A dispepsia refere-se a um grupo de sintomas na região superior do trato gastrointestinal. A doença funcional (não causada por uma anormalidade identificável) pode ser dividida em 2 categorias:

• Síndrome de desconforto pós-prandial (plenitude ou saciedade precoce após as refeições)
• Síndrome de dor epigástrica (queimação ou dor epigástrica).

Embora muitos pacientes e médicos assumam que os sintomas dispépticos indicam úlcera péptica, estudos recentes descobriram que em até 85% dos pacientes com esses sintomas, a endoscopia digestiva alta é normal.

A prevalência global de dispepsia funcional varia entre 10% e 30%.

Os fatores de risco incluem sexo feminino, nível socioeconômico elevado, idade avançada, morar em área rural, usar anti-inflamatórios não esteroides e ser casado. O tabagismo está fracamente associado à dispepsia funcional, enquanto nenhuma associação foi encontrada entre o consumo de café e álcool.

A síndrome do intestino irritável (SII) é um distúrbio de dor abdominal recorrente combinada com alterações nos movimentos intestinais (constipação, diarreia ou ambos). É semelhante à dispepsia funcional em muitos aspectos: os sintomas estão relacionados à dieta, muitas vezes há comorbidades psiquiátricas e os tratamentos são semelhantes. Portanto, a SII é frequentemente diagnosticada erroneamente como dispepsia funcional. No entanto, a segunda refere-se a sintomas na parte superior do abdômen, enquanto os da SII ocorrem na parte inferior e estão ligados a alterações nos hábitos intestinais.

A fisiopatologia da dispepsia funcional, como a de todos os distúrbios da interação intestino-cérebro, é pouco compreendida. No entanto, existem associações claras com hipersensibilidade visceral e distúrbios da motilidade gastroduodenal, ou ambos. Os mecanismos potenciais incluem:

> Esvaziamento gástrico retardado. Pode ser encontrada em 25% a 35% dos pacientes com dispepsia funcional. No entanto, alguns desses apresentam esvaziamento gástrico rápido, além de acomodação gástrica anormal. Normalmente, essa última é modulada pelo consumo alimentar desencadeando a resposta vagovagal e a excitação nervosa nitrérgica na parede gástrica. Esse processo é frequentemente alterado em pacientes com dispepsia funcional, que podem apresentar distribuição gástrica desigual de alimentos, acúmulo antral de quimo e redução do conteúdo no reservatório proximal. Depois de comer, até um terço dos pacientes com dispepsia funcional apresentam acomodação gástrica prejudicada.

>  Hipersensibilidade. Suspeita-se que ocorra em resposta a estímulos como lipídios e ácido intraluminal. Pode-se presumir que a infecção por H. pylori seja a causa da dispepsia funcional se os sintomas desaparecerem após a erradicação do organismo. Contudo, a erradicação não garante o desaparecimento da dispepsia.

>  Microbioma intestinal. Numerosos estudos encontraram uma ligação estreita entre o microbioma intestinal, a disbiose e a dispepsia funcional, uma vez que a barreira biológica e as funções imunitárias da mucosa intestinal estão perturbadas. Foi demonstrado que a microbiota no está desequilibrada em pacientes com dispepsia funcional, enquanto o supercrescimento bacteriano no intestino delgado tem sido associado à dispepsia funcional. A mucosa intestinal danificada aumenta a sua permeabilidade e, portanto, diminui a sua capacidade de bloquear a passagem de substâncias nocivas. Além disso, estudos encontraram infiltração de células micro inflamatórias no duodeno em mais de 40% dos pacientes com dispepsia funcional.

>  Fatores ambientais. Eosinofilia no duodeno e correlação com saciedade precoce foram observadas em pacientes com dispepsia funcional. Alterações na permeabilidade e inflamação no revestimento da mucosa duodenal têm sido associadas ao estresse, alergias alimentares, tabagismo, infecções e exposição a ácidos.

>  Componente psicológica. A existência de uma relação entre doença psiquiátrica, ansiedade, depressão e dispepsia funcional foi confirmada. Problemas para administrar os assuntos da vida e ter sofrido abusos físicos e emocionais na idade adulta podem contribuir para a dispepsia funcional. A presença de uma doença gastrointestinal funcional torna os pacientes mais suscetíveis a problemas psicológicos; a relação é provavelmente bidirecional.

