El diagnóstico inadecuado de neumonía adquirida en la comunidad fue común, particularmente entre los adultos mayores, aquellos con demencia y aquellos que presentaban un estado mental alterado en este estudio de 17.000 adultos hospitalizados tratados por neumonía en 48 hospitales de Michigan. El tratamiento completo con antibióticos en personas diagnosticadas inadecuadamente con neumonía adquirida en la comunidad puede ser perjudicial.

Introducción

La infección del tracto respiratorio inferior, incluida la neumonía adquirida en comunidad (NAC), es la cuarta causa más común de hospitalización médica y la causa infecciosa más común de hospitalización en los EE. UU. Si bien muchos pacientes hospitalizados tratados por neumonía tienen una infección, es común un diagnóstico inexacto o inadecuado de neumonía (es decir, un diagnóstico de neumonía cuando no hay neumonía presente).

Si bien algunos diagnósticos inadecuados de NAC son inevitables debido a la incertidumbre diagnóstica cuando los pacientes son hospitalizados por primera vez, muchos pacientes siguen siendo diagnosticados de manera inapropiada incluso después del alta hospitalaria. El diagnóstico inadecuado de NAC puede perjudicar a los pacientes al retrasar el reconocimiento y el tratamiento de diagnósticos agudos (p. ej., exacerbaciones de la insuficiencia cardíaca congestiva), crónicos (p. ej., cáncer de pulmón) o nuevos (p. ej., cáncer de pulmón) y puede conducir a diagnósticos erróneos, innecesario uso de antibióticos,  efectos adversos y resistencia a los antibióticos.

Cuantificar con precisión la proporción de pacientes tratados por NAC que reciben un diagnóstico inadecuado ha sido un desafío debido a la falta de definiciones validadas. En 2022, ideamos una métrica para cuantificar el diagnóstico inadecuado de NAC que fue validada y posteriormente respaldada por el Foro Nacional de Calidad (NQF). En este documento, aplicamos esta métrica a una cohorte de pacientes hospitalizados tratados por NAC en 48 hospitales de Michigan para comprender la epidemiología y los resultados asociados con el diagnóstico inadecuado de NAC.

Importancia  

Se sabe poco sobre la incidencia, los factores de riesgo y los daños asociados con el diagnóstico inadecuado de la neumonía adquirida en comunidad (NAC).

Objetivo  

Caracterizar el diagnóstico inadecuado de neumonía adquirida en comunidad (NAC) en pacientes hospitalizados.

Diseño, entorno y participantes  

Este estudio de cohorte prospectivo, que incluyó revisión de registros médicos y llamadas telefónicas de pacientes, se llevó a cabo en 48 hospitales de Michigan. Extractores capacitados evaluaron retrospectivamente a los pacientes hospitalizados tratados por neumonía adquirida en comunidad (NAC) entre el 1 de julio de 2017 y el 31 de marzo de 2020.

Los pacientes eran elegibles para su inclusión si eran adultos ingresados ​​en atención general con un código de diagnóstico de alta de neumonía que recibieron antibióticos el día 1 o 2 de hospitalización. Los datos se analizaron de febrero a diciembre de 2023.

Principales resultados y medidas  

El diagnóstico inadecuado de neumonía adquirida en comunidad (NAC) se definió utilizando una métrica respaldada por el Foro Nacional de Calidad como terapia con antibióticos dirigida por NAC en pacientes con menos de 2 signos o síntomas de NAC o imágenes de tórax negativas.

Se evaluaron los factores de riesgo para un diagnóstico inadecuado y, para aquellos diagnosticados de forma inadecuada, se documentaron y estratificaron por ciclo completo (>3 días) resultados compuestos de 30 días (mortalidad, reingreso, visita al servicio de urgencias, infección por Clostridioides difficile y eventos adversos asociados a antibióticos) versus tratamiento breve con antibióticos (≤3 días) utilizando modelos de ecuaciones de estimación generalizadas que ajustan los factores de confusión y la propensión al tratamiento.

