El melanoma ocular, el tumor maligno primario intraocular más común en adultos, presenta un reto diagnóstico y terapéutico. Este artículo busca brindar una revisión completa para el equipo interprofesional, abarcando etiología, epidemiología, fisiopatología, evaluación, tratamiento y pronóstico.

Objetivos:

• Describir la etiología y epidemiología del melanoma ocular.
• Revisar la fisiopatología e histopatología del melanoma ocular.
• Describir la evaluación y el tratamiento del melanoma ocular.
• Describir el pronóstico y las complicaciones del melanoma ocular se pueden mejorar mediante la utilización de un equipo interprofesional.

Introducción

El melanoma es una sobreproliferación maligna de melanocitos. El melanoma ocular es el segundo tipo más común de melanoma después del cutáneo y es el tumor maligno intraocular primario más común en adultos.

El pronóstico del melanoma uveal no ha cambiado en las últimas décadas. El pronóstico sistémico depende del tamaño y otras características de la lesión. No se ve afectado por la elección del tratamiento local. [1] El melanoma ocular tiende a diseminarse por vía hematógena y, a menudo, afecta el hígado.[2]

Etiología

Los factores de riesgo comunes que se han relacionado con el melanoma ocular incluyen el color de piel claro, los nevos cutáneos atípicos, el color de ojos claro, los nevos del iris y las pecas. La exposición ocupacional al sol, el bronceado y las actividades al aire libre también se han asociado con el melanoma ocular. [3]

También ha habido una correlación genética entre el melanoma uveal y cutáneo en el locus CLPTM1L. [4] Se han asociado diferentes mutaciones genéticas con el melanoma uveal. Se han realizado estudios que muestran una asociación del melanoma ocular con mutaciones en los genes que codifican la subunidad alfa de la proteína G. [5]

Epidemiología

No se conocen causas directas del melanoma ocular, aunque la incidencia es mayor entre personas con piel más clara y ojos azules. El melanoma uveal afecta a entre 6 y 8 personas por millón cada año en el mundo occidental. Menos del 2% de los pacientes muestran evidencia de metástasis en el momento de la presentación; más del 40 % de los pacientes morirán a causa de una enfermedad generalizada. [1]

El melanoma ocular más común es el melanoma uveal.

Ha habido una incidencia un 30% mayor de melanoma ocular en mujeres que en hombres. Ha habido una asociación mayor en blancos no hispanos, con una incidencia de 6,02 casos por millón. La incidencia de melanoma ocular es menor en afroamericanos y asiáticos, con incidencias de 0,31 por millón y 0,39 por millón respectivamente. [5]

Fisiopatología

El daño oxidativo causado a los tejidos pigmentados, que está controlado por el grado y el tipo de pigmentación del iris, se considera uno de los principales mecanismos por los cuales se desarrolla el melanoma ocular. [4] Otra teoría asociada con el desarrollo del melanoma uveal incluye una alteración de la secuencia genética fundamental debido a mutaciones anormales de adenina a citosina. Por otro lado, el melanoma ciliocoroideo se ha relacionado con mutaciones de adenina a timina. [5] Los melanomas también pueden surgir de lesiones de novo que ya existen como lesión prenevo. [2]

Histopatología

Los melanomas pueden presentar los siguientes tipos histológicos:

1. Melanoma de células fusiformes (9,0%)
2. Melanoma de células mixtas (86,0%)
3. Melanoma de células epitelioides (5,0%). [6]

Historia y examen físico

Los melanomas oculares pueden tener una variedad de síntomas y pueden depender de la ubicación de la neoplasia maligna. Los síntomas comunes incluyen visión borrosa, defecto del campo visual, luces intermitentes, enrojecimiento, irritación, dolor y una sensación de presión.

• Los tumores de coroides pueden causar desprendimiento de retina según la forma de la neoplasia maligna.
• Los melanomas conjuntivales pueden presentarse como lesiones elevadas con aumento de pigmentación.
• Los tumores del cuerpo ciliar pueden provocar desplazamiento del cristalino y alteraciones de la acomodación.
• Los melanomas del iris pueden distorsionar la pupila, causar cataratas e incluso glaucoma.[8]

Melanomas oculares Contribución de Katherine Humphries

Evaluación clínica

La evaluación básica de una neoplasia maligna ocular incluye examen fundoscópico, fotografía del fondo de ojo y ecografía ocular.

Dependiendo de la ubicación de la neoplasia maligna, se pueden utilizar varias modalidades de imágenes. Si la órbita está involucrada, el primer paso es una tomografía computarizada o una resonancia magnética.

