Um pneumotórax é um agrupamento de ar fora do pulmão, mas dentro da cavidade pleural. Ocorre quando o ar se acumula entre as pleuras parietal e visceral no tórax. Esse acúmulo pode pressionar o pulmão e causar seu colapso.  O ar pode entrar no espaço pleural por dois mecanismos, seja por trauma que causa comunicação pela parede torácica ou pelo pulmão devido à ruptura da pleura visceral.

Existem dois tipos de pneumotórax: traumático e atraumático. O segundo pode ser dividido em primários e secundários. Um pneumotórax espontâneo primário (PSP) ocorre automaticamente sem um evento desencadeante conhecido, enquanto o secundário (PSE) ocorre após doença pulmonar subjacente. Um pneumotórax traumático pode resultar de trauma contuso ou penetrante. Pode ainda ser classificado como simples, tensional ou aberto. O simples não desloca as estruturas mediastinais, como faz um pneumotórax hipertensivo. O aberto é uma ferida na parede torácica por onde o ar entra e sai.

> Fatores de risco para pneumotórax espontâneo primário

• Fumaça
• Hábito corporal alto e magro em uma pessoa saudável
• Gravidez
• Síndrome de Marfan
• Pneumotórax familiar

> Doenças associadas ao pneumotórax espontâneo secundário

• DPOC
• Asma
• HIV com pneumonia por Pneumocystis
• Pneumonia necrosante
• Tuberculose
• Sarcoidose
• Fibrose cística
• Carcinoma broncogênico
• Fibrose pulmonar idiopática
• Túmulo SDRA
• Histiocitose de células de Langerhans
• Linfangioleiomiomatose
• Doença vascular do colágeno
• Uso de drogas inaladas, como cocaína ou maconha.
• Endometriose torácica

> Causas do pneumotórax iatrogênico

• Biópsia pleural
• Biópsia pulmonar transbrônquica
• Biopsia de nódulo pulmonar transtorácico
• Inserção de cateter venoso central
• Traqueotomia
• Bloqueio do nervo intercostal
• Ventilação com pressão positiva

> Causas de pneumotórax traumático

• Trauma penetrante o contundente
• Fratura de costela
• Mergulhar ou voar

> Causas do pneumotórax hipertensivo

• Trauma penetrante ou contundente
• Barotrauma por ventilação com pressão positiva
• Traqueostomia percutânea
• Conversão de pneumotórax espontâneo em hipertensivo.
• Pneumotórax aberto quando o curativo oclusivo atua como uma válvula unidirecional

> Causas do pneumomediastino

• Asma
• Parto
• Êmese
• Tosse severa
• Alteração traumática da mucosa orofaríngea ou esofágica.

O pneumotórax espontâneo primário (PSP) ocorre principalmente entre os 20 e os 30 anos. A sua incidência nos Estados Unidos é de 7 por 100.000 homens e 1 por 100.000 mulheres por ano. A maioria das recorrências ocorre no primeiro ano e a incidência varia amplamente entre 25% e 50%. A taxa de recorrência é mais alta durante os primeiros 30 dias.

O pneumotórax espontâneo secundário (PES) é mais observado em pacientes idosos entre 60 e 65 anos de idade. A sua incidência é de 6,3 e 2 casos para homens e mulheres por 100.000 pacientes, respectivamente. A proporção homem-mulher é de 3:1. A DPOC tem uma incidência de 26 pneumotórax por 100.000 pacientes. O risco de pneumotórax espontâneo em fumantes inveterados é 102 vezes maior do que em não fumantes.

A principal causa de pneumotórax iatrogênico é a aspiração transtorácica por agulha (geralmente para biópsias), e a segunda é o cateterismo venoso central. Estes ocorrem com mais frequência que o pneumotórax espontâneo e seu número aumenta à medida que as modalidades de terapia intensiva avançam. A incidência de pneumotórax iatrogênico é de 5 por 10.000 internações hospitalares.

A incidência de pneumotórax hipertensivo é difícil de determinar, pois um terço dos casos em centros de trauma apresentam toracostomias descompressivas com agulha antes de chegar ao hospital e nem todos apresentavam pneumotórax hipertensivo.

O pneumomediastino tem incidência de 1 caso a cada 10.000 internações hospitalares.