A Fundação Roma é uma iniciativa global que cria diretrizes para o diagnóstico e tratamento de condições gastrointestinais funcionais. Os critérios de Roma foram inicialmente desenvolvidos para investigação, mas mais recentemente também se concentraram em cuidados clínicos. Em 2016, foram lançados os critérios de Roma IV, mais atualizados. Os critérios de Roma IV para dispepsia funcional são os seguintes:

• Os pacientes devem apresentar sintomas de plenitude pós-prandial, queimação e dor epigástrica ou saciedade precoce. Para a síndrome do sofrimento pós-prandial, os pacientes devem apresentar plenitude pós-prandial que afeta as atividades diárias ou saciedade precoce que afeta a capacidade de consumir uma refeição de tamanho normal, pelo menos 3 dias/semana. Para a síndrome da dor epigástrica, os pacientes devem sentir dor ou/e queimação epigástrica, que afetem as atividades diárias, pelo menos 1 dia/semana.

• Não deve haver sinais de problema estrutural (mesmo na endoscopia digestiva alta) que possa ser correlacionado com os sintomas.

• Os sintomas devem estar presentes por pelo menos 6 meses e os critérios diagnósticos devem ser atendidos por 3 meses.

Em relação aos testes, as diretrizes atuais sugeriram endoscopia digestiva alta para pacientes ≥60 anos para descartar malignidade. No entanto, esse exame não é recomendado em menores de 60 anos de idade, pois o risco de câncer é <1%, mesmo que apresentem características alarmantes. Para pacientes com menos de 60 anos de idade, recomenda-se o teste não invasivo para H. pylori, como análise de antígeno fecal.

Embora os sintomas da dispepsia funcional possam ser controlados, é uma condição médica que dura a vida toda e pode aumentar e diminuir com o tempo. O objetivo do tratamento é melhorar a qualidade de vida, reduzindo ou eliminando os sintomas. Muitas vezes, os pacientes podem reduzir a dose ou até mesmo interromper o tratamento assim que os sintomas desaparecerem. No entanto, é razoável esperar exacerbações dos sintomas ao longo da vida, especialmente em resposta ao stress ou aos fatores desencadeantes, o que pode exigir o reinício do tratamento. É importante ressaltar que a dispepsia funcional não demonstrou afetar a sobrevida a longo prazo.

Até o momento, o FDA dos EUA não aprovou nenhum medicamento para dispepsia funcional. Todos os medicamentos listados abaixo são usados ​​sem licença.

>  Famotidina. É um antagonista do receptor 2 da histamina usado para diminuir a produção de ácido estomacal em pacientes com úlceras duodenais e gástricas, doença do refluxo gastroesofágico e esofagite erosiva. Em um estudo em pacientes com dispepsia funcional, constatou-se que a famotidina duas vezes ao dia foi mais eficaz que o medicamento procinético mosaprida e o ansiolítico tandospirona. No entanto, não foi relatado especificamente qual subtipo de dispepsia funcional o fármaco respondo melhor.

>  Inibidores da bomba de prótons. Eles são frequentemente usados ​​para tratar sintomas de refluxo ácido e doença do refluxo gastroesofágico. Eles agem pela inibição irreversível da bomba de prótons adenosina hidrogênio e potássio trifosfatase na membrana da célula parietal na superfície luminal do estômago.

As diretrizes clínicas recomendaram o início da terapia com IBP em pacientes com dispepsia funcional com teste negativo para H. pylori ou que continuam a apresentar sintomas dispépticos após a sua erradicação. Metanálises descobriram que os IBPs são melhores que o placebo e possivelmente um pouco melhores que os agonistas e procinéticos dos receptores de histamina-2. A análise de subgrupo mostrou que mais pacientes responderam aos IBPs quando os sintomas estavam relacionados à azia. Por outro lado, não houve diferença na eficácia de acordo com o subtipo de dispepsia funcional, ou seja, se os pacientes apresentavam síndrome de dor epigástrica ou de desconforto pós-prandial. Portanto, os especialistas não recomendaram não se guiar pelo tipo de sintoma na hora de escolher o tratamento.

Os possíveis efeitos adversos a longo prazo dos IBPs incluem fratura de quadril, desequilíbrio eletrolítico, demência, pneumonia e infecção por Clostridioides difficile. Contudo, os especialistas concluíram que estas associações provavelmente não são causadas e, mesmo que fossem, o número necessário para causar danos seria >1.000 na maioria dos casos. Um estudo duplo-cego randomizado de 3 anos descobriu que o pantoprazol não estava associado a nenhum evento adverso, com a possível exceção de um risco aumentado de infecção entérica. Se não houver resposta após tomar a dose padrão por 8 semanas, os pacientes devem descontinuar a medicação e deve-se tentar retirar a medicação dentro de 6 a 12 meses, independentemente da resposta.

