Os nódulos da tireoide são comuns na população em geral. Embora a sua prevalência à palpação possa ser tão baixa quanto 4-5%, estudos de ultrassonografia e autópsia mostram que pode atingir até 50-67% dos indivíduos. Os fatores de risco para o desenvolvimento desses incluem sexo feminino, idade avançada, deficiência de iodo e histórico de radiação envolvendo cabeça e pescoço ou irradiação ionizante antes dos 18 anos.

Aproximadamente 5% dos nódulos tireoidianos são malignos; o restante são nódulos colóides, cistos e tireoidites (80%) e neoplasias foliculares benignas (10-15%).

Mais de 90% dos cânceres de tireoide são tumores diferenciados derivados de células foliculares, incluindo carcinomas papilares e foliculares.

O restante inclui câncer medular de tireoide e, mais raramente, câncer anaplásico de tireoide, linfoma e metástases de tumores primários, como carcinomas de mama, pulmão ou rim, e melanoma. Com o aumento do uso de imagens transversais, como ressonância magnética e tomografia computadorizada, há cada vez mais casos de incidentalomas da tireoide.

Como resultado, nos EUA são realizadas mais de 600.000 biópsias aspirativas por agulha fina (PAAF) de nódulos de tireoide, detectando assim, e com tendência crescente, um maior número de casos de câncer de tireoide. Este aumento deve-se a um aumento na detecção e provavelmente ao sobrediagnóstico de pequenos cancros papilares da tiroide.

Constatações semelhantes foram feitas a nível mundial, tanto em países desenvolvidos, quanto nos subdesenvolvidos. O prognóstico do câncer de tireoide é excelente, com sobrevida relativa em 5 anos de 98,3%. As mortes por cancro da tiroide permaneceram relativamente estáveis ​​em cerca de 2.000 casos/ano desde meados da década de 1970, representando 0,4% de todas as mortes por tumor.

O desafio na seleção de nódulos tireoidianos para PAAF é evitar o diagnóstico de cânceres pequenos e clinicamente insignificantes, sem deixar de lado doenças mais graves.

Os achados citológicos da tireoide pela PAAF podem dar resultados indeterminados, com a consequente necessidade de diagnóstico em vez de terapia cirúrgica. Ao ter uma estrutura para avaliar um paciente com suspeita de nódulo na tireoide, o médico pode selecionar cuidadosamente os pacientes para PAAF, compreender os resultados da citologia e fazer o acompanhamento para determinar estratégias de vigilância para nódulos não operados.

Todos os pacientes que apresentam uma anomalia palpável da tireoide ou um nódulo tireoidiano incidental em exames de imagem realizados para outras indicações devem completar seu histórico médico com investigações adicionais, incluindo análises bioquímicas e ultrassonografia da tireoide.

O exame físico deve avaliar a glândula tireoide para detectar bócio, assimetria ou nódulos palpáveis, bem como presença de massa fixa ou linfadenopatia cervical.

Sintomas obstrutivos como disfagia, rápido crescimento nodular ou rouquidão devem ser mais estudados.

Os fatores de risco para câncer de tireoide devem ser avaliados , como histórico de exposição à radiação na cabeça e pescoço antes dos 18 anos ou exposição à radiação (por exemplo, , Chernobyl); história familiar de câncer papilar de tireoide (definido como ≥3 parentes de primeiro grau ou história familiar de uma síndrome associada a câncer de tireoide, como neoplasia endócrina múltipla tipo 2), síndrome do tumor hamartoma PTEN (síndrome de Cowden), polipose adenomatosa familiar, complexo de Carney ou síndrome de Wermer.

A avaliação laboratorial inclui nível sérico de hormônio estimulador da tireoide (TSH). A medição de rotina da tireoglobulina sérica não é recomendada. Se a concentração sérica de TSH for subnormal, será realizada uma cintilografia tireoidiana (de preferência com I¹²³) para avaliar a função do nódulo tireoidiano.

Os nódulos funcionantes demonstram maior captação do traçador em comparação com o tecido tireoidiano circundante e não requerem aspiração com agulha fina (PAAF) porque o risco de malignidade (ROM) é muito baixo. Esses pacientes podem necessitar de tratamento para hipertireoidismo subclínico ou manifesto, dependendo do caso. Se o TSH estiver normal ou elevado, a imagem com radionuclídeos não está indicada.

