Introdução

As intervenções para hiperplasia prostática benigna (HPB) avançaram nos últimos anos e incluem procedimentos a laser, cirurgia robótica e procedimentos minimamente invasivos em consultório. Historicamente, o principal tratamento endoscópico foi a ressecção transuretral da próstata, mas geralmente causa efeitos adversos na função sexual, principalmente na ejaculação retrógrada.

Muitos dos tratamentos mais recentes removem o tecido da próstata de forma mais eficaz e com menos efeitos adversos.

Por exemplo, a enucleação da próstata com laser de hólmio e a vaporização fotosseletiva são quase tão clinicamente eficazes quanto a ressecção transuretral, mas envolvem menos risco de hemorragia e tempos mais curtos de hospitalização, recuperação e cateterismo. O tratamento térmico a vapor no consultório e a elevação da uretra prostática são procedimentos minimamente invasivos que podem ser realizados sem anestesia geral ou hospitalização.

Ressecção transuretral da próstata: o padrão ouro

A ressecção transuretral é realizada através da introdução de uma alça de fio eletrificado com auxílio de um endoscópio até que a porção interna posterior da próstata seja alcançada e ressecada, expandindo o canal uretral prostático, o que reduz a obstrução. Começou a ser utilizado na década de 1940 e sua eficácia fez com que continuasse sendo o padrão ouro em comparação com outros procedimentos para o tratamento da HBP.

> Eficiência: Entre os tratamentos disponíveis, a ressecção transuretral é o método com dados mais fortes e rigorosos a longo prazo. Pelo menos três quartos dos pacientes relatam sintomas urinários “melhores” ou “muito melhores” pós-procedimento.

O pico de fluxo urinário, a frequência urinária, o volume residual pós-miccional da bexiga e outras medidas da função urodinâmica também melhoram objetiva e significativamente após a cirurgia. Foi comprovado que essas persistem por até 12 anos. Como a ressecção transuretral remove o tecido da próstata, o nível de antígeno específico da próstata (PSA) diminui, e o grau em que ele cai depende tanto da extensão (meticulosidade) da ressecção quanto da composição histológica (glandular ou estromal) do tecido removido.

> Contra-indicações: A ressecção transuretral da próstata não é adequada para pacientes que não conseguem interromper o tratamento anticoagulante para serem submetidos à cirurgia.

> Complicações: Podem ser citadas: hemorragia com necessidade de transfusão sanguínea, incontinência urinária de esforço ou de perda permanente ao longo da vida associada ao aumento da pressão abdominal, retenção urinária pós-operatória, necessidade de retratamento, disúria temporária e urgência urinária, estenose uretral e síndrome de ressecção transuretral.

Esta síndrome geralmente se apresenta com sintomas neurológicos de confusão, náuseas, vômitos, hipertensão, alterações na visão e bradicardia. No entanto, a incidência destas caiu drasticamente desde a introdução dos eletrodos bipolares.

Em relação à disfunção sexual, o principal risco é a ejaculação retrógrada e ocorre em aproximadamente dois terços a três quartos dos pacientes.

O risco é menor se apenas partes da próstata forem removidas e certas forem preservadas. Os efeitos na função erétil variam, com alguns estudos mostrando que ela pode melhorar a função sexual, enquanto outros demonstraram que pode prejudicar se a ressecção for muito extensa e perfurar a cápsula ou se estender para dentro ou além da área periférica do ​​a próstata (perto dos feixes neurovasculares que facilitam a ereção).

No geral, a ressecção transuretral da próstata resistiu ao teste. Como qualquer procedimento cirúrgico, pode ter excelentes resultados se realizado por um cirurgião experiente.

Tratamentos cirúrgicos minimamente invasivos

> Elevação uretral prostática

O procedimento de elevação uretral prostática (usando o sistema UroLift) é minimamente invasivo e único, pois alivia a obstrução separando e comprimindo mecanicamente o tecido da próstata, em vez de realizar ablação ou ressecção. Através de um cistoscópio, âncoras de aço inoxidável e nitinol foram colocadas na próstata e conectadas com suturas permanentes. Os implantes mantêm os lobos prostáticos laterais separados, semelhante à forma como as cortinas são amarradas ao lado de uma janela, criando um canal aberto na uretra prostática.

