Introdução

A colicistite descreve amplamente a inflamação do tecido da vesícula biliar e do ducto cístico.

Geralmente, com frequência esta inflamação ocorre devido a um processo obstrutivo que envolve o ducto cístico, o que pode ser secundário a uma colelitíase ou a uma compressão externa. Especificamente, os autores propuseram referir-se à causa da colecistite não obstrutiva como “isquêmica”, com ênfase na singularidade do cenário clínico, diagnóstico, manejo e prognóstico para esta população de pacientes.

Colecistite obstrutiva

As diversas formas de colecistite sempre foram distinguidas, principalmente com base no diagnóstico por imagem, identificando cálculos biliares (ou, em raras circunstâncias, compressão externa). Contudo, em todas as circunstâncias, a ausência desses não equivalem ao diagnóstico de colecistite não obstrutiva.

A taxa de achados ultrassonográficos falso-negativos para avaliação de cálculos biliares é de aproximadamente 1% a 4%. Por exemplo, pequenos cálculos biliares (<4 mm) ou cálculos na presença de lama biliar ou pólipos foram descritos no contexto de resultados ultrassonográficos falso-negativos. Por outro lado, para casos selecionados de gases contendo cálculos biliares, a única evidência de sua existência no diagnóstico por imagem é a bolsa de ar visível que dificulta o diagnóstico.

Em sua prática institucional, os autores descobriram que aproximadamente 2% dos pacientes apresentavam história clínica clássica consistente com colecistite obstrutiva aguda sem evidência de cálculos biliares na ultrassonografia. Apesar desta apresentação clínica inicial, foram identificados cálculos biliares no centro cirúrgico ou no exame anatomopatológico final. Assim, para definir com precisão a colecistite acalculosa não obstrutiva, um diagnóstico patológico que exclua cálculos biliares é ideal. Por outro lado, a história de cólica biliar não pode ser ignorada no caso de imagens diagnósticas negativas.

Colecistite não obstrutiva

A colecistite não obstrutiva é rara e representa <10% de todos os diagnósticos de colecistite em adultos. Ao contrário da obstrutiva, que geralmente depende da história do paciente e dos achados de imagem, o diagnóstico da não obstrutiva depende do quadro clínico.

Fisiopatologia: hipoperfusão

Embora a fisiopatologia da colecistite não obstrutiva não seja completamente compreendida, ela se distingue da obstrução mecânica do ducto cístico. Suspeita-se que a fisiopatologia da colecistite que se apresenta em um paciente gravemente enfermo com estado hipovolêmico (por exemplo, ausência prolongada de nutrição oral, hipotensão sistêmica, diminuição do débito cardíaco) surge da má perfusão do tecido da vesícula biliar. Isto é evidenciado em um estudo que comparou a vasculatura em amostras pós-colecistectomia de vesículas biliares com conteúdo de cálculos vs. amostras sem cálculos.

É notável que a presença de cálculos esteve associada à dilatação das arteríolas na microangiografia da vesícula biliar, com padrões de enchimento regulares, enquanto nas amostras sem cálculos a microangiografia mostrou vasos irregulares preenchendo áreas mal perfundidas. A resposta inflamatória associada produz edema da mucosa que é acompanhado por diminuição da contratilidade da vesícula biliar. Ocorre então estase biliar e aumento da viscosidade biliar e da pressão intraluminal.

A estase biliar juntamente com a hipoperfusão causa isquemia e concomitante colonização de bactérias levando à colecistite.

A colecistite provavelmente causará febre e leucocitose. No entanto, como os pacientes gravemente enfermos apresentam múltiplos problemas médicos, a patologia da vesícula biliar pode não ser considerada a causa da febre e da leucocitose.

Por outro lado, no caso de paciente grave, em que não há informação sobre o mesmo, nem relato de sintomas, com menor resposta ao exame físico que identificaria com segurança a sensibilidade no hipocôndrio direito, o diagnóstico de Colecistite pode passar despercebido. Se a doença permanecer não reconhecida, pode ocorrer necrose e perfuração da parede da vesícula biliar.

A isquemia da vesícula biliar como etiologia da colecistite não obstrutiva deriva de estar associada ao estado crítico de pacientes muito enfermos devido a sepse, choque cardiogênico ou hipovolêmico, trauma, queimaduras de grande superfície (>30%) ou após cirurgias, como laparotomias exploratórias. Por outro lado, a artéria cística é limitada e, portanto, altamente suscetível à isquemia.