Resultados  

De los 17.290 pacientes hospitalizados tratados por neumonía adquirida en comunidad (NAC), 2.079 (12,0%) cumplieron criterios de diagnóstico inadecuado (mediana de edad [IQR], 71,8 [60,1-82,8] años; 1.045 [50,3%] mujeres), de los cuales 1.821 (87,6%) recibieron ciclos completos de antibióticos.

En comparación con los pacientes con neumonía adquirida en comunidad (NAC), los pacientes diagnosticados inadecuadamente eran mayores (odds ratio ajustado [AOR], 1,08; IC del 95 %, 1,05-1,11 por década) y más propensos a tener demencia (AOR, 1,79; IC del 95 %, 1,55-2,08) o estado mental alterado en la presentación (AOR, 1,75; IC del 95 %, 1,39-2,19).

Entre aquellos diagnosticados inadecuadamente, los resultados compuestos a 30 días para el tratamiento completo versus el breve no difirieron (25,8% versus 25,6%; AOR, 0,98; IC del 95%, 0,79-1,23).

La duración completa versus breve del tratamiento con antibióticos entre los pacientes se asoció con eventos adversos asociados con los antibióticos (31 de 1821 [2,1 %] frente a 1 de 258 [0,4 %]; P  = 0,03).

Figura: Pacientes tratados por neumonía adquirida en la comunidad que fueron diagnosticados de forma inadecuada. Un ciclo completo de tratamiento con antibióticos se definió como más de 3 días de terapia, y un ciclo empírico breve se definió como 3 o menos días de terapia. Cada barra representa un hospital (N = 48), y la línea discontinua indica la proporción media de diagnósticos inadecuados en todos los hospitales de la colaboración durante el período de estudio.

Conclusiones y relevancia  

En este estudio de cohorte, el diagnóstico inadecuado de neumonía adquirida en comunidad (NAC) entre los adultos hospitalizados fue común, particularmente entre los adultos mayores, aquellos con demencia y aquellos que presentaban un estado mental alterado. El tratamiento completo con antibióticos en personas diagnosticadas inadecuadamente con NAC puede ser perjudicial.

Discusión

Aplicamos una métrica novedosa y validada a un conjunto de datos único de datos recopilados manualmente de pacientes hospitalizados tratados por NAC y descubrimos que aproximadamente 1 de cada 8 pacientes fue diagnosticado de manera inapropiada. La mayoría de los hospitales diagnosticaron incorrectamente a más del 10% de los pacientes. Los pacientes con mayor riesgo de diagnóstico inadecuado eran personas mayores, tenían demencia o presentaban un estado mental alterado. En general, casi el 88% de los pacientes diagnosticados inadecuadamente con NAC recibieron un ciclo completo de antibióticos, lo que se asoció con eventos adversos asociados a los antibióticos documentados por el médico.

¿Por qué los médicos podrían diagnosticar de forma inexacta la NAC?

Primero, debido a que la NAC es común, los médicos corren un alto riesgo de sufrir sesgos cognitivos como el sesgo de disponibilidad (es decir, la tendencia a tomar decisiones basadas en la información que les viene más fácilmente a la mente).

En segundo lugar, los síntomas de la NAC no son específicos y pueden superponerse con otras enfermedades cardiopulmonares (p. ej., exacerbación de la insuficiencia cardíaca congestiva), lo que dificulta el diagnóstico. Dados los malos resultados asociados con la NAC, en un contexto de incertidumbre, los profesionales de la salud pueden favorecer el sobretratamiento en lugar de perder potencialmente un diagnóstico de NAC.

En tercer lugar, las métricas de calidad históricas impuestas por organizaciones como The Joint Commission (por ejemplo, requerir antibióticos dentro de las 6 horas posteriores a la presentación) pueden haber conducido involuntariamente a diagnósticos más inapropiados de NAC. Estas medidas, vigentes en las décadas de 2000 y 2010, pueden continuar afectando los comportamientos de práctica de los profesionales de la salud relacionados con el diagnóstico.

Finalmente, datos publicados previamente muestran una correlación entre el diagnóstico inadecuado de NAC y el diagnóstico inadecuado de infección del tracto urinario a nivel hospitalario, lo que sugiere que las políticas, los procedimientos o la cultura locales pueden afectar el diagnóstico preciso.