Após a elevação, os estudos não mostraram nenhuma nova disfunção ejaculatória ou erétil ou incontinência urinária. Em geral, os implantes não ficam incrustados nem formam cálculos na bexiga e, portanto, epitelizam em 12 meses. Não afetam o nível de PSA e são benignos, a menos que haja uma alergia conhecida. As principais vantagens do procedimento são que pode ser realizado em consultório com anestesia local, preserva a função sexual e alguns pacientes não necessitam de cateter após o procedimento.

Numa comparação direta com a ressecção transuretral, a taxa de sucesso foi menor com o procedimento de elevação, e a taxa de retratamento foi maior, 11% vs. 6% em 2 anos. No entanto, todos os pacientes submetidos ao lifting mantiveram a função ejaculatória em comparação com 34% no grupo de ressecção transuretral.

As complicações são geralmente temporárias e incluem disúria (25%-53%), hematúria (16%-75%), dor pélvica (3,7%-19,3%) e necessidade de cateterismo pós-procedimento (20%-100%). Por outro lado, implantes mal posicionados podem causar irritação na bexiga ou crescimento de pedras na mesma. Embora o crescimento de cálculos seja raro, quase sempre requer outro procedimento cirúrgico para ser controlado.

Embora o procedimento de elevação da uretra prostática seja uma excelente opção para preservar a função sexual, sua durabilidade a longo prazo é desconhecida e, em última análise, a falta de remoção do tecido provavelmente levará aqueles que o submeterem a necessitar de algum tipo de tratamento subsequente.

> Terapia termal com vapor de água

Esta terapia (com sistema Rezuˉm) utiliza vapor para remover o tecido da próstata. Usando um endoscópio especializado, o cirurgião insere uma pequena agulha para injetar vapor de água na zona de transição da próstata (lobos lateral e médio) em até 15 locais diferentes por até 9 segundos cada. Se difunde por todo o tecido da próstata, mas não atravessa a cápsula cirúrgica na área periférica. Induz morte celular localizada e necrose tecidual. Nas próximas 4 a 6 semanas, o tecido removido encolhe, aumentando o lúmen prostático.

Como este tratamento remove o tecido, assim que a inflamação do procedimento desaparece, o nível de PSA diminui. A injeção inicial de vapor geralmente causa edema prostático, sendo necessário um cateter de Foley ou cateterismo intermitente por alguns dias após a operação.

 A sua principal vantagem é que ele pode ser realizado no consultório sob anestesia local. Em geral, a função ejaculatória é preservada e pode ser utilizada em próstatas com lobo mediano.

Em um ensaio randomizado, a terapia térmica a vapor produziu melhorias significativas nos sintomas, pico de fluxo e qualidade de vida ao longo de 12 meses. Isto persistiu durante 2 anos em comparação com o tratamento simulado, com uma redução de 51% na Pontuação Internacional de Sintomas da Próstata e 50% no escore de qualidade de vida.

Esses resultados não diferiram em pacientes com lobo médio aumentado. Os escores de desconforto ejaculatório foram 31% melhores em um ano e nenhuma disfunção erétil foi observada. No entanto, em outro estudo, 4 (2,9%) de 136 homens relataram disfunção ejaculatória, que é menor do que a observada após a ressecção transuretral, mas maior do que na elevação da uretra prostática.

O tratamento prévio de radiação ou fibrose da próstata (devido a um procedimento prévio para HBP) ​​foram contraindicações relativas para este procedimento.

As complicações da terapia termal com vapor d'água incluem disúria, hematúria, frequência e urgência urinária, hematospermia e infecção do trato urinário. Esses sintomas são geralmente leves a moderados e desaparecem em 3 semanas.