Fisiopatologia

A colecistite não obstrutiva foi diagnosticada em certos casos não consistentes com hipoperfusão ou isquemia, mas também não parece estar relacionada com obstrução mecânica. Estes casos incluem colecistite não obstrutiva no contexto de:

1 Estados de jejum prolongado ou naqueles que recebem nutrição parenteral total.

2 Vasculite biliar em pessoas com doenças autoimunes (por exemplo, lúpus sistêmicos, doença de Kawasaki).

3 Processos infecciosos em pessoas imunocomprometidas (por exemplo, AIDS).

4 Calcificação sintomática da vesícula biliar comumente conhecida como “vesícula biliar de porcelana”.

Esses pacientes receberam classicamente o diagnóstico de colecistite acalculosa, mas clinicamente se comportam de maneira diferente e têm um prognóstico muito melhor do que pacientes com o mesmo diagnóstico (colecistite isquêmica) internados na unidade de terapia intensiva (UTI).

Para estes cenários clínicos raros, como vasculite biliar ou amostras de vesícula biliar contendo microrganismos oportunistas, os pacientes apresentam-se num ambiente de cuidados não críticos onde a história e a sintomatologia foram discutidas, que são fundamentais para restringir o diagnóstico a uma patologia dentro da árvore hepatobiliar.

Além disso, as modalidades terapêuticas adequadas alinham-se com aquelas para pacientes que apresentam colecistite obstrutiva devido a cálculos biliares. Este argumento valida ainda mais a necessidade de distinguir a colecistite isquêmica desses outros cenários clínicos de colecistite não obstrutiva.

Dada a raridade de outras causas de colecistite acalculosa fora do ambiente da UTI, é praticamente melhor que o médico se concentre na colecistite obstrutiva e na colecistite isquêmica.

> Colecistite isquêmica

Embora a colecistite acalculosa possa resultar de uma variedade de processos fisiopatológicos, as formas mais importantes para a prática clínica são aquelas que ocorrem devido à isquemia da vesícula biliar no contexto de uma condição crítica de pacientes doentes com outras comorbidades (por exemplo, doença sistêmica, hipoperfusão, politrauma).

Esses pacientes têm um prognóstico substancialmente pior do que o da colecistite obstrutiva, com uma taxa de mortalidade que chega a 50%.

Portanto, é importante que esta população de pacientes seja rotulada de forma diferente de outros processos não obstrutivos menos importantes, como estase biliar, condições autoimunes ou pacientes cujos cálculos simplesmente não são visualizados pelos exames de imagem na apresentação inicial. Para eliminar a ambiguidade, o termo mais apropriado para esta população de pacientes é “colecistite isquêmica”. Assim, um paciente que dá entrada no pronto-socorro e cujos cálculos não são visualizados pela imagem não corresponde ao diagnóstico de colecistite isquêmica.

Distinguir a colecistite isquêmica de outras formas de colecistite acalculosa é importante porque afeta pacientes gravemente enfermos ou que sofrem de doenças crônicas. Em última análise, afirmam, a introdução do conceito de colecistite isquémica pode ser benéfica porque remodela o quadro relacionado com a avaliação, tratamento e monitorização da patologia biliar obstrutiva e não obstrutiva.

A colecistite isquêmica será o foco da discussão, pois a coorte de pacientes afetados por esta condição é única, tem apresentações clínicas obscuras, requer modalidades diagnósticas auxiliares juntamente com um alto grau de suspeita e normalmente requer intervenções terapêuticas diferentes em comparação com pacientes com colecistite obstrutiva devido para cálculos biliares.

Apresentação clínica

Consistente com a fisiopatologia da colecistite isquêmica, a coorte afetada por essa condição inclui pacientes gravemente enfermos, internados na UTI e que sofrem de estados de baixo fluxo (por exemplo, sepse, falência múltipla de órgãos, politraumatismo, baixo débito cardíaco, grandes queimaduras superficiais). Febre e leucocitose são sinais comuns em pacientes internados na UTI e podem refletir uma variedade de fatores subjacentes que levam os médicos a considerarem um amplo diagnóstico diferencial.

