El síndrome de depresión se define por síntomas de tristeza o depresión, estado de ánimo deprimido y/o pérdida de interés en las actividades habituales, acompañado de otros síntomas psicológicos (dificultad para concentrarse, sentimientos de inutilidad o culpa excesiva, pensamientos de muerte o suicidio) y síntomas somáticos (fatiga, cambios en el sueño, cambios en el apetito, desaceleración psicomotora o agitación).

El American Psychiatric Association Diagnostic´s and Statistical Manual of Mental Disorders y la World Health Organization’s International Classification of Diseases and Related Health Problems definen a un episodio de depresión mayor por la presencia de estado de ánimo deprimido o pérdida de interés, acompañado de otros síntomas psicológicos o somáticos, que persisten durante la mayor parte del día, la mayoría de los días, durante 2 semanas o más.

Los síntomas de presentación de la depresión pueden variar según el entorno de la atención y la cultura y dentro de los individuos a lo largo del tiempo. En un estudio de clínicas de atención primaria de 15 países, el porcentaje de pacientes con depresión mayor que inicialmente presentaron síntomas somáticos, como dolor o fatiga, osciló entre el 45% y el 95%. Sin embargo, la evaluación sistemática identificó síntomas de depresión centrales similares, tanto somáticos como psicológicos en entornos clínicos, idiomas, y culturas.

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. recomienda realizar el cribado para la depresión en entornos de atención primaria en adultos y adolescentes, incluso durante el embarazo y el posparto, citando evidencia con respecto a la precisión de las herramientas de detección y los beneficios del tratamiento organizado para aquellos identificados mediante el cribado. Sin embargo, el cribado para la detección de la depresión que no está relacionada con un tratamiento eficaz no tiene un beneficio claro.

El Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9) identifica con precisión la depresión en una variedad de poblaciones y entornos clínicos. En comparación con una entrevista de investigación estructurada, un puntaje ≤10 en el PHQ-9 identifica la depresión mayor con una sensibilidad de aproximadamente 85% y una especificidad de casi el 85%.

El cribado con los 2 primeros ítems del PHQ-9 (denominado PHQ-2), reservando el resto de los ítems para aquellos con puntajes ≥2 no reducen la sensibilidad. Los puntajes de PHQ-9 de 5 a 9 normalmente representan síntomas de depresión leves; 10 a 14, síntomas moderados; 15 a 19, síntomas moderadamente graves y ≥20, síntomas graves.

Para las personas que presentan depresión o la misma está identificada por estudios de detección, la evaluación debe considerar los factores que suelen requerir la consulta o derivación especializada, incluida la ideación suicida con plan o intención de suicidio, probablemente trastorno bipolar o síntomas psicóticos. Casi el 5% de los pacientes tratados por depresión en atención primaria con informe de ideación suicida “más de la mitad de los días” o “casi todos los días” en respuesta al ítem 9 del PHQ-9 y aquellos pacientes que tienen alrededor de un 1% de riesgo de autolesionarse o intento de suicidio los 90 días siguientes.

Los datos de especialistas de salud mental o de muestras de internación sugieren que las evaluaciones estructuradas, como la Escala de Clasificación de Gravedad del Suicidio de Columbia pueden identificar a las personas con ideación suicida actual o reciente para quienes se recomienda la consulta con la especialidad y aquellos con planificación e intención suicida para quienes se recomienda la consulta o derivación urgente.

Cuando la consulta especializada no se puede hacer el mismo día o al día siguiente, el médico de atención primaria puede colaborar y crear un plan de seguridad o plan de respuesta a la crisis que incluya medidas para reducir el acceso a medios letales, por ej. armas de fuego. Al menos el 7% de las personas tratadas por depresión en atención primaria pueden tener un trastorno bipolar no reconocido (tipo I o II). Los medicamentos estabilizadores pueden estar indicados para los pacientes con trastorno bipolar y trastornos del estado de ánimo mientras que los antidepresivos solos pueden precipitar la manía o la inestabilidad del estado de ánimo.

