Antecedentes

Los enjuagues bucales antimicrobianos pretenden reducir la biopelícula de placa dental y, por lo tanto, tienen el potencial de mitigar en particular las dos principales enfermedades orales inducidas por la placa: la caries y la enfermedad periodontal. La eficacia de los enjuagues bucales se relaciona con esta función antiplaca, así como con su potencial para blanquear los dientes y su capacidad para enmascarar o controlar el mal olor (halitosis). Existe un interés creciente en el uso de enjuagues bucales como medida complementaria para el cuidado posquirúrgico y post-tratamiento dental, y hay un resurgimiento del interés en el uso de enjuagues bucales previos a procedimientos, particularmente desde la aparición de COVID-19.

El modo de acción de los enjuagues bucales varía, dependiendo de sus principios activos, concentraciones y modo y frecuencia de uso; al igual que su potencial eficacia. Este artículo tiene como objetivo proporcionar una descripción narrativa de la evidencia de la efectividad de los enjuagues bucales más utilizados en el manejo de enfermedades bucales, afecciones bucales y funciones de cuidado complementario. En particular, describimos en detalle los siguientes seis enjuagues bucales diferentes que contienen clorhexidina, fluoruro, aceites esenciales, cloruro de cetilperidinio, povidona yodada y peróxido de hidrógeno como ingredientes principales.

Clorhexidina

El glucoronato de clorhexidina (CHX) es uno de los enjuagues bucales evaluados con mayor frecuencia. Los hallazgos de una revisión Cochrane de 2017 encontraron “evidencia de alta certeza” de una gran reducción de la placa dental con el uso diario de enjuague bucal con clorhexidina como complemento de los procedimientos mecánicos de higiene bucal durante 4 a 6 semanas, en comparación con ningún enjuague bucal, enjuague bucal con placebo o enjuague bucal de control (DME -1,45; IC del 95 %, -1,00 a -1,90 de un análisis de 12 ensayos clínicos con 950 participantes).

Se han realizado menos estudios sobre el uso a largo plazo, pero los hallazgos sugieren que el uso complementario de clorohexidina diariamente durante 6 meses da como resultado una “evidencia de alta certeza” similar de una gran reducción de la placa dental en comparación con el placebo/enjuague bucal de control (SMD - 1,59; IC del 95 %, −1,29 a −1,89 de un análisis de 9 ensayos con 1933 participantes).

Existe "evidencia de alta certeza" de que la clorhexidina reduce la gingivitis en personas con inflamación gingival leve. La evidencia de la (misma) revisión sistemática Cochrane demostró que después de 4 a 6 semanas de uso de enjuague bucal con clorhexidina, hubo una reducción media en las puntuaciones del índice gingival (en una escala de 0 a 3) de 0,21 (IC del 95 %, 0,11 a 0,31) en comparación con placebo/enjuague bucal de control o ningún enjuague bucal (según análisis de diez ensayos con 805 participantes). Este efecto se mantuvo a los 6 meses, con una diferencia media en las puntuaciones del índice gingival de 0,20 (IC del 95 %, 0,11 a 0,30) para el enjuague bucal con clorhexidina en comparación con placebo/enjuague bucal de control o ningún enjuague bucal (según el análisis de 13 ensayos de 2616 participantes ).

La clorhexidina ha sido defendida como agente anticaries dada su eficacia para reducir los niveles de Streptococcus mutans durante y después de su uso, aunque existe una clara necesidad de estudios de mayor calidad y mayor duración para evaluar si los resultados se traducen en un menor desarrollo de caries dental.

Una revisión Cochrane de 2019 concluyó que el enjuague bucal con clorhexidina puede desempeñar un papel en la reducción de los niveles de bacterias productoras de halitosis, aunque encontró “evidencia de certeza muy baja”, dada la calidad y cantidad de los estudios.  