Para avaliar nódulos tireoidianos, a modalidade de imagem preferida é a ultrassonografia. Com a disponibilidade de transdutores de alta frequência e alta resolução, o método pode caracterizar a glândula e os nódulos subjacentes de forma muito eficaz.

A ultrassonografia define a localização anatômica dos nódulos dentro da glândula tireoide e permite sua medição em 3 dimensões, o que é importante para determinar seu crescimento. Também avalia o parênquima tireoidiano subjacente, que, em pacientes com doença tireoidiana autoimune ou tireoidite subjacente, pode ser heterogêneo. Além disso, todos os exames devem incluir uma avaliação dos gânglios linfáticos cervicais, uma vez que são os locais onde os tumores de tireoide mais comumente metastatizam.

A presença de um linfonodo suspeito também modificará as recomendações de biópsia, bem como a extensão da cirurgia planejada em casos de carcinoma. Aproximadamente um terço dos nódulos tireoidianos detectados como áreas de captação focal na tomografia por emissão de pósitrons 18F ^- FDG [2-desoxi-2-(flúor-18) fluoro-D-glicose] são malignos e estão indicados para PAAF.

O padrão de imagem ultrassonográfica do nódulo tireoidiano é a base para a decisão da PAAF. Certas características dos nódulos tireoidianos estão associadas à benignidade, enquanto outras conferem maior risco de malignidade (RM). Um sistema de estratificação de risco (RSS) com RM associada foi usado para classificar a aparência ultrassonográfica dos nódulos tireoidianos em categorias, que é então usada para decidir sobre a aspiração por agulha fina guiada por ultrassom (PAAF) e estratégias de vigilância.

Várias sociedades profissionais em todo o mundo formularam tais sistemas. Nos EUA, os dois mais comuns na prática clínica são o American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System (ACR TI-RADS), usado pela maioria dos radiologistas, e a diretriz da American Thyroid Association (ATA), usada por muitos endocrinologistas.

Para classificar os nódulos em categorias de risco graduadas e recomendar limites de tamanho para aspiração com agulha fina (PAAF), cada RSS tem características semelhantes, mas os métodos não são idênticos; A PAAF é indicada para nódulos de alto risco e a biópsia é realizada em nódulos menores. O American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System seguiram um sistema que atribui pontos a cada uma das 5 características ultrassonográficas, cuja soma determina uma categoria de risco, o TI-RADS (TR), que vai de TR1 (benigno) a TR5 (altamente suspeito).

Para determinar a categoria de risco, o RSS utiliza cinco características principais em escala de cinza dos nódulos da tireoide, incluindo consistência, ecogenicidade, formato, margens e presença ou ausência de focos ecogênicos ou calcificações. A primeira pode ser sólida, cística/sólida mista ou completamente cística. A segunda é caracterizada em relação à glândula tireoide circundante: os nódulos hipoecóicos parecem mais escuros que o tecido tireoidiano circundante (e quando marcadamente hipoecóicos, parecem mais escuros que os músculos infra-hiodes).

Os nódulos isoecóicos apresentaram ecogenicidade semelhante; os hiperecóicos são mais brilhantes que o parênquima tireoidiano circundante. Em contraste, o líquido cístico é anecóico. Geralmente, os nódulos sólidos conferem aumento da ADM em comparação com aqueles que são mistos císticos/sólidos, particularmente quando são hipoecóicos ou acentuadamente hipoecóicos.

Nódulos sólidos hipoecóicos com margens lisas, sem outras características suspeitas (padrão de suspeita intermediária TR4/ATA) apresentam ADM de 10 a 20%. Nódulos iso- e hiperecóicos com margens lisas apresentam menor ADM, 5-10% (padrão de baixa suspeição TR3/ATA). Nódulos císticos e sólidos mistos sem outras características suspeitas apresentam baixa ADM (padrão de suspeita muito baixo TR2/ATA). Porém, se o componente sólido for excêntrico e possuir focos ecogênicos pontilhados, o nódulo apresenta maior nível de risco (TR3 ou mesmo TR4).

O termo espongiforme, definido como um agregado de áreas microcísticas em >50% de um nódulo isoecóico, refere-se a uma subcategoria de nódulos císticos/sólidos mistos com um risco de câncer muito baixo de <3% (padrão de suspeita muito baixo TR1/ATA).