• Si se sospecha afectación linfática, se justifica una exploración por TEP, junto con una resonancia magnética de la cabeza y el cuello.
   
• Se debe realizar una biopsia por aspiración con aguja fina de los ganglios linfáticos sospechosos de estar afectados. [9]
   
• La angiografía con fluoresceína (FA) y la angiografía con verde de indocianina (ICGA) se han utilizado para ayudar a diferenciar el melanoma de la patología subyacente, para evaluar la neovascularización secundaria o la isquemia y para visualizar mejor las lesiones oscurecidas por la opacidad de los medios.
   
• La tomografía de coherencia óptica (OCT) y la angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCTA) han hecho posible obtener imágenes de forma no invasiva de las estructuras superficiales y profundas de la retina y la coroides, lo que proporciona más detalles que un simple examen clínico.

Tratamiento / Manejo

Dependiendo del tamaño del melanoma, se pueden utilizar varias modalidades de tratamiento.

Para el melanoma uveal, las opciones incluyen las siguientes:

• Radioterapia con placa
• Radioterapia con haz de partículas
• Termoterapia transpupilar
• Fotocoagulación con láser
• Radiocirugía estereotáxica con bisturí gamma
• Resección quirúrgica local
• Enucleación
• Se han logrado avances dirigidos a la visión y la preservación del ojo con técnicas como la endoresección transretiniana y la resección transescleral.
• Los estudios muestran que puede haber tasas de respuesta del 0% al 15% al usar agentes quimioterapéuticos como los que se usan en el melanoma cutáneo. Los agentes de quimioterapia que se han utilizado son dacarbazina, temozolomida, cisplatino, treosulfán y fotemustina.[11]

Los melanomas del iris generalmente se pueden tratar con resección quirúrgica. Los melanomas de iris más grandes que no se pueden resecar quirúrgicamente se tratarán con terapia con placa o enucleación.

Los tumores coroideos de tamaño pequeño y mediano se tratan principalmente con radioterapia, mientras que los tumores avanzados más grandes se tratan mediante enucleación o exenteración orbitaria cuando se diseminan hacia la órbita.

Los regímenes de tratamiento eficaces para el melanoma conjuntival incluyen la escisión local con quimioterapia adyuvante (mitomicina). [8]

Diagnóstico diferencial

Clínicamente, varias enfermedades pueden presentarse de manera similar al melanoma ocular. Estos crecimientos pueden diferenciarse según la apariencia clínica. Sin embargo, la biopsia es la única forma definitiva de confirmar un diagnóstico.

• Cuerpo coroideo: nevo coroideo, hemangioma coroideo, osteoma; Condiciones hemorrágicas como la degeneración macular relacionada con la edad (DMAE) y el desprendimiento coroideo hemorrágico.
   
• Iris: nevo del iris, cuerpo extraño del iris, sinequia anterior periférica, quiste epitelial pigmentario del iris, quiste del estroma del iris, melanocitoma, atrofia del iris y síndrome de Cogan-Reese.
   
• Retina: hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina y adenocarcinoma del epitelio pigmentario de la retina; y lesiones inflamatorias como escleritis posterior.
   
• Varios: hemangiomas, nódulo sarcoideo, tumor metastásico, nevo benigno, hipertrofia congénita, granuloma de cuerpo extraño intraocular, adenoma de Fuchs. [12]

Oncología Radioterápica

La braquiterapia implica suturar una placa a la esclerótica para administrar radiación focal al tumor. Es la modalidad más frecuentemente empleada en los Estados Unidos. El yodo-125 es el isótopo preferido en Estados Unidos y emite radiación gamma, que penetra profundamente en los tumores. Después del tratamiento, se debe realizar un examen oftalmológico regular para monitorear complicaciones, incluidas retinopatía inducida por radiación, cataratas, glaucoma neovascular y edema macular, que pueden desarrollarse hasta 5 años después del tratamiento. Se ha demostrado que el uso de factor de crecimiento endotelial antivascular (VEGF) intravítreo después de la braquiterapia reduce o retrasa la tasa de edema macular y pérdida de visión. [11]

Implementación práctica

En el diagnóstico inicial, se realizan las siguientes pruebas:

• Fosfatasa alcalina
• Transaminasa glutámico-oxalacética
• Lactato deshidrogenasa
• Gamma-glutamil transpeptidasa
• TC abdomen y pelvis con contraste
• TC de tórax con contraste
• TC de cuello de tejido blando con contraste
• Resonancia magnética cerebral
• Ultrasonido hepático
• RMN hepática con contraste

Cuando se extirpa el tumor, se debe tener en cuenta lo siguiente:

En aproximadamente el 50% de los melanomas uveales se observa una copia faltante del cromosoma 3 (monosomía 3): esto se asocia con un mayor riesgo de que el tumor haga metástasis. Las pruebas ahora están disponibles enviando una muestra del tumor para su análisis. A partir de los resultados genéticos y utilizando la información del paciente (edad, sexo, tamaño del tumor, histología, etc.), se calcula el riesgo de desarrollar metástasis.