La clorhexidina también tiene un papel potencial como medida complementaria de atención para promover la curación. Una revisión sistemática realizada en 2023 sobre el uso complementario de enjuagues bucales en la salud gingival después de procedimientos quirúrgicos encontró evidencia de una mejor "curación" en comparación con un control negativo. Entre los 13 estudios que informaron la revisión, la mayoría se relacionó con el uso de enjuagues bucales con clorhexidina (n = 8) de diversas concentraciones. En general, hubo un riesgo de sesgo incierto en la mayoría de los ensayos clínicos incluidos en la revisión, lo que impidió llegar a conclusiones definitivas. Una revisión Cochrane de 2022 informó que existe “evidencia de certeza moderada” de que los enjuagues bucales con clorhexidina (concentraciones de 0,12 % y 0,2 %), utilizados antes y después de la extracción, reducen el riesgo de desarrollo de alveolitis seca (odds ratio 0,38 (IC del 95 %, 0,25 a 0,58) en comparación con un enjuague bucal placebo.  

CHX también tiene un papel potencial en otros entornos. Una revisión sistemática Cochrane de 2020 que CHX probablemente ("evidencia de baja certeza") redujo la incidencia de pacientes críticamente enfermos que experimentan neumonía asociada a ventilador, de 26 % a 18%.  Ha habido un interés renovado en los enjuagues bucales previos al procedimiento, particularmente desde la aparición de COVID-19. Una revisión Cochrane encontró una falta de estudios completos para informar si los enjuagues bucales administrados a pacientes con COVID-19 sospechado o confirmado mejoraron los resultados de los pacientes. y protegieron a los trabajadores de la salud que los trataban. Sin embargo, con el tiempo, con el mayor enfoque de los estudios, el papel de la clorhexidina y, de hecho, el de otros enjuagues bucales se confirmará para la odontología y otros entornos.

Fluoruro

Los enjuagues bucales que contienen flúor se recomiendan desde hace mucho tiempo para la salud bucal y, en particular, por su papel en la prevención de la caries dental. El fluoruro de sodio es el agente fluorado más utilizado en enjuagues bucales. La concentración de fluoruro en partes por millón (PPM) en los enjuagues bucales varía; la cantidad de fluoruro en los enjuagues bucales de venta libre generalmente oscila entre 200 y 1000 ppm, y en los enjuagues bucales con fluoruro de venta con receta pueden tener concentraciones de fluoruro de varios miles de ppm.

En general, los enjuagues bucales que contienen fluoruro de venta libre son para uso diario y los enjuagues bucales que contienen fluoruro con receta médica se usan con menos frecuencia. Si bien se reconoce que el fluoruro tiene un papel antiplaca, hay evidencia específica disponible limitada sobre la efectividad de los enjuagues bucales con fluoruro en los niveles de placa dental y, además, falta evidencia sobre su efectividad en relación con la gingivitis y las enfermedades periodontales.

En términos de caries dental, una revisión Cochrane de 2016 de 37 ensayos que involucraron a 15.813 niños y adolescentes encontró que los enjuagues bucales que contienen flúor se asociaron con una gran reducción en los incrementos de caries en los dientes permanentes; esto se interpretó como “calidad moderada de la evidencia”.  Las superficies de dientes cariadas, faltantes y obturadas combinadas debido a la fracción preventiva de caries (PF) de 35 ensayos (15,305 participantes) fueron del 27% (IC del 95%, 23% a 30%; I 2  = 42%). La PF D(M)FT combinada de 13 ensayos fue del 23 % (IC del 95 %, 18 % al 29 %; I² = 54 %). La evidencia de la efectividad de los enjuagues bucales que contienen flúor para prevenir y detener la caries coronal en adultos está menos disponible y, en particular, hay una falta de evidencia con respecto a su efectividad en la caries radicular.  En otros aspectos, hay escasez de estudios que informen el debate sobre su papel potencial.

Aceites esenciales

Existe una gama de enjuagues bucales con aceites esenciales que contienen ingredientes activos como eucaliptol, mentol y timol, entre otros, y tienen varios nombres comerciales. Su eficacia se relaciona principalmente con sus propiedades antimicrobianas y antiinflamatorias. Una revisión sistemática que evaluó la eficacia de los enjuagues bucales con aceites esenciales informó que son superiores al placebo y al control mecánico de la placa (MPC) para la reducción de la placa y la inflamación gingival en pacientes con gingivitis.

