El vaginismo es una de las principales causas de sexo doloroso (dispareunia) en las mujeres. Los médicos generales (GP) desempeñan un papel vital en el diagnóstico y tratamiento del vaginismo, además de coordinar un equipo multidisciplinario para apoyar a las personas con vaginismo.

Objetivo

El objetivo de este artículo es resumir lo que se sabe actualmente sobre el vaginismo, incluida su etiología y factores contribuyentes, cómo se puede hacer un diagnóstico, las implicaciones del vaginismo en la práctica clínica de atención primaria y las opciones de tratamiento disponibles para las personas con vaginismo. El artículo se centra exclusivamente en el tratamiento del vaginismo, donde se han examinado y excluido otras posibles causas médicas o comorbilidades (por ejemplo, vulvodinia).

Desarrollo

Los médicos desempeñan un papel vital para ayudar a las personas a recuperarse del vaginismo validando las experiencias de las personas, realizando un diagnóstico preciso y derivando a otros profesionales de la salud relevantes. También pueden ofrecer una variedad de opciones de tratamiento para personas con vaginismo. Si bien el tratamiento del vaginismo puede llevar mucho tiempo y requerir algo de prueba y error, la atención multidisciplinaria con terapia multimodal a menudo produce resultados positivos para las pacientes.

Un estudio sugiere que alrededor del 14% de las mujeres australianas informan haber experimentado relaciones sexuales dolorosas (dispareunia) en los 12 meses anteriores. Una de las principales causas de dispareunia es el vaginismo.

Clínicamente, las personas con vaginismo a menudo presentan diversos grados de aumento del tono de los músculos del suelo pélvico y contracciones involuntarias de los músculos del suelo pélvico, que hacen que la penetración vaginal sea difícil, dolorosa o imposible. Como resultado, las personas evitarán las oportunidades de penetración vaginal debido al dolor o al miedo y la ansiedad asociados en anticipación al dolor.

Una definición dinámica

La definición de vaginismo ha sido un tema de debate en los últimos años. A partir de 2013, el Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (quinta edición) fusionó el vaginismo y la dispareunia en un nuevo título de "trastorno de penetración/dolor genitopélvico" (GPPPD). Este cambio ha recibido considerables críticas porque impide diferenciar el vaginismo de otras condiciones asociadas con la dispareunia, como la vestibulodinia provocada (dolor en la entrada de la vagina, provocado por el tacto o la presión, en ausencia de cualquier patología identificable). De todos modos, hacer un diagnóstico para las personas que presentan síntomas que sugieren GPPPD (ya sea dispareunia, vaginismo o ambos) es esencial porque estos pacientes a menudo informan que se sienten ignorados por los profesionales de la salud.

Las definiciones cambiantes dificultan estimar de manera confiable la prevalencia del vaginismo. La estimación de la prevalencia del vaginismo también resulta difícil por el estigma y la vergüenza asociados al sexo y las dificultades sexuales. Como resultado de estas dificultades, no se dispone de estimaciones de prevalencia metodológica y epidemiológicamente sólidas, aunque en general se informa que afecta a entre el 1% y el 6% de la población general.

Etiología

Actualmente, no existe una etiología definida para el vaginismo.

La mayoría de los investigadores y médicos coinciden en que el vaginismo es un problema psicofisiológico que involucra factores cognitivos, conductuales y fisiológicos.

El modelo del dolor de evitación del miedo se utiliza a menudo para conceptualizar el desarrollo y mantenimiento del vaginismo (Figura 1). El modelo describe cómo una experiencia negativa con la penetración puede conducir a pensamientos catastróficos y al consiguiente miedo a la penetración. Esto da lugar a dos opciones: una, evitar todas las actividades relacionadas con la penetración vaginal o, dos, volverse hipervigilante ante los estímulos asociados a la penetración. La hipervigilancia puede provocar contracciones defensivas exageradas de los músculos pélvicos, lo que dificulta la penetración durante un intento posterior. La incapacidad de lograr la penetración podría provocar más dolor y confirmar experiencias negativas asociadas con la penetración. De esta manera, la experiencia del vaginismo se exacerba y se perpetúa en un círculo vicioso.

Figura 1. El modelo de vaginismo para evitar el miedo.