Pronóstico

Se encontró que varias variables clínicas e histopatológicas del melanoma uveal primario estaban asociadas con la muerte metastásica. Estas incluyen el aumento de la edad del paciente, el aumento del tamaño del tumor (elevación del tumor y, independientemente, diámetro del tumor), afectación del cuerpo ciliar, extensión extraocular, tipo de células epitelioides, infiltración linfocítica, presencia de asas fibrovasculares y varios biomarcadores, incluidas las moléculas del antígeno leucocitario humano (HLA). y otros, mediante métodos inmunohistoquímicos.[13]

Aproximadamente el 50% de los pacientes con melanoma ocular desarrollarán metástasis entre 10 y 15 años después del diagnóstico. Un pequeño porcentaje de personas desarrollará metástasis incluso más tarde, es decir, entre 20 y 25 años después de su diagnóstico inicial. La enfermedad metastásica es universalmente fatal. Esta tasa de mortalidad del 50% se mantiene sin cambios a pesar de los avances en el tratamiento del tumor ocular primario. Se necesita urgentemente más investigación para mejorar los resultados de los pacientes. [8]

Complicaciones

Además de la metástasis y la muerte, las complicaciones del melanoma ocular incluyen pérdida de visión, glaucoma, desprendimiento de retina, cataractogénesis, astigmatismo inducido y edema macular. Las complicaciones posteriores a la radiación incluyen retinopatía inducida por radiación, cataratas, glaucoma neovascular y edema macular, todas las cuales pueden desarrollarse hasta 5 años después de la terapia.

Consultas

Se recomiendan las siguientes consultas ante la sospecha de melanoma ocular.

• Oftalmología con formación en oncología ocular.
• Oncología
• Oncología radioterápica

Educación del paciente

Si se sospecha un melanoma ocular, se debe realizar una monitorización periódica de metástasis con énfasis en el cumplimiento de las visitas de seguimiento, independientemente del estadio y el tratamiento. Los pacientes deben someterse a un examen del fondo de ojo dilatado, una prueba de función hepática, fosfatasa alcalina, LDH y una tomografía computarizada o una ecografía del cuadrante superior derecho para evaluar si hay metástasis hepática. La frecuencia depende del estadio del tumor y aquellos que tienen un riesgo alto de metástasis se deben controlar con una frecuencia de hasta 3 a 4 meses. [14]

La mejor manera de detectar el melanoma ocular en la población general es realizar exámenes oculares completos y periódicos.

Mejora de los resultados del equipo de atención médica

El melanoma ocular es una neoplasia maligna clínica grave y letal con mal pronóstico cuando metastatiza. Se debe prestar mucha atención cuando los pacientes presentan lesiones benignas en el tracto uveal desde el iris hasta la coroides. Un equipo interprofesional puede resultar útil para una evaluación y un tratamiento adecuados. Los oftalmólogos y optometristas suelen ser los primeros en ver la lesión. Luego se debe realizar un examen completo del ojo con dilatación de las pupilas con imágenes adecuadas. El tratamiento de la enfermedad ocular lo realiza un oncólogo ocular. Se puede consultar a médicos y oncólogos radioterapeutas si se sospecha metástasis. Los técnicos oftálmicos, enfermeras y asistentes médicos participan en el tratamiento, seguimiento y coordinación del equipo de atención del paciente. Los farmacéuticos oncológicos revisan los medicamentos, verifican las dosis y verifican las interacciones entre medicamentos. Los farmacéuticos y enfermeras ayudan con la educación del paciente y la familia. Se debe realizar diligentemente un seguimiento estrecho con repetición de imágenes dirigidas por el oncólogo. Un enfoque interprofesional produce los mejores resultados. [Nivel 5]

Resumen y aspectos fundamentales para recordar

Etiología y Epidemiología:

• Factores de riesgo: Piel clara, nevus atípicos, ojos claros, nevus de iris, pecas, exposición solar ocupacional, bronceado y actividades al aire libre.
   
• Predisposición genética: Correlación con melanoma cutáneo en el locus CLPTM1L y mutaciones en genes de la subunidad alfa de la proteína G.
   
