A incidência de infecções sexualmente transmissíveis (IST) na população em geral aumentou na última década. ⁽¹⁾ As taxas de gonorreia e sífilis duplicaram e a clamídia atingiu recentemente o pico pela primeira vez desde 2013.

A proctite infecciosa é um exemplo de condição comumente mal diagnosticada no ambiente clínico. ⁽²⁾

A incidência de proctite infecciosa clínica também aumentou com o aumento das ISTs. Essas taxas são particularmente elevadas entre adolescentes e adultos jovens, com aproximadamente metade de todos os casos ocorrendo entre as idades de 15 e 24 anos. ⁽³⁾

Os dados sugeriram que adolescentes cisgêneros e mulheres trans que fazem sexo com homens representam a taxa mais alta de qualquer faixa etária, com taxas de clamídia, gonorreia e sífilis em ambientes clínicos de IST de até 26%, 24% e 37%, respectivamente. ⁽¹⁾ Os adolescentes que vivem com HIV e os jovens negros registam taxas desproporcionais de infecção devido às disparidades socioeconômicas, às condições ambientais e aos padrões residenciais. ^(1)(4)(5)(6) A prevalência entre adolescentes e adultos jovens com HIV é estimada em 90 casos por 100.000 pessoas. ⁽¹⁾

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomendaram exames de rotina para todos os adolescentes sexualmente ativos, pelo menos uma vez por ano. ⁽⁷⁾ Recomendou-se que todos os homens que fazem sexo com homens (HSH) sejam examinados anualmente para sífilis, gonorreia e clamídia nos locais de contato, independentemente do uso de preservativo: gonorreia uretral e clamídia para aqueles que tiveram relações sexuais insertivas, gonorreia retal e clamídia para quem teve relação sexual anal receptiva e gonorreia faríngea para quem teve relação sexual oral receptiva. Devem ser realizados rastreios mais frequentes (por exemplo, a cada 3 a 6 meses) se houver um risco aumentado (por exemplo, HSH com indicações para profilaxia pré-exposição, diagnóstico de VIH, múltiplos parceiros sexuais).

O rastreio da clamídia e da gonorreia deve ser adaptado aos jovens transgénero e com diversidade de género, com base na sua anatomia (por exemplo, rastreio anual da clamídia e da gonorreia para HSH sexualmente ativos, mulheres transgénero e pessoas com ânus de género diverso), e o rastreio da sífilis deve ser realizado pelo menos uma vez por ano, dependendo do comportamento sexual e da exposição.

O teste de HIV deve ser realizado pelo menos anualmente para HSH sexualmente ativos se o status de HIV for desconhecido, negativo ou se o paciente ou parceiro relatar ter tido mais de um parceiro sexual desde o último teste de HIV. O rastreio do VIH deve ser oferecido a todos os pacientes transexuais e de géneros diversos. Se o prestador de cuidados de saúde não tiver a certeza da exatidão da história sexual, a frequência do rastreio é adaptada ao nível de risco (por exemplo, novo parceiro, IST, uso de drogas injetáveis). ⁽⁷⁾

Quando rastreados rotineiramente de acordo com as diretrizes do CDC, aproximadamente 70% de todas as infecções por gonorreia ou clamídia apresentam um resultado negativo simultâneo em um exame de urina porque a maioria das infecções extragenitais (infecções que ocorrem em qualquer local do corpo que não seja a uretra, a vagina ou o colo do útero) são assintomáticas. ⁽⁸⁾⁽⁹⁾ Os médicos que atendem adolescentes, principalmente homens que fazem sexo com homens (HSH) e mulheres trans que fazem sexo com homens, devem ter um alto índice de suspeita de infecção no tratamento da proctite aguda, pois o diagnóstico muda drasticamente o tratamento.

O reto é a terminação retroperitoneal do cólon sigmoide, começando na junção retossigmoide. O reto serve como reservatório de fezes antes da defecação. A transição do reto para o ânus vai do local do esfíncter anal interno, depois para a linha dentada, que é uma transição do epitélio colunar para o escamoso, e depois para o esfíncter externo, que é uma estrutura muscular esquelética voluntária.