El modelo del dolor de evitación del miedo también se puede utilizar para conceptualizar la recuperación del vaginismo. Cuando alguien ha tenido una experiencia o experiencias negativas con la penetración, muchos tratamientos tienen como objetivo ayudar a la persona a comprender y aceptar esta experiencia para evitar una catastrofización. Con esta comprensión y aceptación, el resultado puede ser una reducción del miedo y, en última instancia, volver a involucrarse con la experiencia dolorosa o de confrontación de la penetración sin contracciones defensivas exageradas de los músculos pélvicos, lo que permite que se produzca una penetración sin dolor. Las opciones de tratamiento para ayudar en la recuperación de una persona del vaginismo se tratan más adelante en este artículo.

¿Quién contrae vaginismo?

Si bien se desconoce la etiología exacta del vaginismo, se han identificado varios factores predisponentes. Dado que el vaginismo se asocia con una respuesta de miedo, las actitudes socioculturales explícitas e implícitas juegan un papel importante en la predisposición de alguien a desarrollar vaginismo.

Las cogniciones explícitas y negativas relacionadas con el sexo a menudo surgen después de que una persona experimenta un evento doloroso o traumático, como un examen ginecológico doloroso o un trauma sexual. Cuando alguien no ha tenido un evento explícito doloroso o negativo relacionado con la penetración, sus cogniciones implícitas relacionadas con el sexo podrían contribuir al desarrollo y mantenimiento del vaginismo.

Las cogniciones relacionadas con el sexo están arraigadas en el contexto sociocultural de un individuo, incluida su familia, amigos y creencias religiosas.

Las personas con vaginismo han reportado consistentemente cogniciones negativas relacionadas con el sexo que se desarrollaron en un contexto sociocultural, en particular al haber crecido en una familia donde no se hablaba de sexo, no se brindaba educación sexual y el sexo se consideraba incorrecto y pecaminoso. Las sociedades donde el sexo es tabú y la sexualidad femenina está reprimida tienen una mayor prevalencia de disfunción sexual, incluido el vaginismo.

Las cogniciones implícitas relacionadas con el sexo tienen una influencia directa en el suelo pélvico: las personas con vaginismo tienen mayores niveles de disgusto y una mayor contracción de los músculos del suelo pélvico en respuesta a imágenes y vídeos relacionados con el sexo que los controles sanos. Este hallazgo resalta cómo una amplia gama de cogniciones relacionadas con el sexo podrían afectar directamente la experiencia de una persona con vaginismo.

Hacer un diagnostico

El diagnóstico de vaginismo puede ser un desafío, especialmente porque las personas a menudo presentan dolor concomitante en la vulva, el suelo pélvico y la pelvis.

En un entorno clínico, las personas que presentan síntomas sugestivos de vaginismo requieren una investigación exhaustiva para hacer un diagnóstico diferencial y descartar comorbilidades orgánicas. En primer lugar, se requiere una historia médica, psicosocial, relacional y sexual detallada, como se describe en la Tabla 1. Una historia completa ayudará a identificar los factores etiológicos y contribuyentes relevantes y ayudará a realizar un diagnóstico diferencial.

Exámen físico

También se requiere un examen genital para hacer un diagnóstico diferencial del vaginismo. Una inspección visual de la vulva puede indicar fisuras, ulceraciones, atrofia, infecciones por hongos u otros problemas superficiales de la piel, como verrugas genitales o virus del herpes simple. Están indicados hisopados externos o hisopados vaginales bajos para valorar otras posibles patologías. Luego se debe utilizar una punta de algodón para evaluar el dolor al tocar o presionar ligeramente alrededor del vestíbulo para evaluar la vestibulodinia provocada.

Un examen vaginal de un solo dedo puede resultar útil para evaluar los músculos del suelo pélvico. La palpación lenta en 360 grados permitirá evaluar la sensibilidad o la tensión del suelo pélvico. Se debe observar cuidadosamente al paciente durante el examen. Los signos de ansiedad o malestar, como tensión de los glúteos, elevación de las nalgas fuera de la mesa o curvatura de los dedos de los pies, son indicaciones de que se debe suspender el examen. En estos pacientes, no se debe realizar un examen con espéculo hasta que se hayan probado intervenciones terapéuticas para controlar los síntomas.

Implicaciones clínicas

Dado que las personas con vaginismo y dolor pélvico en general a menudo informan que se sienten ignoradas por los profesionales de la salud, el primer paso para encontrar a estos pacientes en una situación clínica debe ser la validación: que su dolor es real, que se les cree y que el dolor no es “todo está en su cabeza”. La validación es un paso importante en la construcción de una alianza terapéutica sólida, que se ha demostrado que influye positivamente en cómo y cuándo las personas con vaginismo buscan tratamiento.

