Desde a publicação das Diretrizes da ESC de 2021 para o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca (IC) aguda e crônica, novos estudos foram publicados sobre o assunto. Por isso, em 2023, ocorreu uma atualização das recomendações (até 31 de março de 2023). Podem ser adicionais ou substitutas aos conselhos ESC HF 2021. Após a devida deliberação, o Grupo de Trabalho decidiu atualizar as recomendações para as seguintes seções das diretrizes ESC HF 2021:

• IC crônica: IC com fração de ejeção ligeiramente reduzida (ICFER) e ICFEp

• IC aguda

• Comorbidades e prevenção da IC.

A guia ESC HF original 2021 adotou a classificação de IC crônica segundo a fração de ejeção do VE (FEVE).

Para aqueles com ICFEr (reduzida) e FEVE entre 41% e 49%, a Força-Tarefa fez recomendações fracas para terapias modificadoras da doença que possuem evidência de classe I para uso na ICFEr. O Grupo de Trabalho não fez recomendações para o uso de inibidores do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2).

Para aqueles com ICFEP (preservada), a Força-Tarefa não recomendou o uso de terapias modificadoras da ICFEr, uma vez que ensaios clínicos com inibidores da enzima de conversão da angiotensina (inibidores da ECA), bloqueadores dos receptores da angiotensina (ARBs), antagonistas dos receptores mineralocorticóides (MRAs) e os inibidores do receptor da angiotensina-neprilisina (ARNIs) não atingiram seus objetivos primários.

Dois ensaios de inibidores do SGLT2, empagliflozina e dapagliflozina, foram publicados em pacientes com IC e FEVE >40%, o que justificou uma atualização das recomendações, tanto para ICFEr como para ICFEp.

O primeiro estudo foi o EMPEROR-Preserved, que envolveu 5.988 pacientes com IC (Classe II-IV da NYHA [New York Heart Association]) cuja FEVE era >40% e apresentavam concentrações plasmáticas elevadas de peptídeo natriurético pró-tipo B N-terminal. (NT-proBNP). O desfecho primário foi um composto de hospitalização por IC ou morte CV. Após um acompanhamento médio de 26,2 meses, a empagliflozina reduziu o endpoint primário. O efeito foi impulsionado principalmente por uma diminuição nas hospitalizações por IC com empagliflozina, mas sem redução na morte CV. Os efeitos foram observados em pacientes com e sem DM2. 

Um ano depois, o estudo DELIVER relatou os efeitos da dapagliflozina (10 mg, uma vez/dia) em comparação com o placebo em 6.263 pacientes com IC. Os pacientes deveriam ter FEVE >40% no momento do recrutamento, mas aqueles com FEVE anterior ≤40% e que haviam melhorado para >40% também foram incluídos. Outro critério de inclusão obrigatório foi concentração elevada de peptídeos natriuréticos (≥300 pg/ml em ritmo sinusal ou ≥600 pg/ml em fibrilação atrial). O fármaco reduziu o desfecho primário de morte ou agravamento da IC (hospitalização ou consulta de emergência). A dapagliflozina também melhorou a carga dos sintomas. Os efeitos foram independentes do status de DM2.

Uma metanálise subsequente de dados agregados dos 2 ensaios confirmou uma redução de 20% no endpoint composto de morte CV ou primeira hospitalização por IC. A frequência cardíaca na hospitalização foi reduzida em 26%. Houve reduções consistentes no endpoint primário em toda a faixa de FEVE estudada. 

A dapagliflozina também demonstrou reduzir o risco de morte por causas cardiovasculares. 

Com isso, Grupo de Trabalho fez recomendações sobre os parâmetros primários. Isto é consistente com todas as recomendações feitas nas diretrizes de HF da ESC de 2021, mas não especificou os limites de NT-proBNP para tratamento, consistente com as recomendações para outras terapias nas diretrizes originais de HF da ESC de 2021. No entanto, deve-se notar que no algoritmo de diagnóstico de HF nas diretrizes ESC HF 2021 envolve a alta concentração de peptídeos natriuréticos. Com base nestes 2 ensaios, foram feitas as seguintes recomendações para ICFEr e ICFEp.

O tratamento da IC aguda e uma declaração científica da Heart Failure Association foram descritos na diretriz ESC HF 2021. Com base nessas publicações, foram realizados ensaios com diuréticos e sobre estratégias de manejo para pacientes com IC aguda. 

> Diuréticos

ADVOR foi um estudo multicêntrico, randomizado, de grupos paralelos, duplo-cego e controlado por placebo que envolveu 519 pacientes com IC aguda, sinais clínicos de sobrecarga de volume (edema, derrame pleural ou ascite) e nível de NT-proBNP (porção N terminal do peptídeo natriurético cerebral) >1000 pg/ml ou um nível de peptídeo natriurético tipo B >250 pg/ml. Distribuídos aleatoriamente, os pacientes receberam acetazolamida IV (500 mg, uma vez/dia) ou placebo adicionado ao tratamento com uma solução diurética de alça IV padronizada. O desfecho primário, descongestionamento bem-sucedido definido como ausência de sinais de sobrecarga de volume, foi alcançado em 42,2% pacientes no grupo da acetazolamida e em 30,5% no placebo. Houve reospitalização por insuficiência cardíaca ou morte por todas as causas em 29,7% no grupo de intervenção e em 27,8% no placebo. O tempo de internação hospitalar foi 1 dia menor com o fármaco. Nenhuma diferença foi encontrada entre os grupos para outros resultados e eventos adversos. Embora estes possam apoiar a adição de acetazolamida a um regime diurético padrão, são necessários mais dados sobre resultados e segurança para ajudar a descongestionar.