Em geral, a terapia térmica com vapor d'água é um tratamento cirúrgico minimamente invasivo eficaz que elimina o tecido hiperplásico, embora demore para fazer efeito. Isso pode ser feito facilmente no escritório.

> Dispositivo de nitinol implantado temporariamente

O dispositivo iTind, um implate temporário de nitinol, é um tratamento cirúrgico minimamente invasivo. Quando o dispositivo, que se assemelha a um fio, é colocado, ele se abre como um stent no canal da próstata. Ele é deixado no local por apenas 5 a 7 dias e depois retirado no consultório. Enquanto inserida, a barra do dispositivo comprime a parede uretral, induzindo isquemia tecidual; provoca remodelação tecidual ou erosões ou incisões na próstata nas posições correspondentes à 12ª, 5ª e 7ª horas; Realiza com eficácia uma incisão transuretral da próstata e melhora o fluxo de urina.

O dispositivo pode ser colocado no consultório com o paciente sob anestesia local. Não requer sonda pós-operatória e preserva a função ejaculatória.

Vários estudos mostraram que este procedimento melhorou significativamente o pico do fluxo urinário, os sintomas e a qualidade de vida dentro de 1 a 2 anos.

Muitos urologistas acreditam que é provavelmente mais adequado para pacientes com próstatas mais densas e menores que impedem o fluxo adequado para um colo vesical elevado ou restrito na junção bexiga-próstata.

O dispositivo de nitinol implantado temporariamente é um complemento útil aos métodos cirúrgicos minimamente invasivos, oferecendo novas vantagens, como a ausência da necessidade de cateterismo pós-operatório e implantes permanentes. No entanto, faltam dados a longo prazo sobre a sua durabilidade e eficácia. Além disso, as indicações atuais para o procedimento estão limitadas a próstatas menores sem aumento do lobo médio.

Tratamentos cirúrgicos

> Vaporização fotosseletiva da próstata

A vaporização fotosseletiva da próstata, outro procedimento transuretral, utiliza o dispositivo laser GreenLight de 532nm para abrir o lúmen prostático. A luz é absorvida pela hemoglobina nas células da próstata, que são aquecidas e lisadas superficialmente, coagulando nas áreas mais profundas. Como resultado, o procedimento é adequado para pacientes que tomam anticoagulantes ou que apresentam risco aumentado de sangramento.

Esse geralmente é realizado em centro cirúrgico com anestesia geral ou raquianestesia e com cistoscópio de pequeno calibre, comumente em regime ambulatorial ou com internação até o dia seguinte. Em geral, no pós-operatório imediato, o cateter de Foley é deixado por 1 dia, mas pode ser mantido por mais tempo dependendo do quadro clínico. Como há menos tecido prostático posteriormente, espera-se que o nível de PSA diminua.

Em um estudo com 139 homens, a vaporização fotosseletiva da próstata melhorou o índice de sintomas do American College of Urology em 82%, a taxa de pico de fluxo em 190% e a pontuação de qualidade de vida em 74%. Estas melhorias foram duradouras, como demonstrado por outro relatório que relatou uma taxa baixa (6,8%) de retratamento aos 5 anos. As taxas de complicações e os resultados não variaram com o uso de anticoagulantes ou com o tamanho da próstata >80 cc.

Comparações diretas com a ressecção transuretral mostram que a vaporização fotosseletiva alcança resultados equivalentes em termos de menor internação hospitalar e tempo de cateterismo. Porém, como mencionado acima, assim como qualquer cirurgia ou procedimento, o que gere excelentes resultados é a maior experiência do profissional com o procedimento.

As complicações da vaporização fotosseletiva são semelhantes às da ressecção transuretral, mas são mais leves em alguns aspectos porque o cistoscópio tem diâmetro menor. Essas incluem estenose uretral (2,8%), contratura do colo da bexiga (4,4%), epididimite (5%-7%), infecção do trato urinário (1%-20%), hemorragia que requer transfusão de sangue (raro), perfuração capsular prostática (0,2 %-1%) e necessidade de retratamento (1,7%-7%).