Los cuestionarios para detectar el trastorno bipolar puede ser útiles pero la sensibilidad puede ser tan baja como 50% en entornos de atención primaria. La evaluación también debe considerar las condiciones concurrentes que pueden influir en las decisiones terapéuticas.

Aproximadamente el 40% de las personas con depresión mayor tienen ansiedad clínicamente significativa que puede ser detectada mediante un cuestionario de detección como la Escala de ansiedad PHQ o la Escala de Trastorno de Ansiedad Generalizada-7. La ansiedad concurrente puede requerir psicoterapia y/o selección de medicamentos antidepresivos específicos, que también son eficaces para la ansiedad.  

En pacientes con trastorno bipolar o trastornos del estado de ánimo la evaluación también debe incluir la detección del consumo de sustancias incluido el trastorno por consumo de alcohol (que probablemente esté presente hasta en el 20% de las personas con depresión mayor), trastorno por consumo de cannabis (probablemente está presente hasta en el 12%) o trastorno por uso de otras drogas (probablemente presente hasta en un 12%). Ni el trastorno por consumo de alcohol o de drogas debe impedir el diagnóstico de depresión o retrasar el inicio del tratamiento antidepresivo; los trastornos concurrentes por uso de sustancias puede justificar un tratamiento farmacológico o conductual adicional.

Las condiciones médicas como el dolor crónico pueden contribuir a la depresión, la que, a menudo, amplifica el dolor o la fatiga debido a condiciones médicas. Algunos medicamentos, como los corticosteroides y el interferón alfa pueden causar o exacerbar la depresión, aunque la relación causal entre los medicamentos ß-bloqueantes y la depresión no está clara. A menos que lo indiquen los antecedentes o el examen, para confirmar el diagnóstico de depresión no se recomienda las pruebas de laboratorio (incluidas las pruebas de tiroides), imágenes u otros procedimientos de diagnóstico.

La planificación del tratamiento debe considerar la gravedad de la depresión, las preferencias del paciente y la disponibilidad de tratamiento. Además, debe abordar los síntomas que relata el paciente, como fatiga, insomnio, dolor persistente y factores estresantes de la vida actual.

Los ensayos clínicos aleatorizados han demostrado la eficacia de tipos específicos de psicoterapia incluida la psicoterapia cognitiva o cognitivo conductual, la activación conductual, la terapia interpersonal, la terapia de resolución de problemas, la psicoterapia psicodinámica a corto plazo y las terapias de “tercera ola” o basadas en la meditación.

Un metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados halló que las 6 psicoterapias específicas son igualmente más eficaces que la atención habitual sin psicoterapia; todas tienen al menos un efecto medio. Esas diferencias corresponden a tasas de respuesta típicas del 50% con psicoterapia en comparación con el 25% sin psicoterapia.

Un metaanálisis de estudios con participantes con depresión leve halló que las psicoterapias específicas son más eficaces que la atención habitual sin psicoterapia, con un efecto pequeño a mediano.

De manera similar, los ensayos clínicos aleatorizados demuestran la eficacia de los medicamentos antidepresivos de uso común, incluidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina, los antidepresivos tricíclicos y otros antidepresivos más nuevos.

Una revisión sistemática y un metaanálisis en red hallaron 21 medicamentos antidepresivos diferentes, más eficaces que el placebo, con efectos generalmente similares entre pequeños y medianos para la fluoxetina. Esas diferencias corresponden a tasas de respuesta típicas del 50% con antidepresivos en comparación con el 30% con placebo. La ventaja de los antidepresivos sobre el placebo varía según la gravedad de la depresión como se vio en un metaanálisis en el que se halló solo un efecto pequeño para los pacientes con síntomas de depresión leves y un efecto pequeño a medio para aquellos con síntomas graves de depresión.