Las reducciones de la placa y la gingivitis fueron, respectivamente, un 32 % y un 24 % mayores con los aceites esenciales más control mecánico de la placa (MPC) que con el placebo. La diferencia de medias ponderada (DMP) fue menor para los aceites esenciales más MPC que para placebo más MP: el índice de placa de Quigley-Hein (QHI) fue -0,86; IC del 95%: −1,05 a −0,66; El índice gingival modificado (IMG) fue −0,52; IC del 95%: −0,67 a −0,37). Fue evidente una alta heterogeneidad entre los estudios en cuanto a los diseños de los estudios, la supervisión de los enjuagues bucales, la provisión de instrucción sobre higiene bucal y el perfil de los participantes.

En cuanto a la eficacia de los aceites esenciales contra la caries dental, una revisión sistemática afirmó que la mayor parte del conocimiento de la literatura se basa en estudios in vitro que evalúan los efectos de los aceites esenciales sobre los estreptococos (principalmente Streptococcus mutans) y los lactobacilos relacionados con la caries y que hay un número limitado de ensayos clínicos in vivo.  Una revisión narrativa sugiere que existe evidencia considerable de que los enjuagues bucales con aceites esenciales son efectivos en la prevención y el tratamiento de la halitosis, aunque solo unos pocos estudios clínicos han investigado esto.  También se ha sugerido que los aceites esenciales tienen propiedades antivirales, lo que subyace a un papel potencial como enjuagues bucales previos a los procedimientos.

Cloruro de cetilpiridinio

Una revisión sistemática de 2021 afirmó que el cloruro de cetilpiridinio (CPC) era eficaz tanto en el control de la placa como de la inflamación gingival en los sitios interproximales. Un metanálisis de 8 estudios que utilizaron enjuagues bucales CPC informó que hubo una reducción significativamente mayor en la puntuación del índice de placa (DM; IC del 95 %, −0,70; −0,83 a −0,57) en comparación con los grupos de placebo. De manera similar, en los sitios interproximales, hubo una reducción significativa en las puntuaciones del índice gingival (DM; IC del 95 %, −0,38; −0,47 a −0,28) cuando se usaron enjuagues bucales CPC en comparación con el placebo. Es de destacar que en ambos análisis fue evidente una alta heterogeneidad (I 2  = 89% y I 2  = 98%, respectivamente).

Una revisión sistemática anterior (2008) sugirió que los enjuagues bucales que contienen cloruro de cetilpiridinio (CPC), cuando se usan como complemento de la higiene bucal supervisada o no supervisada, brindan un beneficio adicional pequeño pero significativo para reducir la acumulación de placa y la inflamación gingival. Los enjuagues bucales que contienen CPC parecen tener actividad antimicrobiana con implicaciones para la prevención de caries.  

Sin embargo, falta evidencia específica de la efectividad del CPC en la prevención de la caries dental in vivo para confirmar su papel. Se sabe que el CPC inhibe la producción de compuestos volátiles de azufre y, por tanto, su papel potencial en el tratamiento de la halitosis, pero existe evidencia limitada de ensayos clínicos. Se ha sugerido que los enjuagues bucales que contienen CPC tienen potencial para su uso antes del procedimiento dada su efectividad para reducir las cargas virales del SARS-CoV-2, aunque los estudios y la evidencia limitados impiden un consenso sobre el papel de los enjuagues bucales que contienen CPC.

Povidona yodada

La povidona yodada (PVP-I) es un antiséptico de amplio espectro que se ha utilizado durante mucho tiempo en el cuidado de heridas y en entornos quirúrgicos. Tiene eficacia potencial contra una amplia gama de microorganismos, incluidos bacterias, virus, hongos y protozoos. También se han desarrollado enjuagues bucales que contienen povidona yodada (PVP-I) y se ha considerado su función para la salud bucal.

Una revisión sistemática de 2010 afirmó que existe un “pequeño” efecto complementario beneficioso adicional con el uso de PVP-I en el tratamiento periodontal no quirúrgico en términos de una mayor reducción de la profundidad de las bolsas al sondaje (0,28 mm; IC del 95 %, 0,08 a 0,48). 20 Se ha observado el potencial de los enjuagues bucales que contienen PVP-I para desinfectar bacterias cariogénicas y biopelículas, aunque faltan estudios clínicos.