El examen con espéculo puede ser un desafío en personas con vaginismo. Si bien los síntomas del vaginismo no requieren un examen con espéculo, las personas pueden presentarse para un procedimiento que requiere un examen con espéculo (por ejemplo, colposcopía) y tener vaginismo concomitante. Las personas sin vaginismo informan que se sienten ansiosas antes del examen con espéculo. Por lo tanto, no es sorprendente que la ansiedad que rodea al examen con espéculo aumente en personas con vaginismo.

Una explicación detallada del procedimiento y el motivo por el que se requiere el examen con espéculo podría ayudar a aliviar la ansiedad. El nivel de incomodidad experimentado durante el examen digital podría indicar si será posible un examen con espéculo. Si es así, se debe utilizar el espéculo más pequeño que aún permita una visualización óptima junto con un lubricante a base de agua aplicado en la parte exterior inferior del espéculo.

Un acompañante elegido por el paciente también podría ayudar a reducir la ansiedad y el malestar con el procedimiento. Cuando un examen con espéculo resulte doloroso, se debe suspender el procedimiento inmediatamente y retirar el espéculo. Se debe informar a la paciente que el procedimiento se puede intentar nuevamente otro día, después de que se hayan explorado las opciones de tratamiento del vaginismo.

La posición del paciente durante el examen con espéculo podría hacer que el procedimiento sea más tolerable. Dado que la activación de los músculos de los glúteos produce una activación sinérgica de los músculos del suelo pélvico, es importante que las piernas estén bien apoyadas durante el procedimiento para evitar la activación de los músculos de los glúteos y la subsiguiente del suelo pélvico. Una forma de lograr esto es tener la mesa de examen junto a la pared donde el paciente pueda apoyar el borde exterior de una rodilla en la pared y el borde exterior de la otra rodilla esté sostenido por el acompañante u otro profesional de la salud. Alternativamente, la posición de Sims (reclinado lateral) con el uso de un pequeño espéculo de Sims suele ser bien tolerada y puede resultar en un examen con espéculo exitoso en personas con vaginismo.

Opciones de tratamiento

La última guía de práctica clínica sobre disfunción sexual femenina recomienda un enfoque individualizado y multidisciplinario para el vaginismo, adaptado según los factores contribuyentes subyacentes de cada individuo y cualquier comorbilidad existente. Esta sección se centrará en el tratamiento del vaginismo como único diagnóstico, y el tratamiento puede diferir cuando existen otras comorbilidades (por ejemplo, vulvodinia o candidiasis vulvovaginal).

Cuando el vaginismo se considera a través del modelo del dolor de evitación del miedo, la importancia de un enfoque multidisciplinario es evidente. Se requieren intervenciones físicas para abordar las contribuciones de los músculos del suelo pélvico para disminuir el dolor con la penetración, y se requieren intervenciones psicosexuales para abordar los pensamientos catastróficos y el miedo que los acompañan en torno a la penetración. Los profesionales de la salud relevantes involucrados en el manejo del vaginismo pueden incluir médicos generales (GP), consejeros sexuales, psicólogos clínicos, fisioterapeutas, especialistas en dolor y ginecólogos.

La Tabla 2 describe las opciones de tratamiento actuales para el vaginismo y el nivel de evidencia que respalda cada tratamiento. En la mayoría de los casos, el tratamiento exitoso del vaginismo ocurre con una combinación de educación del paciente, relajación de los músculos del piso pélvico, uso de entrenadores vaginales y terapia psicológica.

Lograr resultados aceptables para los pacientes con vaginismo puede llevar mucho tiempo y requerir algo de prueba y error. Una revisión sistemática de 2018 realizada por Maseroli et al sugiere que alrededor del 80 % de las personas con vaginismo respondieron al tratamiento multimodal; sin embargo, los resultados variaron según el tipo de terapia multimodal utilizada. La mayoría de los estudios utilizan la penetración sin dolor como un marcador del éxito de la intervención, lo que hace que la responsabilidad de una relación sexual sana recaiga en la persona que sufre de vaginismo. En cambio, muchos médicos e investigadores alientan la salud sexual, el placer y la dinámica de las relaciones como medidas más apropiadas del éxito de la terapia.