El tratamiento de primera línea para la depresión incluye psicoterapia, medicamentos antidepresivos o una combinación de ambos. En general, numerosos ensayos clínicos aleatorizados que compararon la eficacia de los tratamientos de primera línea no han mostrado diferencias entre las psicoterapias específicas y los medicamentos antidepresivos, pero sí comprobaron una eficacia algo mayor de la terapia combinada comparada con la psicoterapia sola, especialmente para la depresión más grave o crónica. Estas diferencias corresponden a las tasas de respuesta típica del 50% con psicoterapia o medicación solas en comparación con un 65% con el tratamiento combinado.

La psicoterapia o el tratamiento combinado pueden brindar beneficios más duraderos que los antidepresivos solos. No se identificaron patrones de síntomas específicos que sean confiablemente predictivos de una respuesta más favorable a los medicamentos antidepresivos o psicoterapias específicas. El tratamiento depende de la gravedad de la depresión, la preferencia del paciente y el acceso a tratamientos específicos.

Para la depresión leve (puntaje PHQ-9 <10), las psicoterapias como las terapias cognitivas o cognitivo-conductual, de resolución de problemas o basada en la atención plena brindan un beneficio moderado y, normalmente, los medicamentos antidepresivos no están indicados. Pueden resultar útiles el ejercicio, los suplementos nutricionales como la hierba de San Juan o las intervenciones digitales. Para la depresión moderada (PHQ-9: 10-14) se recomiendan antidepresivos o alguna psicoterapia específica.

Los medicamentos antidepresivos y la psicoterapia combinados pueden ser superiores a cualquiera de los tratamientos por separado. Para la depresión moderadamente grave o grave (PHQ-9: ≥15) se recomienda el tratamiento combinado de psicoterapia y medicación antidepresiva. Las decisiones terapéuticas también deben considerar la duración de los síntomas depresivos y el nivel de deterioro. Por ejemplo, el tratamiento con antidepresivos o psicoterapia puede ser beneficioso para los pacientes con síntomas más leves y de larga duración (a veces denominado distimia).

La recomendación o derivación a la psicoterapia debe respetar las preferencias del paciente. La derivación efectiva suele requerir la educación sobre los componentes de la psicoterapia, la evaluación de la motivación y el abordaje de las reservas o barreras prácticas.

Cuando las barreras financieras, la falta de seguro médico y la escasez de atención médica impiden el acceso a la psicoterapia eficaz, los médicos de atención primaria pueden proporcionar información breve sobre los elementos de las psicoterapias efectivas. Sin embargo, los consejos breves o los recursos personales no sustituyen a la psicoterapia eficaz y no se recomienda para la depresión moderada o más grave.

Se ha informado que los tratamientos de la depresión convencionales, tanto medicamentosos como psicoterapéuticos, tuvieron un efecto de tamaño medio en personas con enfermedades médicas crónicas que han experimentado un trauma infantil o que recientemente han perdido a un familiar.

Si bien los medicamentos antidepresivos suelen tener la misma eficacia, varían en la frecuencia de los efectos adversos. Se ha comprobado que los efectos adversos son modestamente menores para citalopram, escitalopram, fluoxetina, sertralina y vortioxetina en comparación con otros antidepresivos.

La comparación de 21 antidepresivos mostró que el escitalopram y la sertralina fueron los 2 medicamentos autorizados en EE. UU. más eficaces y aceptados por lo pacientes. Los antidepresivos con efectos anticolinérgicos más fuertes, como la paroxetina, la desipramina y la nortriptilina, no se recomiendan para pacientes mayores debido al aumento del riesgo de caídas, delirio y demencia.

Hay variaciones genéticas específicas que afectan el metabolismo de los fármacos antidepresivos y su selección basada en pruebas farmacogenómicas puede reducir la frecuencia o la intensidad de los efectos adversos autoinformados. Sin embargo, la selección de antidepresivos basada en pruebas farmacogenómicas no aumentó la probabilidad de una respuesta favorable sostenida.