Em geral, nódulos completamente císticos são benignos e a PAAF não é realizada para avaliar câncer, mas para cistos sintomáticos, a drenagem de fluidos seguida de esclerose por etanol pode ser recomendada. A ADM de nódulos hipoecóicos sólidos aumenta para ≥55% com um alto risco adicional refletindo a forma, as margens e a presença de focos ecogênicos ou calcificações (padrão de alta suspeita ATA, TR4 ou TR5).

Margens irregulares, às vezes descritas como microlobuladas ou infiltrativas, podem sugerir infiltração tumoral da tireoide circundante e também extensão extratireoidiana do nódulo. Um nódulo mais longo do que largo, conforme medido em uma imagem transversal, reflete o crescimento do nódulo contra os planos do tecido normal. Os focos ecogênicos pontilhados, que às vezes podem representar microcalcificações, calcificações psamomatosas no câncer papilar de tireoide, também estão altamente associados à malignidade em nódulos sólidos hipoecóicos.

Calcificações periféricas interrompidas com componente extrusivo de tecidos moles sugeriram crescimento tumoral extracapsular. No entanto, outras macrocalcificações, incluindo calcificações curvilíneas espessas, lineares, centrais e periféricas, e calcificações ininterruptas nas bordas, estão mais variavelmente associadas à malignidade, muitas vezes na presença de outros sintomas de características moderadas a de alto risco. No ACR TI-RADS A, essas calcificações recebem 1 ou 2 pontos de risco adicionais.

No passado, a hipervascularização dentro de um nódulo tireoidiano era considerada um risco de malignidade, mas dados recentes sugeriram que a vascularização isoladaou combinada com características suspeitas em escala de cinza não é útil na previsão de malignidade. Por outro lado, o exame ultrassonográfico pode detectar linfonodos cervicais suspeitos de metástase de câncer de tireoide devido à presença de componente cístico, aumento da vascularização ou focos ecogênicos pontilhados.

Muitos estudos avaliaram o desempenho diagnóstico de todos os RSSs, incluindo o ACRTI-RADS e o ATA. Embora os sistemas variem, todos estratificam efetivamente o nível de risco de câncer de nódulos e geralmente não recomendam PAAF para nódulos espongiformes. A principal diferença entre essas diretrizes está nos limites de tamanho recomendados para indicação de PAAF.

Comparado ao ATA, o ACR TI-RADS recomendou a PAAF para nódulos maiores em cada nível, exceto TR5, onde ambas as diretrizes propõem um limite de 1 cm. Os autores afirmaram que “não é surpreendente que o desempenho do ATA possa ser modificado para diminuir as taxas desnecessárias de PAAF e preservar a sensibilidade se os limites de tamanho do ATA forem aumentados para espelhar os do ACR TI-RADS”.

Tanto o ACR TI-RADS quanto o ATA também forneceram recomendações para vigilância de nódulos que não atendem aos critérios de biópsia, com maior escrutínio para detectar nódulos mais suspeitos. Esses RSS também concordaram em não recomendar a PAAF de rotina para nódulos <1 cm na ausência de evidência de invasão local, linfonodos cervicais metastáticos ou história pessoal de alto risco, mesmo que os nódulos sejam altamente suspeitos. Esta recomendação baseia-se no entendimento de que os microcarcinomas papilares são comuns e podem ser acompanhados ultrassonograficamente sem intervenção imediata.

Há revisões contínuas desses RSS e há planos para estabelecer diretrizes consensuais em diversas sociedades profissionais. Independentemente do RSS utilizado, a subjetividade da interpretação ultrassonográfica relacionada à habilidade e experiência do médico assistente permanecerá. A inteligência artificial é estudada como um meio possível de reduzir a variabilidade inter e intraobservador na interpretação e de melhorar a predição e a especificidade da malignidade.

Antes de encaminhar um paciente para PAAF guiada por ultrassom, é apropriado informar ao paciente que o procedimento em si apresenta poucas complicações, embora possa ocorrer algum desconforto leve, podendo ocorrer dor na mandíbula ou no ouvido, que geralmente não dura mais de 24 a 24 horas. 48 horas. A biópsia aspirativa com agulha fina (calibre 25 ou 27) é segura sem a necessidade de descontinuar a terapia anticoagulante oral (NOAC) tradicional ou nova, embora alguns operadores continuem com o NOAC por 24 horas antes do procedimento, se clinicamente apropriado. A varfarina pode ser continuada e a PAAF realizada se o INR (International Normalized Ratio) for <2,5.