Proctite é o termo usado para descrever a inflamação da mucosa retal e da lâmina própria subjacente (por exemplo, 10 a 12 cm distal). ⁽¹⁰⁾

Os sinais e sintomas das IST podem ser inespecíficos e/ou as IST podem ser assintomáticas. A inflamação das IST pode ocorrer levando à perda de mucosa e/ou formação de abscesso, causando dor e secreção sanguinolenta ou purulenta. Ulceração ou purulência nem sempre são aparentes no exame externo, mas a dor e o desconforto muitas vezes impedem a proctoscopia. ⁽⁵⁾

A infecção é transmitida principalmente através do contato direto com a mucosa, embora outras formas de contato possam transmitir infecções, como inserções digitais, relação oral-anal, inserção de brinquedos sexuais ou ducha retal, o que pode aumentar a suscetibilidade à infecção através do descolamento do reto. epitélio. ⁽¹¹⁾ Além disso, a infecção bacteriana ativa pode aumentar a depuração do HIV e simultaneamente danificar a barreira mucosa, desencadeando o inflamassoma, o que pode levar ao aumento da presença de alvos virais e subsequente infecção pelo HIV. ^(12)(13)

Há uma tendência de investigar apenas doenças inflamatórias intestinais, como a colite ulcerosa, como causa de proctite em adolescentes e adultos jovens. Porém, constatou-se que em até 55% dos casos clínicos a proctite tem etiologia infecciosa e as IST podem se apresentar de diversas formas que podem mimetizar etiologias não infecciosas.

O tratamento da proctite infecciosa em comparação com a proctite não infecciosa é bastante diferente e o diagnóstico incorreto pode levar a fístulas, abscessos, estenoses, dor crônica e sequelas neurológicas dependendo do patógeno. ^(2)(14)(15)

Os sinais e sintomas retais de proctite aguda incluem secreção anal mucopurulenta, sangramento retal, dor, tenesmo, prurido e diarreia ou constipação.

Os sinais e sintomas incluem dor abdominal, febre e perda de peso. ⁽¹⁶⁾ Os exames laboratoriais podem revelar leucocitose; No entanto, o diagnóstico de proctite infecciosa é feito através de testes para os organismos causadores mais prováveis, incluindo Neisseria gonorrhoeae (teste de amplificação de ácido nucleico [NAAT] ou cultura), Clamídia trachomatis (NAAT), Treponema pallidum e herpes simplex (de preferência por NAAT de lesões retais).

A proctocolite inclui sintomas de proctite, como diarreia. e/ou cólicas abdominais e ocorre quando a inflamação da mucosa do cólon se estende 12 cm ou mais acima do ânus.

Um histórico sexual completo é necessária e deve sempre incluir o número e o sexo de todos os parceiros sexuais, práticas sexuais e história recente de DSTs. Ao obter um histórico sexual, os prestadores devem fazer perguntas abertas para facilitar um ambiente inclusivo, sem descartar qualquer aspecto particular do comportamento sexual.

Adolescentes que relatam praticar sexo anal podem sofrer atrasos nos testes e no diagnóstico, como observado no paciente descrito neste caso. Os atrasos podem ocorrer devido a múltiplos fatores, incluindo a não divulgação da orientação sexual, a falta de instalações de saúde de apoio e experiências de marginalização nos cuidados de saúde. ^(19)(20)

Dados da Campanha de Direitos Humanos Crescendo LGBT (lésbicas, gays, bissexuais ou transgêneros) nos Estados Unidos Um estudo com mais de 10.000 adolescentes de 13 a 17 anos que se identificaram como LGBT descobriu que 67% das lésbicas, gays e bissexuais e 61% dos jovens transgénero descreveram não revelar a sua orientação sexual ou identidade de género ao seu prestador de cuidados de saúde por medo de reações negativas e, num estudo, os prestadores passaram 36 segundos a perguntar sobre a sexualidade, incluindo o comportamento sexual. ^(21)(22)