Los medicamentos pueden seleccionarse en base a las condiciones, como los trastornos de ansiedad o las condiciones de dolor, para las que los antidepresivos pueden ser útiles; aceptabilidad de los efectos adversos anticipados y costo después de iniciar un medicamento antidepresivo. En consecuencia, es importante la comunicación y el estímulo para comenzar y adherir tempranamente al tratamiento.

Un cronograma típico de visitas de seguimiento para medir la mejoría de los síntomas, ajustar la dosis y controlar los efectos adversos incluye un contacto inicial a las 2 semanas con visitas posteriores cada 4 a 6 semanas hasta la remisión de la depresión o una respuesta satisfactoria al tratamiento. Para muchos pacientes, el seguimiento por teléfono o mensajes en línea pueden sustituir a las visitas presenciales. La ausencia de cualquier beneficio después de 4 semanas de tratamiento con una dosis en rango recomendado debería impulsar la consideración de un tratamiento de segunda línea).

Aunque los antidepresivos pueden disminuir las ideas suicidas preexistentes junto con otros síntomas de depresión, todos los antidepresivos llevan un recuadro negro de advertencia acerca de la nueva aparición de ideas y conducta suicidas tras el inicio del tratamiento antidepresivo. Los estudios en pacientes de 18 a 25 años informaron que la tasa de ideación o comportamiento suicida de nueva aparición era 5,34% mayor con los antidepresivos que con el placebo sin diferencias significativas en los pacientes de 25 a 64 años y un riesgo 6,34% menor con los antidepresivos que con el placebo en pacientes ≥65 años.

Un estudio observacional halló un aumento del riesgo de ideación suicida en pacientes ≤25 años. Independientemente de la edad, se debe advertir a los pacientes que los antidepresivos rara vez pueden provocar una aparición nueva de pensamientos de autolesión o suicidio a las pocas semanas de iniciar el tratamiento o de aumentar la dosis. Los pacientes deben informar urgentemente cualquiera de estos síntomas. Los médicos también deben controlar a los pacientes para detectar la aparición de ideación suicida.

Los suplementos nutricionales específicos pueden ser complementos útiles del tratamiento con antidepresivos o los tratamientos adecuados para la depresión más leve. Otro metaanálisis informó que el aumento de los ácidos grasos omega-3 de la medicación con antidepresivos fue un poco más efectivo que el aumento del placebo para reducir los síntomas de la depresión. Otro halló que el aumento de los antidepresivos probióticos fue modestamente más efectivo que el aumento del placebo para reducir los síntomas de depresión. Otros ensayos clínicos mostraron que la hierba de San Juan fue más efectiva que el placebo en los pacientes con depresión leve a moderada.

Ninguno de estos suplementos nutricionales tiene evidencia sólida como tratamiento principal de la depresión moderada o grave. Tanto la acupuntura como el ejercicio estructurado pueden aumentar los beneficios de la medicación o la psicoterapia.

Hay informes de que la acupuntura añadida al tratamiento antidepresivo fue modestamente más eficaz para reducir los síntomas de depresión que la medicación sola, y que para reducir los síntomas de depresión, los ejercicios (principalmente el entrenamiento aeróbico) añadidos a la medicación antidepresiva o psicoterapia fueron moderadamente más efectivos que la medicación o la psicoterapia solas.

En casos de depresión moderada a grave se observó una tasa de remisión de los síntomas depresión sostenida del 42% en aquellos que recibieron una sola dosis de 25 mg de psilocibina en comparación con el 11% en los que recibieron una dosis de placebo activo de niacina, el día 43 después de la administración del fármaco en estudio. Sin embargo, la evidencia actual no apoya claramente la eficacia o la evaluación adecuada de la seguridad de los psicodélicos para el tratamiento de la depresión.