O gradiente de pressão dentro do tórax muda com o pneumotórax. Geralmente, a pressão do espaço pleural é negativa em comparação com a pressão atmosférica. Quando a parede torácica se expande para fora, o pulmão também se expande devido à tensão superficial entre as pleuras parietal e visceral. Os pulmões tendem a entrar em colapso devido ao recuo elástico. Quando há comunicação entre os alvéolos e o espaço pleural, o ar preenche esse espaço, alterando o gradiente, equilibrando a unidade de colapso pulmonar ou selando a ruptura. O pneumotórax aumenta, o pulmão fica menor devido a isso a capacidade vital e a pressão parcial de oxigênio diminuem.

A apresentação clínica de um pneumotórax pode variar de assintomática a dor torácica e dificuldade para respirar. Um pneumotórax hipertensivo pode causar hipotensão grave (choque obstrutivo) e até morte. O aumento da pressão venosa central pode causar distensão das veias do pescoço e hipotensão. Os pacientes podem apresentar taquipneia, dispneia, taquicardia e hipóxia.​

O pneumotórax espontâneo na maioria dos pacientes ocorre devido à ruptura de bolhas. O primário é definido como ocorrendo em pacientes sem doença pulmonar subjacente, mas esses apresentavam bolhas na toracotomia. Ocorre em jovens altos e magros devido ao aumento das forças de cisalhamento ou ao aumento da pressão negativa no ápice do pulmão. A inflamação pulmonar e o estresse oxidativo são essenciais para a patogênese. Os fumantes atuais apresentam aumento de células inflamatórias nas pequenas vias aéreas e apresentam risco aumentado de pneumotórax.

O pneumotórax espontâneo secundário ocorre na presença de doença pulmonar subjacente, principalmente doença pulmonar obstrutiva crônica; outros podem incluir tuberculose, sarcoidose, fibrose cística, doenças malignas, fibrose pulmonar idiopática e pneumonia por Pneumocystis jiroveci.

O pneumotórax iatrogênico ocorre devido a uma complicação de um procedimento médico ou cirúrgico. A toracocentese é a causa mais comum.

O pneumotórax traumático pode ser causado por trauma contuso ou penetrante. Frequentemente, cria uma válvula unidirecional no espaço pleural (permitindo a entrada de ar, mas não a saída) e, portanto, compromete a hemodinâmica. O pneumotórax hipertensivo ocorre com mais frequência em ambientes de UTI em pacientes ventilados com pressão positiva.

Radiografia de tórax, ultrassonografia ou tomografia computadorizada podem ser usadas para o diagnóstico, embora o primeiro método de imagem seja o mais comum. Achados radiológicos de 2,5 cm de espaço aéreo equivalem a um pneumotórax de 30%.

Pneumotórax oculto pode ser diagnosticado por TC, mas geralmente é clinicamente insignificante.

A ultrassonografia abdominal focada estendida para trauma (E-FAST) tem sido uma ferramenta diagnóstica mais recente para pneumotórax. A ausência geralmente faz o diagnóstico ultrassonográfico de deslizamento pulmonar, ausência de artefato de cauda de cometa e presença de ponto pulmonar. Infelizmente, este método de diagnóstico é altamente dependente do operador e a sua sensibilidade e especificidade podem variar. Em mãos experientes, o ultrassom tem até 94% de sensibilidade e 100% de especificidade (melhor que a radiografia de tórax).

Se um paciente estiver hemodinamicamente instável e houver suspeita de pneumotórax hipertensivo, o procedimento não será suspenso enquanto se aguarda a realização de exames de imagem. A descompressão por agulha pode ser realizada se o paciente estiver hemodinamicamente instável, com história convincente e exame físico indicando pneumotórax hipertensivo.

O manejo depende do cenário clínico.

Para pacientes com sintomas associados e que apresentam sinais de instabilidade, a descompressão com agulha é o tratamento indicado do pneumotórax. Isso geralmente é realizado com um angiocateter de calibre 14 a 16 e 4,5 cm de comprimento, logo acima da costela, no segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicular. Após a descompressão com agulha ou em um pneumotórax estável, o tratamento consiste na inserção de um tubo de toracostomia. Geralmente é colocado acima da costela, no quinto espaço intercostal, anterior à linha axilar média. O tamanho do tubo de toracostomia geralmente varia dependendo da altura e do peso do paciente e se há hemotórax associado.