• Incidencia: Afecta a 6-8 personas por millón anualmente en el mundo occidental, con mayor frecuencia en mujeres y personas de piel clara.

Fisiopatología e Histopatología:

• Daño oxidativo: El daño a los tejidos pigmentados, controlado por el grado y tipo de pigmentación del iris, se considera un mecanismo principal.
   
• Mutaciones genéticas: Alteraciones en la secuencia genética, con mutaciones adenina-citosina en melanoma uveal y adenina-timina en melanoma cilio-coroideo.
   
• Tipos histológicos: Melanoma de células fusiformes, melanoma de células mixtas y melanoma de células epitelioides.
   
• Marcadores: S-100 es el más sensible, mientras que HMB-45, tirosinasa y MART-1/Melan-A son más específicos.

Presentación Clínica y Evaluación:

• Síntomas: Visión borrosa, defectos del campo visual, destellos de luz, enrojecimiento, irritación, dolor y sensación de presión.
   
• Signos: Desprendimiento de retina, lesiones elevadas pigmentadas, desplazamiento del cristalino, distorsión pupilar, cataratas y glaucoma.

Evaluación: Examen de fondo de ojo, fotografía de fondo de ojo, ultrasonido ocular, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), tomografía por emisión de positrones (PET), angiografía con fluoresceína (AF), angiografía con verde de indocianina (ICG), tomografía de coherencia óptica (OCT) y angiografía por OCT (OCTA).

Diagnóstico definitivo: Biopsia con aguja fina.

Tratamiento:

• Melanoma uveal: Radioterapia con placa, radioterapia con haz de partículas, termoterapia transpupilar, fotocoagulación con láser, radiocirugía estereotáctica con bisturí de rayos gamma, resección quirúrgica local, enucleación, endorresección transretiniana y resección transescleral.
   
• Melanoma de iris: Resección quirúrgica, terapia con placa o enucleación.
   
• Melanoma coroideo: Radioterapia para tumores pequeños y medianos, enucleación o exenteración orbitaria para tumores avanzados.
   
• Melanoma conjuntival: Escisión local con quimioterapia adyuvante (mitomicina).

Diagnóstico Diferencial:

• Cuerpo ciliar: Nevus coroideo, hemangioma coroideo, osteoma, degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) y desprendimiento coroideo hemorrágico.
   
• Iris: Nevus de iris, cuerpo extraño del iris, sinequia anterior periférica, quiste epitelial del pigmento del iris, quiste del estroma del iris, melanocitoma, atrofia del iris y síndrome de Cogan-Reese.
   
• Retina: Hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina y adenocarcinoma del epitelio pigmentario de la retina, escleritis posterior.
   
• Varios: Hemangiomas, nódulo sarcoide, tumor metastásico, nevus benigno, hipertrofia congénita, granuloma de cuerpo extraño intraocular, adenoma de Fuchs.

Estadificación y Pronóstico:

• Pruebas iniciales: Fosfatasa alcalina, transaminasa glutámico-oxalacética, lactato deshidrogenasa, gamma-glutamil transpeptidasa, TC de abdomen y pelvis con contraste, TC de tórax con contraste, TC de tejidos blandos del cuello con contraste, RM cerebral, ecografía hepática y RM hepática con contraste.
   
• Análisis del tumor: Monosomía 3 (pérdida de una copia del cromosoma 3) indica un mayor riesgo de metástasis.
   
• Pronóstico: La tasa de mortalidad es del 50% a los 10-15 años, independientemente del tratamiento del tumor ocular primario.

Complicaciones:

• Metástasis y muerte.
   
• Pérdida de visión, glaucoma, desprendimiento de retina, cataratas, astigmatismo inducido y edema macular.
   
• Complicaciones posteriores a la radiación: Retinopatía inducida por radiación, cataratas, glaucoma neovascular y edema macular.

Consultas y Educación del Paciente:

• Consultas recomendadas: Oftalmología con formación en oncología ocular, oncología, oncología radioterápica.
   
• Vigilancia de metástasis: Exámenes de fondo de ojo dilatados, pruebas de función hepática, fosfatasa alcalina, LDH, TC o ecografía del cuadrante superior derecho.

Detección temprana: Exámenes oculares completos y regulares.

Mejora de los Resultados del Equipo de Atención Médica:

El melanoma ocular requiere un enfoque interprofesional para una evaluación y tratamiento adecuados. La participación de oftalmólogos, optometristas, oncólogos oculares, oncólogos médicos y radioterápicos, técnicos oftálmicos, enfermeras, asistentes médicos y farmacéuticos oncológicos es esencial para un manejo integral y una mejora en los resultados del paciente.