O teste para infecções sexualmente transmissíveis (IST) é necessário para qualquer adolescente sexualmente ativo que apresente proctite. ⁽⁷⁾

Os testes devem incluir todos os locais relatados de relações sexuais. Muitos pacientes necessitarão de testes em vários locais (faríngeo, anal, urina, vaginal, se aplicável) com um NAAT, e a maioria dos testes deve fornecer resultados dentro de 48 a 72 horas. ⁽²³⁾ Juntamente com o teste de proctite, o médico também deve incluir o rastreio de sífilis e VIH, dada a elevada prevalência de VIH e de IST concomitantes e de acordo com as diretrizes de tratamento de IST do CDC. ⁽⁷⁾

Úlceras orais ou genitais indolores devem levantar suspeita de sífilis.

O diagnóstico de sífilis é apoiado por um teste não treponêmico (reagina plasmática rápida ou VDRL) e um teste treponêmico (imunoensaio enzimático, aglutinação passiva de partículas T pallidum, ensaio treponêmico rápido, teste de absorção de anticorpos treponêmicos fluorescentes, imunoensaio de quimioluminescência ou imunoblot). ^(7)(16)

Se os resultados do NAAT de C trachomatis forem positivos em um esfregaço retal e ocorrerem sinais e sintomas graves (dor, secreção sanguinolenta, úlceras perianais ou mucosas), o diagnóstico presuntivo de linfogranuloma venéreo deve ser considerado. História de infecção pelo vírus herpes simplex (HSV) no paciente ou em qualquer parceiro ou história de úlceras mucosas pode exigir teste de reação em cadeia da polimerase do HSV. Se forem encontradas úlceras no exame, o tratamento empírico do HSV deve ser garantido. ⁽⁷⁾

Adolescentes em risco de contrair o VIH também correm risco de contrair hepatite.

História adicional (por exemplo, uso de drogas intravenosas) também deve resultar na triagem de hepatite viral com sorologias IgG para hepatite C e hepatite B. Se a síndrome do paciente incluir características de colite (acima da junção retossigmoide), como dor abdominal ou diarreia, fezes cultura ou painel de reação em cadeia da polimerase para patógenos gastrointestinais deve ser realizado.

Os estudos de imagem podem incluir tomografia computadorizada e/ou proctoscopia para avaliar o grau de lesão e inflamação da mucosa. O CDC recomenda a proctoscopia para todos os pacientes com proctite; No entanto, a viabilidade deste teste pode ser limitada pelo conforto do paciente e pelas despesas financeiras e pode potencialmente atrasar a intervenção terapêutica adequada. ⁽²³⁾

Desde maio de 2022, os Estados Unidos e vários outros países sofreram um surto de Mpox (antiga varíola dos macacos). Mpox é um vírus transmitido aos humanos por animais com sinais e sintomas semelhantes aos observados em pacientes com varíola. Mpox é uma causa infecciosa de proctite. Os indivíduos apresentam uma erupção cutânea característica: “uma lesão profunda e bem circunscrita, muitas vezes com umbilicação central, e progressão através de estágios sequenciais: máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas”. ⁽²⁴⁾ Lesões mucosas de varíola foram relatadas em 40% dos pacientes, sendo a área anogenital um dos locais mais comuns. A apresentação é semelhante à da proctite e os pacientes comumente apresentam lesões perianais e dor intensa.

O CDC recomenda que o teste Mpox seja fornecido a qualquer paciente com uma síndrome que consiste em sífilis secundária, herpes ou varicela zoster, bem como a pessoas com as seguintes exposições dentro de 21 dias do início dos sintomas: contato com qualquer pessoa com erupção cutânea semelhante ou qualquer pessoa que tenha foram diagnosticados com Mpox, aqueles que tiveram contato próximo ou íntimo com alguém em uma rede social com atividade de Mpox, aqueles que viajaram para um país endêmico ou local com casos confirmados de infecção por Mpox, ou aqueles que tiveram contato com um animal selvagem ou exótico animal de estimação que seja uma espécie endémica africana, incluindo produtos derivados desses animais. ⁽²⁴⁾ Os autores aconselham os médicos que cuidam desses indivíduos a consultar as diretrizes mais recentes do CDC para o tratamento desta doença.