Feridas torácicas abertas de "sucção" são inicialmente tratadas com curativo oclusivo de três lados. O tratamento adicional pode exigir toracostomia tubular e reparo do defeito da parede torácica.

Em um pneumotórax espontâneo primário pequeno e assintomático (profundidade menor que 2 cm), o paciente geralmente recebe alta com acompanhamento ambulatorial após 2 a 4 semanas. Se o paciente apresentar sintomas ou a profundidade/tamanho for maior que 2 cm, é realizada aspiração com agulha; após a aspiração, se o paciente melhorar e a profundidade residual for menor que 2 cm, ele recebe alta; caso contrário, uma toracostomia tubular é realizada.

No pneumotórax espontâneo secundário, se o tamanho/profundidade do pneumotórax for inferior a 1 cm e não houver dispneia, o paciente é internado, recebe oxigênio de alto fluxo e é observado por 24 horas. Se o tamanho/profundidade estiver entre 1 e 2 cm, é realizada aspiração com agulha e então observado o tamanho residual do pneumotórax; Se a profundidade após a aspiração com agulha for menor que 1 cm, o manejo é feito com inalação de oxigênio e observação, e caso seja maior que 2 cm, é realizada toracostomia com sonda. Em caso de profundidade superior a 2 cm ou dificuldade para respirar, é realizada toracostomia com tubo.

O ar pode ser reabsorvido do espaço pleural a uma taxa de 1,5%/dia. O uso de oxigênio suplementar pode aumentar essa taxa de reabsorção. Ao aumentar a fração inspirada da concentração de oxigênio, o nitrogênio é deslocado do ar atmosférico, alterando o gradiente de pressão entre o ar do espaço pleural e os capilares. O pneumotórax na radiografia de tórax de aproximadamente 25% ou mais geralmente necessita de tratamento com aspiração por agulha se for sintomático e, se falhar, é realizada toracostomia com tubo.

• Vazamento de ar contínuo por mais de sete dias.
• Pneumotórax bilateral
• O primeiro episódio em pacientes de profissões de alto risco, ou seja, mergulhadores, pilotos.
• Pneumotórax ipsilateral recorrente
• Pneumotórax contralateral
• Pacientes que têm AIDS

Pacientes submetidos à cirurgia torácica videoassistida (VATS) recebem pleurodese para ocluir o espaço pleural. A pleurodese mecânica com bolha/bulectomia diminui a taxa de recorrência de pneumotórax para <5%. As opções para pleurodese mecânica incluem a remoção da pleura parietal em vez de usar uma "almofada" abrasiva ou gaze seca.

A pleurodese química é uma opção para pacientes que não toleram a pleurodese mecânica. As opções para pleurodese química incluem talco, tetraciclina, doxiciclina ou minociclina, todos irritantes para o revestimento pleural.

• Insuficiência respiratória ou parada
• Parada cardíaca
• Piopneumotórax
• Edema pulmonar
• Neumopericárdio
• Neumoperitônio
• Pneumohemotórax
• Fístula broncopulmonar
• Danos ao feixe neurovascular durante toracostomia tubular
• Dor e infecção de pele no local da toracostomia com tubo

Pacientes com pneumotórax devem ser orientados a não viajar de avião ou para áreas remotas até que o pneumotórax esteja completamente resolvido. Pacientes em ocupações de alto risco, como mergulhadores e pilotos, deve ser alertados para não mergulhar ou voar até que o tratamento cirúrgico definitivo do pneumotórax seja realizado.

Todos os pacientes são aconselhados a parar de fumar. Devem ser avaliados quanto à sua vontade de deixar de fumar; Eles devem ser educados e receber farmacoterapia, se assim o desejarem.

O médico do pronto-socorro costuma ser responsável pelo tratamento do pneumotórax. Em alguns casos, a equipe da UTI e o cirurgião torácico podem controlar o distúrbio. A enfermeira cuida de pacientes que recebem dreno torácico. Todos os enfermeiros que cuidam de pacientes com dreno torácico devem saber como funciona um dreno torácico. Os pacientes devem ser examinados a cada turno e a permeabilidade do dreno torácico é muito importante. Pacientes com pneumotórax pequeno podem ser observados se estiverem assintomáticos. Se tiver alta, o paciente deverá ser atendido nas 24 horas seguintes para um check-up essencial.