O estreptococo do grupo A apresenta diversas manifestações clínicas, incluindo faringite e infecções de pele e tecidos moles, bem como doenças invasivas. Existem também múltiplas complicações não supurativas da infecção estreptocócica do grupo A, como febre reumática aguda e glomerulonefrite pós-estreptocócica. Os pediatras devem ser capazes de diagnosticar e tratar as diversas apresentações da infecção.

Streptococcus pyogenes, também conhecido como estreptococo do grupo A (GAS), é um coco gram-positivo que cresce em cadeias. GAS apresenta hemólise b quando cultivado em placas de ágar sangue. As infecções por GAS são transmitidas por gotículas respiratórias de pessoas com infecção faríngea ou por contato direto de pessoas com manifestações cutâneas. Em pessoas com infecções invasivas por GAS, a bactéria se espalha para os tecidos profundos e para a corrente sanguínea. Faringite por GAS e infecções invasivas geralmente ocorrem nos meses de inverno.

O impetigo geralmente aparece nos meses de verão.¹ A GAS é responsável por uma variedade de manifestações clínicas, desde infecções menos graves, como faringite, impetigo, celulite e erisipela, até doenças invasivas mais graves, como sepse, síndrome do choque tóxico estreptocócico (SSTS) e fascite necrosante aguda (FNA).

O GAS também está relacionado a múltiplas complicações não supurativas, como febre reumática aguda (IRA) e glomerulonefrite pós-estreptocócica (PEGN).^1,2 A virulência e a amplitude das infecções se devem às características específicas que as bactérias possuem, como a proteína M, que inibe a opsonização e a fagocitose e facilita a invasão tecidual, e a cápsula de ácido hialurônico, que protege o EGA da fagocitose.

Nas infecções invasivas por GAS, as toxinas estreptocócicas chamadas superantígenos desempenham um papel importante na estimulação da liberação maciça de citocinas, responsáveis ​​pela progressão rápida e avassaladora da doença.³ Em 2020 e 2021, durante a pandemia de COVID-19, as taxas de infecção invasiva por GAS em crianças dos 2 aos 17 anos foram as mais baixas registadas desde 1997. Houve também números baixos de infecções menos graves em todas as faixas etárias.

Este declínio deve-se provavelmente ao encerramento de escolas e locais de trabalho, ao distanciamento social e ao uso de máscaras. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) estão atualmente investigando um aumento nas infecções invasivas por GAS durante o outono de 2022 e o inverno de 2023, com taxas mais altas do que nos anos pré-pandêmicos, e ocorrendo ao mesmo tempo que os aumentos de vírus respiratórios. ⁴

1. Infecções não invasivas por GAS

1.1 Infecção na garganta

A infecção por GAS mais comum é a faringite aguda, principalmente em crianças em idade escolar, com pico entre 7 e 8 anos de idade, mas pode ocorrer em todas as idades. Os sinais e sintomas clínicos incluem febre, dor de garganta, vômitos, dor abdominal, linfadenopatia cervical anterior sensível e exsudato faríngeo e tonsilar. Crianças mais novas podem apresentar rinite, febre, irritabilidade e linfadenopatia generalizada. As complicações purulentas da faringite incluem adenite cervical supurativa e abscessos retrofaríngeos e periamigdalianos. Raramente podem ocorrer sinusite bacteriana aguda e otite média aguda. A escarlatina se apresenta mais frequentemente com faringite, em vez de outras manifestações de GAS. A erupção cutânea da escarlatina consiste em pequenas pápulas semelhantes a lixas, com predileção pelo pescoço e ombros. ^{2, 5} Crianças com sinais e sintomas de faringite aguda por GAS devem ser submetidas a testes. Crianças com faringite com outros sintomas virais associados (conjuntivite, rinite, coriza, erupção cutânea e tosse) não devem ser submetidas a testes ou tratamento. Em geral, estudos em crianças menores de 3 anos também não são recomendados porque é pouco provável que manifestem LRA. No entanto, os médicos podem optar por testar crianças menores de 3 anos se houver fatores de risco, por exemplo, se a criança tiver um familiar com GAS. Existem vários testes rápidos de detecção de antígeno para faringite por GAS. A especificidade desses testes é alta, mas a sensibilidade costuma ser de 80% a 85%. Os resultados negativos dos testes rápidos de detecção de antígenos requerem uma cultura confirmatória da garganta. Crianças com GAS na faringe sem sintomas clínicos são consideradas portadoras de GAS. Os portadores geralmente não são infecciosos. O tratamento não é recomendado em pacientes com culturas de garganta positivas sem sintomas clínicos de faringite estreptocócica. As culturas da garganta não devem ser obtidas em pacientes assintomáticos. ^{2, 5}