A ausência de um exame físico confiável desta coorte não exclui a sua necessidade, pois os pacientes podem ter processos infecciosos (por exemplo, infecções de tecidos moles, abscessos perianais) que podem ser identificados durante o exame e tratados posteriormente. No entanto, é improvável que o exame físico oriente o diagnóstico de colecistite isquêmica. Assim, após abordar fontes comuns de infecção (por exemplo, cateteres pulmonares, urinários e venosos de demora), deve-se considerar a possibilidade de processos dolorosos intra-abdominais, como colecistite isquêmica.

Ao considerar a patologia intra-abdominal, os médicos podem solicitar estudos laboratoriais adicionais, como testes de função hepática ou marcadores inflamatórios. No entanto, anormalidades nesses valores são comuns em pacientes de UTI com sepse e muitas vezes não são diagnósticas de colecistite isquêmica.

Embora qualquer paciente admitido na UTI com febre inexplicável e leucocitose deva levantar a suspeita de colecistite isquêmica como causa subjacente, existem certos fatores do paciente que tornam o diagnóstico mais provável. Por exemplo, o desenvolvimento da doença em pacientes politraumatizados gravemente enfermos.

Em um dos primeiros relatos ligando trauma grave à “colecistite calculosa”, Lindberg et al. relataram que de 2.412 pacientes em um hospital filipino durante a Guerra do Vietnã, 12 desenvolveram sinais e sintomas de colecistite aguda dentro de 10 a 10 anos, 35 dias após a lesão. Em todos os 12 pacientes, os achados cirúrgicos confirmaram colecistite aguda sem cálculos biliares. Esses tiveram trauma significativo nas extremidades (por exemplo, fratura ou amputação), 7 com lesões nos principais vasos sanguíneos e 8 trauma abdominal que exigiu laparotomia antes do diagnóstico de colecistite.

Outra série relatou que 5 de 1.386 pacientes hospitalizados após sofrerem trauma grave desenvolveram “colecistite calculosa” entre 9 e 58 dias após a admissão. Orlando et al., descreveram 11 casos consistentes com colecistite isquêmica diagnosticados na UTI entre 1980 e 1982. Dentre 9 desses, 4 foram admitidos na UTI após cirurgia abdominal de grande porte, 3 após operações cardiovasculares e 2 após trauma. Os autores sustentam que é provável que a hipotensão tenha sido fundamental na formação de isquemia da vesícula biliar e subsequente inflamação.

Mais recentemente, Franch-Llasat et al. relataram 3 casos de “colecistite calculosa” diagnosticados em pacientes internados na UTI devido à síndrome do desconforto respiratório agudo secundária à infecção pela COVID-19. Ressalta-se que os 3 pacientes receberam o diagnóstico de “colecistite calculosa” após alta da UTI (2, 12 e 20 dias após a alta), o que mostra que, após uma doença crítica, pode haver atraso na manifestação de colecistite isquêmica.

Séries anteriores não conseguiram identificar fatores de risco específicos que predispõem à colecistite isquêmica. Por outro lado, como características presentes nos pacientes que foram finalmente diagnosticados com colecistite isquêmica, devemos citar antecedentes como hipotensão, lesões térmicas, sepse, suporte ventilatório mecânico, consumo de opioides, sexo masculino, transfusões de sangue, jejum prolongado e administração de nutrição parenteral total. Embora não seja específica, a presença de um ou vários desses fatores em um paciente internado na UTI com febre inexplicável e leucocitose deve levantar a suspeita de colecistite isquêmica como possível culpada e solicitar investigação e exames de imagem adicionais para descartar colecistite isquêmica.

Diagnóstico

> Ecografia

A ecografia é uma técnica de obtenção de imagens eficaz e precisa que pode ser realizada como opção inicial para avaliar a colecistite isquêmica.

Não é invasivo e é uma ferramenta de diagnóstico facilmente transportável. A avaliação ultrassonográfica da vesícula biliar é precisa para determinar a espessura da parede da vesícula biliar. Sua praticidade se deve ao fato de ser especialmente útil para avaliação de pacientes em UTI, evitando a transferência exigida pela tomografia computadorizada (TC).

Os achados ultrassonográficos que predizem colecistite isquêmica foram classificados em critérios maiores e menores.