A avaliação citológica dos nódulos da tireoide baseia-se nas alterações nucleares e arquitetônicas únicas observadas no câncer papilar de tireoide clássico, incluindo pseudoinclusões e sulcos nucleares, depuração da cromatina, alongamento nuclear e formação de papilas de células foliculares. Erros na citologia devem-se ao fato de que os cânceres de tireoide com padrão folicular podem não ter essas características citológicas.

Cânceres como o carcinoma folicular ou de células de Hürthle requerem identificação histopatológica de invasão capsular ou vascular, para diferenciá-los de adenomas benignos. Por outro lado, a variante folicular não invasiva encapsulada de baixo grau do câncer papilar de tireoide, que foi reclassificada como não maligna e denominada neoplasia folicular não invasiva da tireoide com características nucleares de aparência papilar (NIFTP), requer cirurgia para diagnóstico.

Para o laudo citológico da tireoide, são utilizadas mundialmente as 6 categorias do sistema Bethesda. Este os relatórios citológicos e ajuda os médicos a conhecerem a RM de um nódulo para orientar o tratamento.

A primeira categoria, Bethesda I (Não Diagnóstico/Insatisfatório) leva em consideração que a amostra deve atender a um padrão de adequação, definido como 6 grupos de células foliculares benignas com pelo menos 10 células em cada grupo. A repetição da PAAF desses nódulos é geralmente recomendada, pois a maioria terá citologia benigna se não apresentarem características ultrassonográficas que seriam consideradas TR5/ATA altamente suspeitas.

Bethesda II (benigno) compreende nódulos foliculares benignos e tireoidite, e tem uma taxa de falso-negativos muito baixa de <3%, ainda menos (<1,5%) em centros de alto volume. A realização de PAAF sob orientação ultrassonográfica em vez de orientação palpatória diminui a taxa de resultados citológicos, tanto não diagnósticos quanto falsos negativos.

Bethesda III são caracterizados por apresentarem mais atipias citológicas (AUS) ou mais atipias arquitetônicas (FLUS).

Bethesda IV inclui o arranjo microfolicular das células da tireoide com alterações nucleares leves ou focais. Para o diagnóstico citológico, a ADM estimada é de 10% a 30% e 25 a 40%, respectivamente.

Bethesda V (suspeita de malignidade), com características altamente sugestivas, mas não diagnósticas, de câncer de tireoide, tem uma RM menor se o NIFTP não for considerado um câncer (45–60% vs. 50–75%) enquanto Bethesda VI (suspeita de malignidade) maligna) tem um alto valor preditivo positivo para malignidade, mesmo quando o NIFTP não é considerado um câncer (94–96% vs. 97–99%). Para esses nódulos o tratamento recomendado é cirúrgico.

Se as imagens ultrassonográficas não mostrarem extensão extratireoidiana do nódulo ou presença de adenopatia cervical metastática, a lobectomia geralmente é suficiente para nódulos intratireoidianos <4 cm. Porém, quando o diagnóstico histopatológico final indica características agressivas, como invasão vascular (20% dos casos), a cirurgia completa pode ser necessária. A vantagem da lobectomia é que a terapia com levotiroxina pode não ser necessária quando o paciente está eutireoidiano. Porém, se o mesmo já apresenta hipotireoidismo, grandes nódulos contralaterais ou é considerado de alto risco cirúrgico, geralmente é realizada cirurgia bilateral.

Os diagnósticos citológicos Bethesda III e IV, denominados indeterminados, compreendem aproximadamente 30% dos resultados da PAAF. O RSS de ultrassom baseado em FNAC é usado para tomada de decisões.

Se o nódulo tiver alta suspeita ultrassonográfica devido a uma ADM >65%, a cirurgia deve ser recomendada. Por outro lado, a repetição da aspiração com agulha fina (PAAF) para um novo estudo citológico é valiosa para nódulos Bethesda III porque o segundo diagnóstico de PAAF pode ser benigno (Bethesda II) em até 45% dos casos, evitando exames adicionais.

O teste molecular de amostras de PAAF é uma ferramenta mais recente aplicada aos nódulos Bethesda III/IV, com a justificativa de refinar a estratificação de risco e optar por observações ou intervenção cirúrgica.