Medicamentos antidepressivos e ansiolíticos são comumente usados ​​para tratar a SII, mas sua eficácia no tratamento da dispepsia funcional é menos conhecida. Esses podem melhorar a função analgésica central e o sono, normalizar o trânsito orocecal e aumentar a acomodação gástrica, todos os quais supostamente ajudam a aliviar os sintomas da dispepsia funcional.

> Buspirona. É um agonista do receptor 5-HT1A da serotonina. Num estudo realizado em 17 pacientes com dispepsia funcional, descobriu-se que 10 mg de buspirona antes das refeições aumentava a acomodação gástrica e melhorava a plenitude pós-prandial, a distensão e a saciedade precoce. Também pode desempenhar um papel no tratamento da dispepsia em pacientes com esvaziamento gástrico rápido. Em 1 caso relatado, a saciedade precoce, náuseas, vômitos e diarreia melhoraram dentro de uma semana após o início da dose de 10 mg, caso não houvesse resposta após tomar o medicamento.

> Mirtazapina. É um antagonista do receptor de histamina-1, dos receptores de serotonina 5-HT2C e 5-HT3 e do receptor adrenérgico A2. Foi estudada em pacientes com sintomas de dispepsia funcional e perda de peso associada, pois o medicamento está associado ao ganho de peso e sua atividade antagonista no receptor 5-HT3 está especificamente associada à supressão de náuseas. Um estudo relatou ganho de peso médio de quase 4 kg em pacientes com dispepsia funcional após 8 semanas de tratamento com 15 mg/dia de mirtazapina, juntamente com melhora na saciedade precoce, náuseas, qualidade de vida, volume de alimentos tolerados e ansiedade gastrointestinal específica .

> Antidepressivos tricíclicos. A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico mais comumente usado para tratar transtorno depressivo maior, distúrbios dolorosos, enxaqueca, dores de cabeça e fibromialgia. O ensaio Antidepressant Therapy for Functional Dyspepsia mediu os benefícios dessa substância e do inibidor seletivo da recaptação da serotonina, escitalopram, em pacientes com dispepsia funcional que não tomavam antidepressivos e não apresentavam depressão. Os pacientes receberam 50 mg de amitriptilina, 10 mg de escitalopram ou placebo durante 10 semanas. Os que tomaram amitriptilina tiveram uma taxa de resposta mais elevada (53%), levando à conclusão de que a substância tem efeitos terapêuticos.

No subgrupo de pacientes com sintomas semelhantes aos de úlcera, a taxa de resposta para aqueles que receberam amitriptilina foi de 67%, em comparação com 39% do grupo placebo e 27% do escitalopram. Em pacientes com esvaziamento gástrico normal, a amitriptilina melhorou significativamente a dor abdominal, sugerindo que antidepressivos tricíclicos poderiam ser usados ​​em pacientes com sintomas indutores de dor.

> Gabapentina. Há evidências de que tem efeitos terapêuticos na hipersensibilidade visceral. Um ensaio aberto indicou que a substância pode ajudar no tratamento da dispepsia. Os pacientes começaram com 25 a 100 mg² semanas antes de dormir, que foi aumentada para 300 mg, 3 vezes/dia. Foi relatada melhora significativa na plenitude pós-prandial, dor abdominal superior e inferior, azia, náuseas e vômitos, enquanto nenhuma alteração no inchaço foi observada. Embora a gabapentina tenha reduzido significativamente os sintomas da dispepsia funcional, são necessários mais estudos para estabelecê-la como tratamento.

> Pregabalina. É um neuromodulador gabapentinóide atualmente usado para controlar convulsões parciais, neuralgia pós-herpética, dor induzida por deterioração nervosa devido a lesão da medula espinhal ou diabetes e fibromialgia. Atua no sistema nervoso central, atuando nos canais de cálcio dependentes de voltagem. A pregabalina foi estudada para determinar seu benefício potencial na redução da hipersensibilidade visceral em pacientes com dispepsia funcional que não responderam aos IBPs. Os pacientes não relataram melhora significativa em alguns sintomas, principalmente queimação epigástrica e dor e sensação de regurgitação ácida.