O diagnóstico geralmente é feito na presença de 2 critérios maiores ou 1 critério maior e 2 critérios menores. Existem algumas limitações ao ultrassom como ferramenta diagnóstica para colecistite isquêmica. Sua tecnologia depende do operador e também pode ter desempenho diagnóstico limitado em pacientes com obesidade grave.

Por outro lado, em pacientes gravemente enfermos, os achados ultrassonográficos anormais podem ser inespecíficos (por exemplo, lama biliar, distensão da vesícula biliar, espessamento da parede) e têm sido frequentemente encontrados nesta população de pacientes; mesmo naqueles que não são suspeitos de colecistite isquêmica. Portanto, para pacientes graves com suspeita clínica de colecistite isquêmica, a avaliação ultrassonográfica é um bom exame inicial.

Os resultados podem confirmar inequivocamente a suspeita (ou seja, presença de gás intramural indicando colecistite gangrenosa) permitindo a discussão das estratégias de manejo a seguir. Achados ultrassonográficos ambíguos (por exemplo, vesícula biliar significativamente distendida sem outros achados) requerem estudos adicionais, como tomografia computadorizada (TC), especialmente em pacientes gravemente enfermos. A TC permite a visualização de todo o abdome e pelve e também pode complementar a ultrassonografia em casos em que a avaliação ultrassonográfica é de difícil obtenção, como em pacientes com obesidade mórbida ou com quantidade significativa de gases intestinais.

A colecistite gangrenosa e a colecistite enfisematosa apresentam achados únicos na TC dinâmica, que podem nem sempre ser tão evidentes na avaliação ultrassonográfica. Os achados incluem: espessamento irregular e má definição da parede da vesícula biliar, aumento da densidade de gordura do tecido adiposo que envolve a vesícula biliar, gás dentro do lúmen ou parede da vesícula biliar, estruturas membranosas dentro do lúmen da vesícula biliar e abscesso ao redor da vesícula biliar. Uma das principais limitações da TC é a necessidade de transferência do paciente para o scanner, algo difícil para pacientes de UTI. A TC pode não ser o exame radiográfico inicial a ser realizado, mas é uma modalidade de imagem que pode ser importante em ambientes de cuidados intensivos.

> Colecintilografia hepatobiliar com ácido iminodiacético

A colecintilografia (GCC) com ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA) é considerada o padrão ouro para o diagnóstico de colecistite e é essencial para fornecer o diagnóstico definitivo de colecistite isquêmica, antes de prosseguir com o tratamento ou intervenção. No entanto, este estudo geralmente não é o exame de diagnóstico por imagem inicial para suspeita de colecistite isquêmica, uma vez que o exame de imagem inicial ainda é a ultrassonografia.

O CCG envolve injeção intravenosa de tecnécio-99m, que é integrado ao metabolismo da bilirrubina e depois excretado na árvore biliar, permitindo a visualização da anatomia hepatobiliar pela cintilografia. Para auxiliar a ação do HIDA, a função da árvore biliar pode ser estimulada pela administração de suplementos como morfina (promove a constrição do esfíncter de Oddi e, portanto, a bile é desviada preferencialmente para a vesícula biliar e não para o duodeno), alimentos gordurosos (estimula esvaziamento/contração da vesícula biliar), colecistoquinina (estimula o esvaziamento da vesícula biliar) ou tempo (períodos de latência na presença de trânsito lento).

Quando há obstrução e/ou disfunção deste processo, a imagem HIDA é considerada positiva. Quando há aumento da viscosidade biliar, diminuição da contratilidade do músculo liso e aumento da pressão intraluminal como observado na colecistite isquêmica, o radiotraçador não entra e, portanto, a vesícula biliar não é visualizada, o que é considerado um teste positivo.

A principal desvantagem do CCGHIDA é que é difícil de realizar em ambientes de cuidados intensivos. A imagem é um processo dinâmico - existem períodos repetitivos de latência aguardando a ação dos medicamentos administrados e também pode exigir a mobilização do paciente nas posições supina, lateral e vertical. Ressalta-se que foram registradas taxas de resultados falsos positivos de até 40% quando realizados em pacientes não selecionados com doenças críticas. Isto apoia a ideia de que para maximizar a utilidade da HIDA como ferramenta de diagnóstico, esta deve ser realizada no ambiente clínico apropriado.