1.2 Impetigo

O impetigo é uma infecção superficial da pele que afeta mais comumente crianças entre 2 e 5 anos de idade, mas pode aparecer em qualquer idade. As lesões geralmente ocorrem no local de lesões na pele (por exemplo, picadas de insetos, feridas traumáticas, lesões de varicela). O impetigo não bolhoso geralmente se manifesta como pápulas eritematosas, que posteriormente evoluem para vesículas que se rompem para formar um exsudato característico “cor de mel” e uma crosta espessa. Lesões bolhosas geralmente são causadas por Staphylococcus aureus, enquanto o impetigo não bolhoso pode ser causado tanto por EAS quanto por S. aureus. Entre as décadas de 1950 e 1970, a causa mais comum de impetigo era o GAS, mas agora o S. aureus é mais comum, responsável por mais de 80% das infecções por impetigo. A cultura das lesões pode determinar o organismo responsável. ^{2, 5}

1.3 Erisipela e celulite

A erisipela é uma infecção da derme profunda, enquanto a celulite é uma infecção da derme e do tecido subcutâneo. A erisipela classicamente se apresenta como lesões cutâneas dolorosas, elevadas e eritematosas, com bordas bem definidas, mais frequentemente na face ou nas extremidades. O envolvimento linfático é frequentemente observado na forma de linfangite ascendente (estrias eritematosas). Em contraste, a celulite normalmente se apresenta como eritema e edema que não são claramente demarcados, mas podem ter dor e calor associados. Estas infecções são causadas principalmente por GAS; Entretanto, a presença de lesões purulentas ou abscessos deve levar o médico a suspeitar da presença de S. aureus. ^{2, 6}

2. Infecções invasivas por GAS

🔹Nas infecções invasivas, o GAS é isolado de um local normalmente estéril, como sangue, líquido articular ou líquido cefalorraquidiano.

2.1 Síndrome do choque tóxico estreptocócico

STSS é definido como uma infecção por GAS acompanhada de início súbito de choque e falência de órgãos. Os pacientes geralmente começam com sintomas semelhantes aos da gripe, como febre, calafrios, mialgia, náusea e vômito, e então progridem rapidamente para sepse com sinais e sintomas preocupantes de falência de múltiplos órgãos dentro de 24 a 48 horas.

2.2 PAAF tipo II

A PAAF é uma infecção rara que envolve uma infecção tecidual profunda rapidamente progressiva. A PAAF tipo I é uma infecção polimicrobiana, enquanto o tipo II é causado por GAS isoladamente ou em combinação com outras bactérias. Esta é uma infecção rara que geralmente ocorre após trauma ou cirurgia. A PAAF tipo II também pode ocorrer como complicação da superinfecção da infecção por varicela. A PAAF tipo II geralmente afeta as extremidades, principalmente as pernas. Os achados clínicos da fascite necrosante incluem dor profunda, inchaço e eritema na área afetada. Normalmente, a dor sentida pelo paciente é desproporcional aos sinais da infecção cutânea local. Dentro de 24 a 48 horas, pode ocorrer necrose da pele, indicando que pequenos vasos na papila dérmica ficaram trombosados. Sensibilidade diminuída devido à destruição de nervos superficiais, bolhas com líquido hemorrágico e crepitação podem ser palpáveis.

A exploração cirúrgica e a obtenção de culturas são recomendadas se houver suspeita clínica. Se a suspeita de fascite necrosante for baixa, estudos de imagem como tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem auxiliar no diagnóstico, detectando edema subcutâneo e facial ou gás tecidual (que é um achado clássico na PAAF).⁶

> Faringite esteptocócica

Para prevenir LRA, o tratamento de pacientes com faringite estreptocócica deve ser iniciado dentro de 9 dias após o início dos sintomas. ^{7, 8} O tratamento da infecção não previne a PEGN, mas ajuda a prevenir a transmissão de cepas nefritogênicas a contatos próximos. O regime antibiótico oral preferido é penicilina V oral ou amoxicilina por 10 dias.

