Introdução

A resposta do trato gastrointestinal à obstrução mecânica ou alteração grave da motilidade é a dilatação. No primeiro caso, o segmento proximal à obstrução dilata. No segundo, a dilatação é mais difusa.

A dilatação compromete a absorção intestinal e predispõe à sepse e à insuficiência intestinal.

Obstrução intestinal aguda

Os sintomas incluem náuseas e vômitos (de bile e fluido gástrico), distensão abdominal (à medida que o intestino se dilata), cólicas abdominais (à medida que o intestino se contrai para superar a obstrução) e prisão de ventre (já que o conteúdo não pode progredir além da obstrução).

No exame físico, o abdome está distendido e os ruídos abdominais podem estar excessivamente ativos ou reduzidos e agudos. A dor abdominal pode ser focal ou difusa se houver apresentação tardia com peritonite.

Embora a ultrassonografia no local de atendimento tenha surgido como um novo método de diagnóstico, a tomografia computadorizada (TC) é o padrão ouro para imagens. O contraste intravenoso é utilizado quando não há alterações renais ou contraindicações de hipersensibilidade.

A obstrução do intestino delgado é responsável por 10% a 15% das internações cirúrgicas e, no Reino Unido, 20% das laparotomias de emergência. Aproximadamente 75% são devidas a aderências pós-operatórias, seguidas por hérnias intestinais e malignidades. A obstrução por adesão pode ocorrer algumas semanas após a cirurgia inicial ou até várias décadas depois.

As causas médicas agudas incluem doença de Crohn do intestino delgado, enteropatia não esteroide, pós-radioterapia e adenocarcinomas do intestino delgado (por exemplo, complicação da doença celíaca ou síndrome de Lynch) ou tumores benignos do intestino delgado (como hamartomas do intestino delgado). Uma das complicações da pseudo-obstrução intestinal crônica são os episódios agudos de obstrução do intestino delgado (IPOC), que representam um episódio agudo somado ao quadro crônico.

Classificação das causas de obstrução intestinal aguda

• Extrínseco
• Aderências
• Hérnias
• Endometriose
• Hematomas
• Tumores neuroendócrinos

Intrínsecas

• Doença de Crohn
• Enteropatia AINE
• Tuberculose intestinal
• Intussuscepção
• Neoplasia intestinal
• Estenose pós-radioterapia
• Estenose isquêmica
• Corpos estranhos intraluminais
• Bezoar
• Íleo biliar

Pseudo-obstrução intestinal crônica (CIPO)

A CIPO representa uma família rara de doenças caracterizadas por sintomas obstrutivos na ausência de uma causa mecânica.

Estas condições representam o espectro mais grave de dismotilidade intestinal. Foi identificada uma ampla gama de causas que são estratificadas como miopáticas ou neuropáticas . Pode afetar pessoas de qualquer idade. A sua incidência na infância está tipicamente associada a causalidade genética e há um segundo pico nos idosos. Em pacientes mais jovens, a apresentação geralmente ocorre com retardo de crescimento e sintomas do intestino superior.

Em alguns casos é possível fazer um diagnóstico neonatal. O achado distintivo na ultrassonografia são os megacistos. Em contraste, os sintomas do intestino inferior predominam em pacientes adultos com exacerbações agudas desencadeadas por estressores físicos ou psicológicos intercorrentes. O diagnóstico de CIPO exige que os sintomas estejam presentes há pelo menos 6 meses, sendo necessários exames radiológicos para demonstrar dilatação e/ou níveis hidroaéreos no intestino, sem evidência de causa mecânica.

A origem da dilatação é mais dismotilidade do que obstrução estrutural. A etiologia da dismotilidade pode ser primária, secundária ou familiar . Quando primária, a patogênese geralmente está relacionada a um ou mais dos seguintes:

• Diminuição da atividade nervosa parassimpática (que desempenha um papel excitatório no cólon na saúde).
• Função alterada das células intersticiais de Cajal ou da junção neuromuscular
• Alteração da função do músculo liso entérico.

Uma vez confirmada a dilatação intestinal, a CIPO é um diagnóstico de exclusão, sendo necessária a exclusão de outras causas de dismotilidade do trato GI. Os exames de sangue iniciais devem incluir amilase/lipase, lactato, marcadores inflamatórios, sorologia celíaca e função tireoidiana. Na presença de vômito pode haver hipocalemia que agravará a dismotilidade.