O regime de tratamento preferido é orientado pela investigação diagnóstica ou pela presença de sintomas ou achados de exame. ^{(25) (26)} O tratamento dos abscessos subjacentes deve ser realizado em consulta com um especialista em cirurgia colorretal. Se os estudos infecciosos forem negativos, deverá ser feito encaminhamento a um gastroenterologista para avaliação de causas não infecciosas. As causas não infecciosas podem incluir inflamação, trauma ou sangramento secundário a hemorroidas, fissura anal, brinquedos sexuais ou ducha retal, radiação ou proctite isquêmica, proctalgia fugaz e doença inflamatória intestinal. Para adolescentes com sintomas persistentes após o tratamento padrão e sem etiologia não infecciosa, o teste para Mycoplasma genitalium com NAAT e o tratamento, se positivo, devem ser considerados. ⁽⁷⁾

Os pacientes devem ser instruídos a lavar as mãos, brinquedos, roupas e toalhas que entrem em contato com locais de infecção até a conclusão do tratamento. Devem evitar relações sexuais até completar o tratamento. Embora nem todas as causas de proctite infecciosa sejam notificáveis ​​dependendo da jurisdição local, os pacientes devem ser encorajados a divulgar esta informação a quaisquer parceiros sexuais recentes para que também possam ser testados. ⁽²⁷⁾ Adolescentes com proctite devem abster-se de relações sexuais até que eles e seus parceiros tenham sido tratados (por exemplo, conclusão de um regime de 7 dias e sinais e sintomas resolvidos).

Todos os adolescentes devem receber a vacina contra hepatite B e papilomavírus humano.

O médico também deve discutir o rastreio extragenital (oral, anal ou ambos), a lavagem de brinquedos sexuais, o uso de preservativos e a prevenção primária de IST concomitantes, incluindo o VIH. É imperativo realizar exames extragenitais de rotina com base na estratificação de risco para detectar infecções assintomáticas e prevenir futuras transmissões a outras pessoas. ⁽²⁸⁾

A profilaxia pré-exposição é recomendada nos seguintes casos: adolescentes sexualmente ativos que tenham relação anal com pessoa soropositiva ou com status desconhecido, história de IST bacteriana nos últimos 6 meses ou história de uso inconsistente ou não uso de preservativo com seus parceiros sexuais. A profilaxia pós-exposição é para adolescentes com resultado negativo no teste de HIV que nas últimas 72 horas possam ter sido expostos ao HIV durante relações sexuais ou através de compartilhamento de seringas, agressão sexual ou riscos ocupacionais.

O tratamento antimicrobiano direcionado e apropriado deve levar à resolução da proctite infecciosa após a conclusão do tratamento, como foi o caso do paciente aqui apresentado. Isso irá variar dependendo do tipo de infecção (por exemplo, linfogranuloma venéreo versus HSV), bem como do sistema imunológico subjacente do hospedeiro. Infecções concomitantes podem exigir cuidados mais prolongados, como HIV, sífilis terciária e sífilis latente tardia.

Os testes de acompanhamento para reinfecção devem ser realizados 3 meses após o início da terapia e a triagem de rotina deve continuar a partir de então. ⁽²⁷⁾ Os médicos podem optar por acompanhar o paciente pessoalmente com base na necessidade de repetição de testes e comorbidades psicossociais individuais.

Reconhecer as barreiras sociais e estruturais que impedem o recebimento de cuidados de saúde adequados é o primeiro passo para mudar a forma como cuidamos dos jovens vulneráveis. Os médicos devem esforçar-se por práticas acolhedoras e isentas de julgamento para promover a abertura e a empatia e facilitar o diagnóstico atempado de doenças tratáveis. Os municípios podem considerar como certas populações correm riscos específicos nas suas comunidades e determinar formas de expandir o acesso a cuidados oportunos. ^{(29) (30)}