Espera-se que disúria pós-operatória transitória, urgência e frequência urinária ocorram durante a recuperação, à medida que o tecido coagulado é desalojado e eliminado com a urina. Estudos mostraram que este procedimento não afeta a função erétil ou pode melhorá-la ligeiramente, embora com o procedimento completo seja esperada a perda da ejaculação. No entanto, tal como acontece com a ressecção transuretral, a função ejaculatória pode ser mantida removendo apenas parte do tecido hiperplásico, em vez de fazer uma ressecção completa.

> Enucleação endoscópica anatômica da próstata com laser de hólmio

A enucleação endoscópica anatômica da próstata é uma abordagem transuretral guiada por endoscópio. Geralmente, uma fonte de energia laser é utilizada para fazer uma incisão na próstata e permitir que o cirurgião utilize força mecânica e alcance rígido para “descascar” ou enuclear o tecido hiperplásico (zona de transição) ao longo da cápsula cirúrgica, separando-o da periferia.

Uma vez liberados os lobos da próstata, eles são empurrados para dentro da bexiga e fragmentados para que possam ser evacuados. A fonte de energia também é utilizada para manter a hemostasia durante todo o procedimento. Desses procedimentos, o mais antigo e mais bem estudado é a enucleação da próstata com laser de hólmio, em que o laser de hólmio End-fire é a fonte de energia.

A enucleação a laser é um grande avanço no tratamento cirúrgico da HPB, mas tem uma curva de aprendizado acentuada, o que atrasou sua adoção e limitou seu uso generalizado. No entanto, isso está mudando gradualmente à medida que mais urologistas percebem sua versatilidade. Essa pode ser usada para tratar próstatas muito grandes (>120 cc), maiores do que é possível com ressecção transuretral ou vaporização fotossensível. É feita na sala de cirurgia com o paciente sob anestesia geral ou raquidiana, como em regime ambulatorial ou de curta duração. O cateter de Foley geralmente é removido no dia seguinte à cirurgia. O tecido da próstata é removido, portanto o nível de PSA deve diminuir após o procedimento.

Um estudo randomizado comparando a enucleação com laser de hólmio com a ressecção transuretral descobriu que a primeira estava associada a menor tempo de cateterismo (27,6 vs. 43,4 horas), hospitalizações mais curtas (53,3 vs. 85,8 horas) e menor queda na hemoglobina (1,3 vs. 1,8 g/dl) apesar do tempo cirúrgico maior (94,6 vs. 73,8 min). Em uma meta-análise que, como resultado de ambos os procedimentos, o índice de sintomas da American Urological Association e o pico de fluxo continuaram a melhorar aos 7 anos, destacando novamente o efeito da experiência do cirurgião em diferentes procedimentos.

As complicações da enucleação com laser de hólmio são semelhantes às da ressecção transuretral e da vaporização fotosseletiva e incluem: perfuração capsular; hemorragia que requer transfusão de sangue; urgência urinária transitória e disúria; contratura do colo vesical e estenose uretral, todas em baixa proporção, com variantes em diferentes relatos. No entanto, as complicações relacionadas à fragmentação são específicas da enucleação com laser de hólmio e podem resultar em lesão do orifício ureteral, perfuração da bexiga e, raramente, danos graves à bexiga que requerem cistectomia e separação de urina.

Além disso, como o procedimento envolve dissecção mecânica, a tensão no complexo do esfíncter urinário pode causar incontinência urinária de esforço transitória (10,7% em uma série, melhorando em todas, exceto 0,7% ao longo do tempo). A ejaculação retrógrada, mas não a disfunção erétil, é esperada após a enucleação com laser de hólmio. A enucleação da próstata com laser de hólmio é um tratamento versátil para uma ampla variedade de tamanhos de próstata e oferece uma das remoções mais completas de tecido hiperplásico disponíveis, o que explica sua excelente durabilidade.