Geralmente, esses testes exigiram uma agulha delicada para a obtenção do material. Os testes atuais, com avanços no sequenciamento de próxima geração, bioinformática e estudos genômicos do câncer de tireoide, aproveitam 3 abordagens diferentes:

a) sequenciamento de DNA e/ou RNA para avaliação de mutações somáticas (variantes de nucleotídeos, inserções/deleções, fusão gênica),
b) expressão gênica através de perfis de RNA mensageiro (mRNA) e,
c) classificadores de microRNA (miRNA). Um teste molecular importante, adaptado para uso clínico, deve atender a padrões de dois tipos de validade, analítica (exatidão e precisão na medição) e clínica (valores de sensibilidade, especificidade e capacidade preditiva para o distúrbio na população de interesse), incluindo um estudo multicêntrico para validação prospectiva.

Os objetivos da vigilância de pacientes com nódulos citologicamente benignos incluem uma estratégia para detectar se o nódulo é uma malignidade não reconhecida e monitorar seu crescimento quanto ao surgimento de sinais estruturais. Historicamente, a PAAF é repetida para detectar crescimento nodular, definido como um aumento de 50% no volume ou 20% em 2 dimensões do nódulo (alteração mínima de 2 mm), sem recomendações claras para a interrupção da vigilância ultrassonográfica. No entanto, uma metanálise recente demonstrou que o crescimento por si só é um preditor relativamente fraco de cancro em nódulos com citologia benigna. Em vez disso, a melhor discriminação para identificar um câncer não detectado no nódulo é sua aparência ultrassonográfica basal.

Um nódulo com alta suspeita de malignidade de acordo com o RSS (alta suspeita TR5/ATA) deve ser submetido a nova PAAF dentro de 12 meses, mesmo que o nódulo tenha apresentado resultado citológico inicial benigno. Por outro lado, se o aspecto ultrassonográfico for de menor risco no SSR (TR1 ou TR2, ATA com suspeita muito baixa), a PAAF não é repetida.

A imagem é necessária para detectar o câncer não detectado. Os padrões de ultrassom são relativamente constantes. Com o tempo, menos de 5% dos nódulos citologicamente benignos desenvolvem uma ultrassonografia de aparência mais preocupante.

Para um nódulo benigno com padrões ultrassonográficos de risco baixo ou intermediário, a recomendação mais comum da ATA é repetir a ultrassonografia em 12 a 24 meses, com intervalo maior se o nódulo estiver estável. Se esses não mudar após 5 anos, não é necessário continuar a vigilância. No entanto, se crescer [15% de chance em 5 anos] ou desenvolver uma aparência ultrassonográfica suspeita, a repetição do exame é indicada. Esta abordagem foi recentemente validada em uma grande série retrospectiva de mais de 1.000 nódulos com citologia inicial benigna.

Nódulos grandes, embora benignos, podem causar sintomas, como desconforto no pescoço ou disfagia devido à compressão extrínseca do esôfago cervical, ou causar problemas estéticos. Em alguns casos, a intervenção pode ser necessária. A cirurgia é uma opção, e a escolha entre lobectomia ou tireoidetomia quase total depende do volume e localização dos nódulos.

Os procedimentos de ablação mais recentes oferecem uma alternativa não cirúrgica, especialmente para aqueles pacientes com um único nódulo sólido/cístico misto benigno ou predominantemente sólido. Essa técnica guiada por ultrassom diminui o volume do nódulo por meio de necrose de coagulação térmica induzida por radiofrequência, laser, micro-ondas ou ultrassom focalizado de alta intensidade.

A radiofrequência e a ablação por micro-ondas parecem oferecer os melhores resultados e alguns nódulos maiores ainda podem exigir um segundo tratamento. Como essas tecnologias são relativamente novas, a benignidade dos nódulos geralmente deve ser confirmada com 2 resultados de citologia PAAF antes do procedimento.

O tratamento dos nódulos da tireoide continua a evoluir através de um melhor reconhecimento das principais características ultrassonográficas da malignidade, melhorias na citologia e nos testes moleculares e na seleção adequada dos pacientes. Os cânceres de tireoide clinicamente significativos podem ser melhor detectados evitando intervenções desnecessárias em pacientes com nódulos de tireoide de baixo risco.