A penicilina G benzatina intramuscular também é uma opção em pacientes que podem ter dificuldade em tomar medicamentos orais. Em pacientes alérgicos à penicilina, recomenda-se cefalosporina oral de primeira geração por 10 dias. Outras opções incluem claritromicina ou clindamicina por 10 dias ou azitromicina por 5 dias, mas há padrões crescentes de resistência de GAS a outros antibióticos além da penicilina, particularmente clindamicina e macrolídeos.^{2, 5}

A dosagem sugerida de antibióticos para infecções estreptocócicas depende do caso; em crianças portadoras de GAS, a erradicação pode ser considerada em situações específicas, como:
1) surto comunitário de NGP ou IRA,
2) pacientes com histórico familiar de IRA,
3) pacientes com múltiplos episódios documentados de faringite sintomática por GAS ocorrendo na família durante muitas semanas, apesar do tratamento antimicrobiano apropriado, ou
4) quando um paciente está sendo considerado para amigdalectomia devido a infecções frequentes por GAS.

As opções de antibióticos para erradicação incluem um curso de 10 dias de clindamicina, penicilina com rifampicina e amoxicilina/ácido clavulânico.² De acordo com as diretrizes da Infectious Diseases Society of America, não há evidências confiáveis ​​que sugiram que os animais de estimação sejam reservatórios de GAS e, portanto, a cultura de animais de estimação não é recomendada.⁵

> Manifestações cutâneas

O impetigo é uma doença autolimitada, mas o tratamento pode encurtar o tempo de resolução e diminuir a propagação direta da infecção para outras pessoas. Para lesões localizadas, recomenda-se tratamento tópico como mupirocina ou pomada de retapamulina. Para lesões de impetigo mais extensas e para celulite e erisipela, o uso de antibióticos orais pode ser considerado. Uma cefalosporina de primeira geração, a cefalexina, é eficaz no tratamento de GAS e S. aureus suscetível à meticilina. Se a prevalência de S. aureus resistente à meticilina for alta na comunidade, pode-se prescrever clindamicina ou trimetoprim/sulfametoxazol.^{2, 6}

>  Infecções invasivas

O tratamento da SSTS envolve o início de antibióticos de amplo espectro o mais rápido possível. Uma vez confirmada a SSTS, deve-se administrar penicilina ou ampicilina combinada com clindamicina (para inibir a produção de toxinas). A clindamicina não deve ser usada isoladamente em infecções potencialmente fatais devido à resistência potencial. Em 2017, 22% dos casos invasivos de GAS isolados do sistema de vigilância bacteriana ativa do CDC nos Estados Unidos eram resistentes à clindamicina. O desbridamento cirúrgico pode ser necessário para infecções de tecidos profundos. O tratamento da fascite necrosante envolve o desbridamento cirúrgico precoce e agressivo do tecido necrótico, juntamente com antibioticoterapia parenteral de amplo espectro. A imunoglobulina intravenosa pode ser considerada em casos graves de SSTS e fascite necrosante, embora sua eficácia não tenha sido comprovada.^{2, 6, 9}

>  Complicações não supurativas

O tratamento da IRA inclui a erradicação do GAS com um regime padrão de faringite e o tratamento de manifestações agudas, como artrite ou insuficiência cardíaca associada à valvulite. Os pacientes também iniciam profilaxia secundária para prevenir infecções subsequentes por GAS. Os regimes profiláticos incluem penicilina G benzatina intramuscular uma vez por mês ou penicilina oral diária. Em pacientes alérgicos à penicilina, geralmente é utilizado um macrolídeo. ⁸ O tratamento típico da PEGN é de suporte, mas também pode incluir medicamentos anti-hipertensivos, restrições de sódio e líquidos, corticosteroides e, em casos graves, diálise. Se a infecção por GAS ainda estiver presente no momento do diagnóstico de PEGN, devem ser prescritos antibióticos apropriados.