte en sus manos.
No obstante, la comorbilidad específica, puede inclinar la balanza a favor de la fijación interna. La presencia de sepsis crónica, tal como úlceras tróficas o sondas vesicales permanentes, no son una contraindicación absoluta para la artroplastía, pero pueden condicionar al médico clínico hacia la fijación interna. Es infrecuente la asociación de una fractura intracapsular con una coxartrosis avanzada. Cuando ello ocurre, está indicada una artroplastía. Una fractura patológica, secundaria a un tumor o a una enfermedad de Paget, puede ser tratada con una fijación interna, pero conlleva un incremento de la incidencia de complicaciones. En tales casos, es apropiada la artroplastía. Los pacientes con enfermedades osteometabólicas, especialmente las secundarias a insuficiencia renal crónica o hiperparatiroidismo y los pacientes reumatoideos, tienen un mayor riesgo de seudoartrosis. Según el autor, estos grupos deberían ser tratados mediante artroplastías cementadas. El sexo, el estado mental, el peso o el grado de osteoporosis del paciente, no constituye un carácter predictivo de interferencia en la curación fracturaria, por lo que no influyen en la elección del tratamiento.