Uma série investigou a acurácia diagnóstica da ultrassonografia seguida de GCC com morfina no contexto de pacientes gravemente enfermos (n = 28) com a descoberta de colecistite “acalitiática” ou sepse inexplicável. Este estudo relatou uma especificidade do GCC de morfina de 100% para esta coorte.

Considerando viabilidade, custos e cenário, como método de triagem para pacientes com suspeita de colecistite isquêmica, os autores recomendam ultrassonografia complementada com GCC. Nos casos em que há discordância entre estas duas modalidades, especificamente quando a ultrassonografia é positiva e o GCC é negativo, os médicos devem confiar em dados de outros estudos clínicos e/ou repetir imagens em intervalos.

Melhores práticas de manejo

> Tratamentos com antibióticos

De acordo com a versão mais recente da Diretriz de Tóquio, o uso de antibióticos em pacientes com colecistite aguda é importante por três motivos principais: eles atenuam a resposta séptica sistêmica e a inflamação local, previnem infecções do sítio cirúrgico e previnem a formação de abscessos intra-hepáticos. As bactérias gram negativas mais comuns encontradas em infecções agudas do trato biliar são Escherichia coli, Klebsiella e Pseudomonas, enquanto os organismos Gram positivos mais comuns são Enterococcus e Streptococcus.

Embora os dados de suscetibilidade antimicrobiana local desempenhem um papel na escolha, as recomendações mais recentes do Guia de Tóquio para pacientes com suspeita de colecistite isquêmica incorporam um sistema de classificação que leva em consideração a gravidade da infecção e se a infecção é adquirida no hospital ou na comunidade. A colecistite aguda graus I, II e III é definida como leve, moderada e grave, respectivamente. Os regimes profiláticos típicos para pacientes com colecistite aguda (litiásica, alitiática ou isquêmica) ou colangite aguda são baseados em piperacilina ou cefalosporina.

Agentes antimicrobianos adicionais, como carbapenêmicos, monobactâmicos, fluoroquinolonas e vancomicina, podem ser necessários dependendo do cenário clínico, das alergias do paciente, dos padrões locais de resistência antimicrobiana e da colonização do paciente.

As recomendações quanto à duração da antibioticoterapia também se baseiam na gravidade da doença. Se for encontrada bacteremia devido a cocos Gram-positivos durante o curso clínico, a duração recomendada do tratamento antibiótico é de no mínimo 14 dias. Este curso prolongado difere do tratamento de bactérias Gram-negativas, uma vez que organismos Gram-positivos (por exemplo, enterococos e estreptococos) estão associados à endocardite infecciosa. O cenário típico do paciente para fazer o diagnóstico de colecistite isquêmica é a colecistite grave (grau III) e, portanto, recomenda-se seguir esse regime amplo.

Conclusão A inflamação da vesícula biliar é uma patologia comum encontrada por cirurgiões gerais e gastroenterologistas; mais comumente secundário à presença de pedras. No entanto, muitas outras etiologias foram descritas, sendo a mais importante (e difícil de diagnosticar) aquela que ocorre no contexto de uma doença crítica com sinais sistémicos de perfusão orgânica insuficiente e sem evidência de cálculos na vesícula biliar. Por estas razões, os autores acreditam que a colecistite isquêmica é um termo mais preciso para descrever esta fisiopatologia, transmitir a gravidade clínica e distinguir adequadamente esta entidade de outras formas de colecistite não obstrutiva. Criar essa distinção é um passo importante que orienta o manejo clínico e cirúrgico. Embora muitas das etapas iniciais do tratamento, incluindo a reanimação e o tratamento com antibióticos, permaneçam as mesmas para todas as formas de colecistite, o conhecimento da etiologia subjacente em combinação com o estado clínico do paciente orienta a escolha da intervenção para abordar problemas agudos de vesícula biliar inflamada: cirurgia, drenagem percutânea ou drenagem endoscópica. Os autores esperam que, ao apresentar esta nova estrutura de pensamento sobre a doença da vesícula biliar em pacientes gravemente enfermos, os médicos sejam capazes de reconhecer fatores predisponentes, tomar medidas definitivas para o diagnóstico e, em última análise, fornecer o melhor tratamento para esta apresentação clínica.