Embora a TC tenha sido a investigação padrão para pacientes que apresentam dor abdominal, uma valiosa ferramenta diagnóstica é a ressonância magnética dinâmica do intestino delgado. Além de ajudar a excluir causas mecânicas de obstrução, como doença inflamatória intestinal, tem sido cada vez mais utilizado para avaliar a motilidade.

A confirmação diagnóstica da existência de neuropatia entérica ou miopatia pode ser obtida através de biópsias de espessura total de segmentos intestinais dilatados e não dilatados. Essas são obtidas quando pacientes com suspeita de CIPO são submetidos a cirurgia abdominal devido a episódios obstrutivos inexplicáveis. As biópsias precisam ser examinadas por um patologista e acesso a um corante especial seguido, se possível, por exame de microscopia eletrônica.

Como não existe terapia curativa definitiva, os pacientes com CIPO necessitam de atendimento em serviço especializado que engloba nutrição, psicologia, cirurgia e histopatologia. Os medicamentos procinéticos , especialmente os inibidores da colinesterase, são tratamentos baseados em evidências. A administração intravenosa de neostigmina pode ser terapeuticamente útil em situações agudas e a piridostigmina oral pode ser útil em situações crônicas. A descompressão endoscópica pode ser útil em situações agudas. Após a descompressão, a motilidade pode ser estimulada.

Uma prioridade é evitar a cirurgia durante os ataques agudos, pois muitas vezes agravam os sintomas do CIPO.

Os procinéticos alternativos , como a eritromicina (análogo da motilina), a metoclopramida (antagonista do receptor da dopamina) e a prucaloprida (agonista do receptor 5HT-4), demonstraram ter efeito limitado no tratamento de manutenção.

O supercrescimento bacteriano no intestino delgado é uma complicação comum da dismotilidade em pacientes com CIPO. A confirmação geralmente é baseada no teste respiratório do hidrogênio-metano e o tratamento é com antibióticos de amplo espectro (doxiciclina, metronidazol, ciprofloxacina, rifaximina) por 10 a 14 dias. Se for necessário suporte nutricional, a abordagem enteral é preferível.

Pseudo-obstrução colônica aguda (ACPO)

A pseudo-obstrução colônica aguda ( ACPO), que é sinônimo de síndrome de Ogilvie, refere-se à dilatação intestinal na ausência de obstrução mecânica. Embora a dilatação seja observada principalmente no cólon direito, ela pode ser mais difusa. É mais comum em pacientes idosos hospitalizados, especialmente homens com múltiplas comorbidades ou em pós-operatório. Acredita-se que a etiologia da atonia colônica envolva diminuição do tônus ​​parassimpático, diminuição da perfusão intestinal e fatores metabólicos (distúrbios eletrolíticos, lesão renal aguda) e causas iatrogênicas (opioides, anticolinérgicos etc.).

O principal sintoma é a distensão, mas geralmente é bem tolerado. Quando ocorre dor, deve-se levantar a possibilidade de isquemia ou perfuração iminente , especialmente se associada a febre, guarda, leucocitose e acidose.

A dilatação colônica aguda grave pode ser acompanhada por atonia colônica, que precipita um vólvulo (do cólon sigmoide, transverso ou ceco). Nessas situações, a descompressão do cólon (usando um tubo de flatos ou durante a endoscopia) é essencial.

Outro diagnóstico diferencial é o megacólon tóxico que pode ocorrer em pacientes com doença inflamatória intestinal ou colite infecciosa ou isquêmica. Esses pacientes geralmente têm histórico de diarreia e geralmente estão mais gravemente doentes.

A TC abdominal geralmente mostra dilatação do cólon proximalmente à flexura esplênica, na ausência de obstrução mecânica ou ponto de transição. A região mais fina do cólon é o ceco, e o diâmetro cecal (especificamente seu diâmetro é de 0,12 cm) é um importante indicador da gravidade da doença. Às vezes, o enema de gastrografina realizado para um estudo pode ser terapêutico devido à evacuação resultante. Mas tal estudo não deve ser considerado se houver suspeita de perfuração ou peritonite.

O tratamento da pseudo-obstrução colônica aguda (ACPO) em situações agudas envolve evitar que o paciente ingira qualquer coisa por via oral e realizar descompressão nasogástrica.

Parte do manejo conservador da doença aguda leve a moderada é manter a hidratação e o equilíbrio eletrolítico. Se a dilatação não estabilizar, uma endoscopia poderá ser realizada. Assim como no CIPO, a descompressão e o uso de procinéticos podem ser necessários. A cirurgia está indicada (cecostomia ou colostomia) quando há perfuração ou isquemia.