Una revisión sistemática reclamó evidencia que respalda los enjuagues bucales que contienen PVP-I para la prevención de la mucositis oral inducida por la quimioterapia, aunque los hallazgos provenían de un único ensayo controlado aleatorio. 22 Una revisión Cochrane de 2016 encontró “evidencia muy débil” de que el enjuague bucal que contenía PVP-I era más efectivo que la solución salina/placebo para prevenir la neumonía asociada al ventilador entre pacientes críticamente enfermos (RR, 0,69; IC del 95 %, 0,50 a 0,95; 3 estudios , 356 participantes, alto riesgo de sesgo, I 2  = 74%).

Una revisión sistemática de 2022 proporciona evidencia de la efectividad de los enjuagues bucales PVP-I para reducir el número de reacciones en cadena de la polimerasa con transcripción inversa negativas en pacientes con COVID-19, aunque se requieren estudios adicionales con una aleatorización adecuada para mejorar la base de evidencia. 24

Peróxido de hidrógeno

El peróxido de hidrógeno (H 2 O 2) es un ingrediente “activo” típico de los agentes blanqueadores dentales, con una base solvente de agua o agua con etanol y excipientes que incluyen tampones, tensioactivos y saborizantes. El peróxido de hidrógeno en concentraciones del 10% de peróxido de carbamida (equivalente al 3% de peróxido de hidrógeno) se utiliza para el blanqueamiento dental en el hogar y en el consultorio. Sin embargo, el peróxido de hidrógeno también se puede utilizar en enjuagues bucales para blanquear los dientes mediante el mismo mecanismo. Sin embargo, debido a la preocupación por la irritación química de los tejidos bucales, las concentraciones de peróxido de hidrógeno son más bajas en los enjuagues bucales, normalmente 1,5% p/vol o menos.

En su mayor parte, la eficacia del enjuague bucal que contiene peróxido de hidrógeno para blanquear los dientes se ha basado en evidencia de estudios de laboratorio, por ejemplo, efectos de cambio de color en dientes bovinos con manchas extrínsecas. Una revisión Cochrane de 2018 identificó un estudio clínico con 78 participantes que usaron un enjuague bucal con peróxido de hidrógeno al 1,5% y encontró solo “evidencia débil” de que esto mejoraba el tono de sus dientes en comparación con el placebo.

Una revisión sistemática de 2011 concluyó que los enjuagues bucales que contienen peróxido de hidrógeno no previenen consistentemente la acumulación de placa cuando se usan como monoterapia a corto plazo.  Con respecto a la salud periodontal, un estudio de la misma revisión sistemática afirmó que el enjuague bucal que contiene peróxido de hidrógeno utilizado como complemento a largo plazo de la higiene bucal diaria puede reducir el enrojecimiento gingival.

Se ha sugerido que el peróxido de hidrógeno tiene efectos anticancerígenos y potencialmente mejora la remineralización, pero en general hay una escasez de estudios clínicos que respalden la eficacia de los enjuagues bucales que contienen peróxido de hidrógeno. Existe cierta evidencia del potencial de los enjuagues bucales que contienen peróxido de hidrógeno en el tratamiento de la halitosis.

Una revisión sistemática de 2020 encontró una falta de estudios relacionados con los efectos virucidas del enjuague bucal que contiene peróxido de hidrógeno. Sin embargo, al igual que con otros enjuagues bucales, se ha sugerido que los que contienen peróxido de hidrógeno son un tipo potencial de mitigación contra la infección por SARS-CoV-2.

Comentarios finales y otras consideraciones

En resumen, independientemente del enjuague bucal utilizado, parece haber pruebas sólidas de su eficacia para reducir la placa, y esta es una consideración importante dado que la mayoría de las enfermedades bucales están relacionadas con la placa. En la actualidad, la mayor parte de la evidencia respalda el uso de clorhexidina. En particular, también existe evidencia considerable sobre la efectividad de los enjuagues bucales como complemento de los regímenes convencionales de higiene bucal para prevenir y mejorar la salud gingival.

Dado el papel de los enjuagues bucales en la gingivitis, se supone que tienen un papel en la prevención de la periodontitis y la mejora de la salud periodontal, pero la evidencia de su papel y su eficacia en esta etapa de la enfermedad de las encías es menos disponible en términos de cantidad y calidad de la evidencia.