Las aplicaciones y programas digitales de salud mental, basadas en estrategias psicológicas en base a la evidencia, guiadas por terapeutas humanistas o entrenadores, puede ser tan eficaz como la psicoterapia cara a cara. Sin embargo, muchas intervenciones digitales independientes o no guiadas no incluyen contenido basado en evidencia, tienen tasas elevadas de interrupciones durante el tratamiento y efectos mucho menores sobre los síntomas de la depresión. Aunque las intervenciones digitales no guiadas no se recomiendan como tratamiento primario para la depresión moderada o grave, las intervenciones digitales bien validadas pueden ser útiles como tratamiento primario de la depresión leve.

En los pacientes que inician un tratamiento para la depresión en la práctica comunitaria, solo el 40% al 45% responden dentro de los 2 a 3 meses posteriores al inicio del tratamiento de primera línea, que refleja tanto la interrupción temprana del tratamiento como la respuesta desfavorable al tratamiento adecuado. Si bien como tratamiento de primera línea se puede recomendar psicoterapia y medicación combinadas, muchos pacientes reciben solo 1 de estos tratamientos.

En los pacientes que no responden al tratamiento inicial con psicoterapia o medicación solas, de un tercio a la mitad respondió favorablemente el agregado de psicoterapia a la medicación, cambiar los medicamentos antidepresivos o agregar un segundo medicamento. La evidencia disponible no indica que cambiar a un antidepresivo de otro tipo o clase tenga mayor probabilidad de éxito que cambiar a una medicación similar.

Se ha comprobado que los tratamientos alternativos de segunda línea tienen la misma probabilidad de éxito, pero la selección depende de la experiencia con el tratamiento inicial. Para las personas que discontinúan el tratamiento antidepresivo inicial debido a efectos adversos, ya sea la psicoterapia específica para la depresión, se puede recomendar un medicamento alternativo que posiblemente tiene menos probabilidad de producir efectos adversos similares.

Para los pacientes que no responden al tratamiento inicial con psicoterapia sola, se debe agregar un antidepresivo de primera línea. Para aquellos que no responden a la dosis y duración adecuadas del tratamiento antidepresivo inicial, las opciones incluyen agregar psicoterapia específica para la depresión, cambiar a un antidepresivo alternativo o agregar un segundo antidepresivo (normalmente bupropión o mirtazapina) o un medicamento no antidepresivo. Cuando el tratamiento de segunda línea es ineficaz, se debe solicitar una consulta con psiquiatría o derivar al paciente a la atención especializada en salud mental.

Las opciones terapéuticas de tercera línea pueden incluir una medicación alternativa de segunda línea sí como la estimulación magnética transcraneal, esketamina intranasal, terapia electroconvulsiva o ketamina racémica intravenosa, utilizada fuera de etiqueta.

Los metaanálisis no respaldan una duración específica del tratamiento con antidepresivos o psicoterapia, pero las guías basadas en el consenso de expertos recomiendan variar la duración del tratamiento dependiendo de la gravedad y duración de la depresión.

Para los pacientes que experimentan al menos 6 meses de respuesta al tratamiento farmacológico inicial favorable, durante un primer episodio de depresión, se aconseja reducir gradualmente la medicación hasta su suspensión, durante 2 a 3 meses. Para aquellos que experimentan un resultado favorable a la psicoterapia de primera línea, una reducción gradual de la frecuencia de las visitas hasta suspenderlas después de 4 a 6 meses.

La disminución e interrupción de la medicación o la psicoterapia deben incluir la discusión sobre las señales de advertencia de recaída y un plan para la evaluación del seguimiento, unos meses después de finalizar el tratamiento.

Para los pacientes con recurrencia o depresión crónica, síntomas graves antes del tratamiento o necesidad de tratamiento de segunda línea, se recomienda un tratamiento con una duración de varios años con decisiones individualizadas respecto de la reducción gradual.