> Prostatectomia simples: abordagem robótica ou aberta

Historicamente, o tratamento de escolha para próstatas >80 cc era a prostatectomia robótica simples aberta ou laparoscópica. Esses procedimentos envolvem uma incisão cirúrgica e abertura da próstata a partir de sua superfície anterior ou através da bexiga (após a abertura também da bexiga). O cirurgião então remove o tecido hiperplásico (zona de transição) de dentro da zona periférica da próstata, semelhante ao que é feito na enucleação com laser de hólmio.

A prostatectomia simples é uma excelente opção para pacientes com próstatas muito aumentadas ou divertículos vesicais concomitantes, cálculos vesicais grandes ou uma contraindicação para a posição dorsal que requer litotomia.

Em comparação com a ressecção transuretral ou a vaporização fotosseletiva, a prostatectomia simples tem um efeito de retratamento aceitável e insignificante, uma vez que o tecido hiperplásico prostático é completamente removido. Os avanços na cirurgia robótica melhoraram a visualização do campo operatório, reduziram a perda de sangue, permitiram incisões menores, internações hospitalares mais curtas e melhor recuperação.

Dependendo da abordagem escolhida (extraperitoneal, transvesical ou transperitoneal), os pacientes passam de 1 a 3 dias no hospital e usarão cateter de Foley por 5 a 10 dias após a cirurgia.

As taxas gerais de morbidade e mortalidade melhoraram ao longo dos anos. As principais complicações são ejaculação retrógrada, hemorragia que requer transfusão de sangue (rara nas séries modernas), incontinência de esforço (rara), disfunção erétil, contratura do colo vesical e urgência urinária transitória com frequência e incontinência de urgência, observada após muitos procedimentos para HBP.

Seja realizada de forma aberta ou robótica, a prostatectomia simples é um tratamento definitivo e duradouro. Embora a enucleação com laser de hólmio possa oferecer resultados semelhantes a longo prazo sem incisão, a abordagem de prostatectomia radical usada na prostatectomia simples não impõe estresse mecânico ao complexo esfincteriano e, portanto, a incontinência de esforço transitória é muito menos comum do que a enucleação com laser de hólmio.

> Tratamento com jato de água controlado roboticamente

Este tratamento é baseado em um sistema de hidroablação.

Um jato de água de alta velocidade controlado roboticamente é usado para limpar o tecido da próstata (semelhante a uma lavadora de alta pressão) dentro de uma área predefinida sob orientação de ultrassom transretal em tempo real. O cirurgião delimita a área de tratamento, preservando o colo da bexiga, o esfíncter externo e a região ejaculatória da glândula, tornando-se um tratamento parcial e não completo.

Preserva a ejaculação (80%-90%), ereções e continência. É realizada com o paciente sob anestesia geral ou raquianestesia, pode ser feita como cirurgia de curta duração ou ambulatorial e pode ser realizada em próstatas de diversos tamanhos.

O sangramento ocorre após a remoção do tecido, exigindo que os cirurgiões usem um endoscópio de ressecção transuretral para coagular os vasos hemorrágicos e remover uma camada residual de tecido hipertrófico (semelhante a uma ressecção transuretral muito limitada da próstata) e quaisquer áreas teimosas que o jato de água não tenha sido removido. O uso de endoscópio de ressecção transuretral após tratamento com jato de água permitiu que esse procedimento se tornasse uma cirurgia ambulatorial.

Como o hidrojateamento controlado roboticamente é uma técnica nova, são necessários dados de longo prazo para avaliar sua durabilidade.

Conclusão A maioria, senão todos os tratamentos disponíveis para a hipertrofia benigna da próstata podem oferecer excelentes resultados, mas como acontece com qualquer outra cirurgia ou procedimento, um fator importante para a obtenção de resultados é a experiência do urologista com cada tratamento específico. Na abordagem contemporânea da hipertrofia prostática benigna, os urologistas devem equilibrar suas habilidades com várias técnicas, a anatomia prostática única do paciente, preferências e metas de qualidade de vida para alcançar resultados ideais.