Con respecto a su eficacia para prevenir la caries dental, aparte de los enjuagues bucales que contienen flúor, la evidencia en su mayor parte se relaciona con los efectos de los enjuagues bucales sobre la placa cariogénica in vitro, en lugar del estado de la caries dental in vivo, y por lo tanto, se realizan más estudios de enjuagues bucales de alta calidad son necesarios en relación con la caries en el huésped humano.

Para los enjuagues bucales que contienen flúor, existe evidencia de calidad moderada sobre su efectividad con el uso complementario para prevenir la caries coronal entre niños y adolescentes. También existe menos evidencia, en términos de calidad sobre la efectividad de los enjuagues bucales para prevenir la caries radicular en adultos. Es importante considerar esto, dadas las diferencias que existen en términos de factores de riesgo y progresión de la caries radicular en comparación con la caries coronal, así como el creciente desafío de la caries radicular en poblaciones que envejecen y que conservan cada vez más dientes naturales.

En términos de manejo de la halitosis, nuevamente parece que los enjuagues bucales pueden desempeñar un papel en enmascarar o controlar la halitosis, aunque manejar la causa subyacente de la halitosis a través de cuidados periodontales no quirúrgicos es clave para el éxito.

Los enjuagues bucales pueden desempeñar un papel en el blanqueamiento dental, y específicamente los enjuagues bucales que contienen peróxido, pero los estudios son limitados y la evidencia en su mayor parte se relaciona con estudios in vitro. Es posible que dichos estudios de laboratorio no consideren los efectos de la dilución y la inactivación por la saliva y, por lo tanto, sobreestimen los efectos en comparación con el blanqueamiento clínico. Las limitaciones inherentes al uso de enjuagues bucales blanqueadores incluyen un corto tiempo de contacto con los dientes y que los enjuagues bucales con bajo pH potencialmente “suavizan” el esmalte y provocan un mayor desgaste de los dientes, especialmente si se usan antes del cepillado.

Otras áreas para considerar el uso eficaz de enjuagues bucales incluyen la curación posquirúrgica, la mucositis inducida por quimioterapia y el tratamiento de la osteítis alveolar (alveolitis seca). Hasta la fecha, la cantidad y calidad de la evidencia para su uso en estas áreas es limitada, pero es prometedora para el futuro si los enjuagues bucales se utilizan como parte de un enfoque de manejo complementario de la atención de la salud bucal. Queda por ver, entre los muchos agentes descritos, qué enjuague bucal sería “más eficaz”, y esto no se aborda aquí. También ha habido un gran interés en las propiedades antivirales de los enjuagues bucales desde el inicio de la pandemia mundial de COVID-19, y esto sigue siendo de gran interés, y se requiere más investigación in vivo.

En general, en su mayor parte, la evidencia de la efectividad de los enjuagues bucales se basa en la literatura relacionada con productos comerciales de venta libre ampliamente disponibles, siendo estos los productos más estudiados. Cuanto más se estudien los productos, más abundante será la literatura disponible para confirmar o refutar su eficacia. Por lo tanto, esta revisión se centró en los ingredientes activos de los enjuagues bucales de venta libre más comúnmente disponibles a nivel mundial. Se reconoce que existe evidencia de otros enjuagues bucales utilizados con menos frecuencia, y también evidencia prometedora, pero su inclusión está más allá del alcance de esta revisión narrativa y, por lo tanto, esto se abordará en otro artículo.

Hay pruebas sólidas de que muchos enjuagues bucales de venta libre parecen ser eficaces como complementos en algunas áreas de la atención de la salud bucal, pero siguen surgiendo pruebas de la eficacia de los enjuagues bucales en muchas áreas, con implicaciones en el cuidado bucal perioperatorio en el entorno dental y más allá.

Fondos

Los autores no han recibido ningún patrocinio comercial directa o indirectamente para esta revisión. La revisión narrativa refleja las opiniones de los autores basadas en la evidencia considerada de los ingredientes activos de los enjuagues bucales más ampliamente disponibles. Las opiniones de los autores no deben interpretarse necesariamente como las opiniones de sus facultades, universidades u organizaciones asociadas.