Os medicamentos procinéticos demonstraram ser bem-sucedidos no tratamento da dispepsia funcional. A L metoclopramida possui ações antidopaminérgicas e colinérgicas. Os principais responsáveis ​​pelo seu efeito antiemético são as suas propriedades antidopaminérgicas.

Num ensaio randomizado, duplo-cego, a metoclopramida melhorou os sintomas em 83% dos pacientes no subgrupo com regurgitação ou azia quando comparado à cisaprida.

Em pacientes com sintomas epigástricos, as taxas de resposta foram de 72% com metoclopramida vs. 86% com cisaprida. No entanto, 2 semanas após a interrupção do tratamento, as taxas de resposta caíram para 39% no grupo da metoclopramida vs. 71% no grupo cisaprida.

> Rifaximina. É um antibiótico comumente usado para tratar diarreia associada à SII.Um estudo demonstrou que a substância foi capaz de reduzir os sintomas dispépticos pós-prandiais globais, distensão abdominal, saciedade e arrotos em pacientes.

Tan et al., (2017) postularam uma relação entre disbiose intestinal e sintomas de dispepsia funcional. Foi demonstrado que a rifaximina melhora o inchaço e a dor em pacientes com SII, sintomas comuns em pacientes com dispepsia funcional. Também foi demonstrado que diminui a inflamação intestinal e a hiperalgesia visceral (que contribuem para a dispepsia funcional) e atua como antibiótico. Após 8 semanas, 78% dos pacientes receberam 400 mg de rifaximina, 3 vezes/dia durante 2 semanas, tiveram alívio geral dos sintomas de dispepsia, em comparação com 52% que receberam placebo2). Essa tendência foi mais evidente nas mulheres.

STW 5 é uma preparação composta por extratos de 9 ervas: flor de camomila, celidônia, cominho, cardo leiteiro, raiz de alcaçuz, folha de bálsamo, erva de hortelã, raiz de angélica e caramelo amargo. Foram demonstrados efeitos na hipertensão e na motilidade gástrica e possui propriedades antioxidantes, antiinflamatórias, antiácidas e gastroprotetoras.

O extrato de doce amargo (Iberis amara) mostrou efeitos promissores na motilidade intestinal.

> Óleo de cominho e L-mentol (COLM-SST). É uma preparação de 25 mg de óleo de cominho e 20,75 mg de L-mentol. Num ensaio randomizado, 2 cápsulas de COLM-SST, 2 vezes/dia, proporcionaram alívio dos sintomas de dispepsia funcional em 24 horas em comparação com o placebo. A resposta dos pacientes com sintomas mais graves foi maior.

> Capsaicina. É um componente ativo do pimentão vermelho que pode ser um tratamento para os sintomas da dispepsia funcional. Ao iniciar o tratamento, os sintomas aumentaram, mas houve reduções estatisticamente significativas na pontuação geral dos sintomas, dor epigástrica, náusea e plenitude epigástrica, e uma redução na redução da saciedade precoce.

> Acupuntura. Em um estudo em pacientes com dispepsia funcional, acupuntura em 4 áreas específicas 5 vezes/semana durante 1 mês resultou em melhoria significativa em comparação com a acupuntura simulada. Pacientes com síndrome de desconforto pós-prandial tiveram uma resposta mais forte à acupuntura, particularmente em pontos específicos dos meridianos do estômago, do que pacientes com síndrome de dor epigástrica. Houve mudanças estatisticamente significativas na diminuição da plenitude pós-prandial, saciedade precoce e qualidade de vida, mas não na queimação e dor epigástrica.

Para o diagnóstico e tratamento da dispepsia funcional, os autores seguiram as recomendações do Comitê de Roma e do Colégio Americano de Gastroenterologia. Em particular, as diretrizes do American College of Gastroenterology não recomendaram a endoscopia digestiva alta em pacientes com menos de 60 anos de idade, pois o risco de câncer é <1%, mesmo com sintomas de dispepsia funcional.

Se o teste do H. pylori ou a endoscopia digestiva alta forem negativos, os pacientes podem ser diagnosticados com dispepsia funcional de acordo com os critérios de Roma IV. Os autores usam IBP por 2 meses. Se os sintomas responderem, eles diminuem gradualmente a medicação ou reduzem a dose eficaz ao mínimo. Se a dispepsia não responder ao IBP, eles utilizam uma abordagem individualizada, utilizando os agentes acima mencionados.