La interrupción abrupta o la reducción gradual rápida de algunos antidepresivos puede precipitar los síntomas de interrupción, incluyendo tinnitus, mareos, cefalea e insomnio. Revisiones sistemáticas han informado una prevalencia variable de síntomas después de la interrupción del antidepresivo, con tasas ≥50% cuando los medicamentos con vida media más corta, especialmente la venlafaxina y la paroxetina, se redujeron gradualmente durante ≤14 días.

El tratamiento de la depresión en la práctica comunitaria a menudo no sigue las recomendaciones de las guías. Por ejemplo, los datos de 6 grandes sistemas de salud indicaron que solo el 35,7% de 24.251 participantes de atención primaria, con diagnóstico de depresión reciente comenzaron con medicación antidepresiva o psicoterapia dentro de los 90 días.

Solo el 71% de los 184.967 pacientes que iniciaron la medicación antidepresiva en atención primaria o atención especializada en salud mental repitió la prescripción médica inicial, y solo el 47,6% de 242.765 pacientes que iniciaron psicoterapia asistió a una segunda visita dentro de los 45 días.

El papel de un médico de atención primaria debe ir más allá del diagnóstico inicial, la prescripción o la derivación, para así garantizar el inicio y la continuidad del tratamiento efectivo y la mejoría de los síntomas.

Los programas de seguimiento organizado, a menudo denominados atención colaborativa en atención primaria o atención basada en mediciones en el ámbito de la especialidad en salud mental, abordan las brechas en la atención de la depresión mediante el monitoreo de la adherencia al tratamiento y los resultados, para luego aplicar algoritmos basados en evidencia para ajustar o intensificar el tratamiento cuando los síntomas no mejoran.

Los programas de atención colaborativa también facilitan la colaboración entre los médicos de atención primaria y psiquiatría e introduce administradores de atención para facilitar un seguimiento.

Se ha comprobado que la atención colaborativa o basada en mediciones es superior a la atención habitual sin seguimiento sistemático. Esas diferencias corresponden a tasas de respuesta típicas del 40% al 45% en la atención habitual y del 60% al 65% en los programas de atención colaborativa.

Los ensayos clínicos aleatorizados respaldan la eficacia de la psicoterapia para la depresión por telesalud. También se ha informado sobre la eficacia equivalente de la telesalud y la terapia de conducta cognitiva presencial. La capacidad técnica y familiaridad con la telesalud que se desarrolló durante la pandemia de COVID-19 puede facilitar el acceso a una psicoterapia eficaz para los pacientes en zonas rurales y otras personas que no pueden acceder a la atención presencial.

Los medicamentos antidepresivos y las psicoterapias específicas para la depresión son igualmente eficaces para personas de raza negra, hispanas y e Individuos de raza blanca no hispanos, pero los pacientes de raza negra e hispanos tienen menos probabilidades de recibir un tratamiento eficaz. Por ejemplo, los datos de 6 grandes sistemas de salud indicaron que los pacientes negros e hispanos tenían menos probabilidades que los blancos no hispanos de comenzar a tomar medicamentos o psicoterapia tras un diagnóstico de depresión reciente, menos probabilidades de repetir una receta de antidepresivos inicial y menor probabilidad de que regrese después de una visita de psicoterapia inicial. Los programas de atención colaborativa pueden reducir las disparidades raciales y étnicas, en la calidad y eficacia del tratamiento. Dos revisiones sistemáticas informaron que los programas de atención colaborativa mejoran la participación y eficacia del tratamiento de la depresión en personas de raza negra e hispanos.

La depresión es una de las afecciones más comunes tratadas en atención primaria. Los tratamientos eficaces de primera línea incluyen más de 20 antidepresivos y varias formas específicas de psicoterapia. La vigilancia y el seguimiento estrechos mejoran la probabilidad de éxito del tratamiento.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti