A disfonia ocorre quando existe um motivo fisiológico que modifica as propriedades das cordas vocais. Isto pode ser secundário a alteração do tônus ​​muscular (neurológico), comprometimento do fechamento e mobilidade das cordas vocais (paresia), aumento de volume (por exemplo, tumor, pólipo, cisto), alterações vibratórias da mucosa (por exemplo, cicatriz, inflamação, edema) ou alguma combinação.

A rouquidão, seja transitória ou prolongada, é uma queixa comum que afeta um terço dos adultos alguma vez em sua vida.

Infelizmente, apenas uma minoria das pessoas afetadas procura tratamento pois acredita-se que o problema será resolvido, ou porque não tem conhecimento da existência de um tratamento, ou porque os médicos não perguntam sobre alterações vocais perceptíveis.

Embora a maioria dos casos seja causada por uma patologia benigna, até 3% podem ser causados ​​por tumores malignos e até 8% por distúrbios neurológicos.

Por outro lado, lesões benignas das cordas vocais, como cistos, pólipos e nódulos, são tratáveis ​​e responsáveis ​​por 10% a 30% das queixas.

Portanto, a causa da rouquidão não pode ser determinada sem um estudo adequado e o tratamento definitivo não pode ser estabelecido até que o diagnóstico seja confirmado e é muito importante que os médicos tenham orientações para manejar, tratar e encaminhar esses pacientes.

O paciente pode ser encaminhado ao otorrinolaringologista que pode realizar laringoscopia flexível no consultório para visualizar diretamente a laringe, o que pode auxiliar no diagnóstico e orientar o tratamento.

A laringoscopia é um procedimento de rotina realizado com o paciente sentado e acordado, sem qualquer sedação. Uma câmera pequena e flexível é passada através da cavidade nasal e avançada através da nasofaringe até que o complexo laríngeo seja visto de cima. É bem tolerado por adultos e pela maioria das crianças e permite aos médicos a observação direta da base da língua, hipofaringe e laringe.

A videoestroboscopia usa uma câmera semelhante, mas possui um mecanismo de luz especial que permite uma visualização mais detalhada do movimento e da função das cordas vocais. No entanto, não está disponível em todos os consultórios de otorrinolaringologia.

O esqueleto laríngeo consiste em 3 cartilagens não pareadas (tireóide, cricóide e epiglótica) e 3 pares de cartilagens (aritenóide, cuneiforme e corniculada).

A cartilagem tireóidea é a maior e abriga as cordas vocais. Numa visão anterior, as pregas vocais ficam aproximadamente a meio caminho entre a margem inferior da cartilagem tireóide e a proeminência laríngea ou “pomo de Adão”.

Os músculos responsáveis ​​pelo fechamento ou adução das cordas vocais são o tireoaritenóideo, o cricoaritenóideo lateral e o interaritenóideo.

O cricoariteóideo posterior é responsável pela abertura ou abdução das pregas vocais. Todos esses músculos são inervados pelo nervo laríngeo recorrente.

Portanto, a mobilidade das cordas vocais pode ser afetada e ser causa de rouquidão por disfunção muscular ou nervosa. A hipomotilidade e a imobilidade unilateral podem causar disfonia, enquanto a bilateral podem causar obstrução crítica das vias aéreas.

As pregas vocais “falsas” (também chamadas de membranas ou cordas vestibulares) ficam acima das “verdadeiras” e são separadas pelo ventrículo laríngeo. Em geral, essas últimas protegem as vias aéreas, modulam o fluxo de ar e a acústica. São estruturas anatômicas altamente sofisticadas responsáveis ​​pela fonação.

As verdadeiras pregas vocais consistem em 3 camadas anatômicas especializadas que cobrem o músculo tireoaritenóideo (músculo vocal): epitélio escamoso, lâmina própria superficial, lâmina própria intermediária e lâmina própria profunda. Juntas, as duas últimas constituem o ligamento vocal. A integridade dessas camadas é importante porque a vibração da camada epitelial sobre a camada gelatinosa da lâmina própria superficial produz uma fonação suave e clara. Qualquer alteração dessas camadas por tumor, nódulos de tecido fibroso, cistos, cicatrizes ou atrofia muscular pode causar rouquidão.

O esqueleto laríngeo é dividido em 3 subseções com base na localização das cordas vocais verdadeiras. A área acima das pregas vocais verdadeiras é conhecida como supraglote, a área abaixo das pregas vocais verdadeiras é a subglote e o plano horizontal das pregas vocais verdadeiras é a glote.

As principais funções da laringe são a respiração, a proteção das vias respiratórias e fonação.

É necessária uma grande coordenação para que esses mecanismos sejam sincronizados e as pessoas possam respirar, engolir e fonar simultaneamente. Para respirar, as pregas vocais são abertas pela ação do único músculo abdutor da laringe, o cricoaritenóideo posterior. Durante a expiração, os músculos adutores da laringe trabalham para puxar parcialmente as pregas vocais em direção à linha média e modular o fluxo de ar expiratório.

As cordas vocais protegem as vias aéreas através de múltiplos mecanismos e reflexos complexos (como tosse ou manobra de Valsalva). Durante a fonação, a posição das pregas vocais na linha média permite que as pregas vibrem entre si, criando a vocalização.

A mucosa superficial dos fascículos deve estar alinhada de forma reta e lisa para criar uma onda mucosa. Irregularidades da mucosa podem causar vibração, levando à disfonia. A frequência e o tom da voz podem ser alterados pela contração dos músculos laríngeos em diferentes proporções, causando alterações no comprimento e na posição da porção vibratória das próprias cordas vocais.

O conhecimento geral que os médicos possam ter sobre as patologias que podem causar disfonia é útil para fazer uma avaliação adequada dos pacientes. A consequência de não ter diagnóstico varia muito dependendo da gravidade e natureza da patologia. As principais causas da disfonia são: funcionais, orgânicas, neurológicas e sistêmicas.

A disfonia funcional é a alteração da qualidade vocal na ausência de disfunção anatômica ou neurológica.

É relativamente comum e está presente em 10% a 40% dos pacientes encaminhados para clínicas multidisciplinares de voz. É observada predominantemente em mulheres e geralmente apresenta sintomas de infecção do trato respiratório superior.

Estresse, emoção e conflito psicológico tendem a exacerbar os sintomas. O termo preferido é disfonia por tensão muscular e é decorrente da desregulação da tensão muscular laríngea causada pelos músculos intrínsecos ou extrínsecos da laringe. O exame laringoscópico geralmente mostra “compressão” ou hiperfunção do complexo laríngeo. Esses pacientes são melhor tratados com terapia vocal administrada por fonoaudiólogos especializados em voz.

> Laringite aguda e crônica

A laringite aguda causa até 40% das queixas de rouquidão, dura até 2 semanas e é mais comumente causada por vírus.

Alternativamente, a laringite crônica é de longa duração e pode ter diversas causas, como refluxo, exposição à nicotina e inalantes nocivos ou corticosteróides inalados, ingestão excessiva de álcool ou cafeína e infecção bacteriana ou fúngica.

Os sintomas mais comuns da laringite crônica se sobrepõem a outras condições e incluem disfonia, dor, globus, tosse, pigarro e disfagia. O tratamento inclui evitar os fatores causais e tratar as condições infecciosas ou inflamatórias subjacentes.

> Lesões benignas das cordas vocais

Os nódulos das pregas vocais são inchaços fibrosos bilaterais localizados ao longo da junção da borda medial dos terços anterior e médio das pregas vocais verdadeiras. Eles agem como calosidades e evitam a propagação de uma onda mole na mucosa, resultando em disfonia. Eles são secundários a distúrbios funcionais da voz e abuso ou uso indevido da voz. No total, 80% dos pacientes se recuperam apenas com terapia vocal, enquanto aqueles com lesões recalcitrantes podem necessitar de excisão cirúrgica.

Pólipos e cistos aparecem na borda medial das pregas vocais verdadeiras, mas são proliferações teciduais unilaterais que perturbam a onda mucosa e resultam em disfonia. Ao contrário dos nódulos, eles normalmente não remitem com terapia de voz e requerem excisão cirúrgica.

A papilomatose respiratória recorrente é causada pelo papilomavírus humano e causa papilomas respiratórios, que são lesões exofíticas que crescem ao longo da laringe e às vezes na mucosa da traqueia e brônquios. Quando alteram a vibração das cordas vocais causam disfonia e também podem causar obstrução das vias aéreas. Geralmente são benignos, mas raramente podem apresentar transformação maligna. Em alguns pacientes, a doença em curso pode variar muito e estabilizar, enquanto em outros progride para doença obstrutiva grave, exigindo excisão frequente.

O tratamento é a excisão cirúrgica, com papel limitado para tratamentos tópicos e sistêmicos.

Rosenberg et al. mostraram que em pacientes com papilomatose respiratória recorrente, a vacinação contra o papilomavírus humano teve um efeito terapêutico vantajoso, refletido na diminuição do número de procedimentos cirúrgicos necessários e em intervalos mais longos sem cirurgia. Portanto, a Academia Americana de Otorrinolaringologia – Cirurgia de Cabeça e Pescoço (AAO-HNS) publicou uma declaração de posição apoiando a vacinação para todos os pacientes com idades entre 9 e 45 anos.

Cicatrizes ou sulco vocal são um sulco do epitélio paralelo à borda das cordas vocais, umedecendo a onda da mucosa com diminuição da flexibilidade. As cicatrizes das pregas vocais são semelhantes, mas estão associadas a um depósito de tecido fibroso que se deposita entre a camada mucosa e a camada muscular mais profunda, causando rigidez das pregas vocais que causa disfonia, fadiga vocal e aumento do esforço vocal. Essas condições podem ser congênitas ou causadas por trauma vocal, mau uso da voz ou cirurgia.

O edema de Reinke, também conhecido como cordite polipóide, envolve inchaço das pregas vocais verdadeiras devido ao acúmulo de líquido no espaço potencial entre a lâmina própria superficial e os ligamentos vocais (também chamado de espaço de Reinke). O acúmulo de líquido é devido à hipervascularização subepitelial, que leva à permeabilidade vascular e à deposição prejudicada de colágeno.

O edema de Reinke é causado quase exclusivamente pelo tabagismo, mas o abuso vocal ou o refluxo laringofaríngeo também podem desempenhar um papel. O principal tratamento é parar de fumar, tratar o refluxo e fazer terapia vocal. O edema obstrutivo grave de Reinke pode exigir cirurgia após a aplicação desses tratamentos conservadores.

No total, dois terços dos cânceres de laringe estão localizados nas cordas vocais verdadeiras (câncer de glote).

O carcinoma de células escamosas é responsável por mais de 90% desses tumores e seu sintoma mais precoce geralmente é a rouquidão. Consequentemente, 24% a 30% dos tumores glóticos são diagnosticados no estágio T1 inicial, momento em que as chances de metástases locais e à distância são extremamente baixas. Aos 5 anos, a sobrevivência é de quase 100%. O tratamento do carcinoma glótico em estágio inicial é a microcirurgia transoral para ressecção ou radioterapia.

Se os sintomas iniciais forem ignorados e o tumor se apresentar em estágios mais avançados (T3 e T4), será necessária uma ressecção mais radical ou tratamentos multimodais.

Alterações pré-malignas nas pregas vocais podem aparecer como lesões ceratóticas denominadas leucoplasia ou lesão hipervascular do tipo angiogênica. Para um diagnóstico definitivo é necessária a anatomia patológica da peça cirúrgica.

A atrofia presbilaríngea inclui as pregas vocais verdadeiras e é devida ao processo natural de envelhecimento fisiológico. Devido à atrofia muscular e das células produtoras de muco, as cordas vocais verdadeiras curvam-se e impedem o fechamento glótico, o que leva à insuficiência glótica (escape de ar durante a tentativa de fechamento) e aumenta a viscosidade superficial do muco. Essas alterações resultaram em uma voz rouca, ofegante, fraca ou tensa. A presbilaringe está presente em até 25% dos pacientes >65 anos de idade.

O tratamento inicial é a terapia vocal, mas também estão incluídos procedimentos para melhorar a competência glótica. O arqueamento e a atrofia não são exclusivos de pacientes idosos e também podem ser observados em pacientes que apresentaram perda significativa de peso ou fraqueza geral.

Paresia ou paralisia

Existe um amplo espectro de hipomotilidade das pregas vocais. Em geral, a imobilidade completa é conhecida como paralisia, enquanto a hipomotilidade é conhecida como paresia.

A disfonia resultante é devida ao fechamento glótico incompleto ou ao movimento irregular das cordas vocais. A causa mais comum de paralisia é iatrogênica devido a cirurgia ou trauma no trajeto do nervo laríngeo recorrente. As cirurgias que frequentemente colocam em risco a integridade nervosa são a tireoidectomia e a paratireoidectomia, além das cirurgias de carótida, cardíaca, torácica e da coluna cervical.

Um início recente de paresia das cordas vocais também pode ser um sintoma de compressão do nervo laríngeo recorrente por um tumor, como câncer de tireoide ou carcinoma de pulmão.

Entre 2% e 41% dos casos, a causa da paresia não pode ser identificada e é chamada de idiopática. O movimento das pregas vocais é parcial ou totalmente recuperado em 39% dos casos idiopáticos unilaterais. 52% experimentam recuperação do movimento completo das pregas vocais. Se a paresia persistir após 12 meses, a recuperação é improvável.

O tratamento inicial para paresia ou paralisia é terapia vocal ou aumento e medialização. Para melhorar a voz, proteger as vias aéreas ou fortalecer a tosse, podem ser aplicadas medidas temporárias (injeção de espessantes com materiais preenchedores) que visam medializar as cordas vocais verdadeiras, melhorar a voz, proteger as vias aéreas e fortalecer a tosse. Entretanto, após 12 meses de paresia, os procedimentos cirúrgicos são permanentes (p. ex., tireoplastia tipo I ou reinervação).

A disfonia espasmódica é uma distonia que afeta os músculos laríngeos e possui 2 subtipos diferentes, adutor e abdutor. A mais comum é a disfonia espasmódica adutora (90% dos casos) e se apresenta com voz pressionada e estridente causada pela forma inadequada como as cordas vocais se fecham, empurrando umas contra as outras. Por outro lado, a disfonia espasmódica abdutora é mais rara (10% dos casos) e causa voz soprosa porque, durante a fonação, as pregas vocais abrem de forma inadequada. A disfonia espasmódica é tratada com injeção de toxina botulínica nos músculos afetados para enfraquecê-los e melhorar a estabilidade da voz.

O tremor vocal é uma contração rítmica involuntária dos músculos laríngeos que produz disfonia. O tremor essencial é uma doença neurológica generalizada que pode afetar múltiplas estruturas (por exemplo, mãos, extremidades, cabeça) ou estruturas específicas isoladamente, como a musculatura que afeta a voz.

O tremor vocal essencial é o tipo mais comum de tremor vocal e é encontrado predominantemente em mulheres (90,6%), com idade média de início de 70 anos.

Apresenta-se inicialmente como um aumento no esforço vocal, mas eventualmente progride para flutuações óbvias e perturbadoras na frequência e amplitude da fonação. O tremor vocal é difícil de tratar e atualmente não existem diretrizes de manejo. Algumas estratégias de tratamento propostas incluem manejo farmacológico, injeção de toxina botulínica, aumento das pregas vocais e estimulação cerebral profunda.

Outros distúrbios neurológicos centrais e periféricos

A doença de Parkinson é causada pela degeneração dos neurônios dopaminérgicos na substância negra, causando um distúrbio do movimento. Os sintomas se manifestam como tremor de repouso, bradicinesia, rigidez e perda de coordenação. Entre 70% e 89% dos pacientes apresentam disfonia com progressão da doença. Pacientes com doença de Parkinson geralmente têm dificuldade em iniciar e controlar a velocidade da fala e a voz. Muitas vezes é descrito como instável, agitado, liso, acidentado ou áspero. A laringoscopia geralmente mostra diminuição da sensibilidade, arqueamento das cordas vocais verdadeiras, insuficiência glótica e vibração lenta.

A doença de Parkinson é tratada farmacologicamente com levodopa, mas não há evidências fortes de que a essa substância melhore a fonação. Por outro lado, outras estratégias terapêuticas costumam empregar a terapia vocal com uma modalidade específica chamada Lee Silverman Voice Treatment. O programa de tratamento de voz é muito eficaz em pacientes com doença de Parkinson e só é realizado por especialistas treinados em fala e linguagem.

Outras intervenções procedimentais, como o aumento das pregas vocais ("preenchimento" das pregas vocais pela injeção temporária de materiais de preenchimento) também podem ser empregadas para ajudar a aumentar o volume e a força da fonação.

Outros distúrbios neurológicos que podem causar disfonia incluem miastenia gravis e doença de Eaton-Lambert. Portanto, quando os médicos avaliaram num paciente com disfonia é importante fazer um exame neurológico completo e considerar os diferentes diagnósticos diferenciais.

As doenças sistêmicas como artrite reumatóide, lúpus, granulomatose, tuberculose e outras podem se manifestar com patologia laríngea, o que leva a rouquidão.  O tratamento requer uma abordagem multidisciplinar para tratar a doença subjacente causante e ao mesmo tempo observar e manejar as manifestações laríngeas. O refluxo esofágico também pode refletir na laringe o que provoca irritação, laringite e rouquidão.