O ensaio CLOROTIC incluiu 230 pacientes com IC aguda e randomizados para receber hidroclorotiazida oral (25 a 100 mg/dia, dependendo da taxa de filtração glomerular estimada: TFGe) ou placebo, além de furosemida IV. O estudo teve 2 desfechos co-primário, alteração no peso corporal e alteração na dispneia relatada pelo paciente desde o início até 72 horas após a randomização. Os pacientes da intervenção apresentaram maior diminuição do peso corporal. As alterações nos pacientes com dispneia foram semelhantes entre os dois grupos. Houve aumento da creatinina sérica no grupo tratado com o fármaco. As taxas de reinternação por IC e de morte por todas as causas foram semelhantes entre os grupos, assim como o tempo de internação. A falta de impacto nos resultados clínicos excluiu quaisquer recomendações na presente atualização das diretrizes. São necessários mais dados sobre resultados e segurança.

Inibidores do cotransportador sódio-glicose 2: O EMPULSE testou a eficácia do início precoce da empagliflozina em pacientes hospitalizados por IC aguda. O desfecho primário foi “benefício clínico”, definido usando uma combinação hierárquica de morte por qualquer causa, número de eventos de IC e tempo até o primeiro evento de insuficiência cardíaca, ou uma diferença de alteração ≥ 5 pontos em relação ao valor basal no sintoma total do Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire. Os pacientes foram randomizados quando estavam clinicamente estáveis, com um tempo médio desde a admissão hospitalar até a randomização de 3 dias, e foram tratados por até 90 dias. O objetivo primário foi alcançado em mais pacientes tratados com empagliflozina do que com placebo. A eficácia foi independente da FEVE e do estado de diabetes. Do ponto de vista da segurança, a taxa de eventos adversos foi semelhante. Esses resultados foram consistentes com os encontrados com inibidores de SGLT2 em pacientes com IC crônica, independentemente da FEVE, e naqueles recentemente hospitalizados por IC, uma vez que estavam clinicamente estáveis. No entanto, deve-se ter cautela em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) em risco de cetoacidose, particularmente aqueles tratados com insulina, ao reduzir a ingestão de carboidratos ou alterar a dosagem de insulina. Em pacientes com DM1, não são recomendados.

> Fase de admissão

O estudo COACH foi um estudo transversal randomizado por cluster que incluiu 5.452 pacientes (2.972 para a fase de controle e 2.480 durante a de intervenção). Durante a intervenção, a equipe do hospital utilizou o Índice de Risco de Mortalidade por Insuficiência Cardíaca de Emergência, Grau de Mortalidade em 30 Dias - Depressão ST ('EHMRG30-ST') para determinar se os pacientes apresentavam risco baixo, intermediário ou alto de morte em 7 dias ou dentro dos 30 primeiros dias. O protocolo do estudo recomendou a alta precoce de pacientes de baixo risco (≤3 dias) tratados com atendimento ambulatorial padronizado, com acompanhamento de até 30 dias, enquanto os de risco intermediário e alto foram recomendados para internação hospitalar. Embora a alta precoce tenha ocorrido em uma taxa semelhante nos grupos de intervenção, o estudo conseguiu demonstrar uma redução de 12% no desfecho de morte por todas as causas ou hospitalização cardiovascular no grupo de intervenção de cuidados primários, em comparação com o braço de controle.

> Fases antes e após a alta

Recentemente, o ensaio STRONG-HF demonstrou a segurança e eficácia de uma abordagem baseada no início e titulação do tratamento médico oral para IC dentro de 2 dias antes da alta hospitalar planeada e em visitas de acompanhamento planeadas logo após a alta. Neste estudo, 1.078 pacientes hospitalizados por IC aguda que ainda não estavam recebendo doses completas de tratamento para IC baseado em evidências e estavam hemodinamicamente estáveis, com concentrações elevadas de NT-proBNP na triagem (>2.500 pg/ml)) e uma redução >10% na concentração entre a triagem e a randomização, antes da alta foram designados aleatoriamente para cuidados habituais ou cuidados intensivos.

Os pacientes do grupo de terapia intensiva receberam intensificação precoce e rápida do tratamento oral da IC com IECAs (ou BRAs) ou ARNIs, β-bloqueadores e ARMs. O objetivo da primeira visita de titulação, que ocorreu 48 horas antes da alta hospitalar, era atingir pelo menos metade das doses-alvo recomendadas do medicamento. A titulação para doses alvo completas de terapias orais foi tentada dentro de 2 semanas após a alta, com medições apropriadas para monitoramento de segurança.

Nas consultas de acompanhamento, além do exame físico e bioquímico, foram realizadas avaliações como dosagem de NT-proBNP 1, 2, 3 e 6 semanas após a randomização, para avaliar a segurança e tolerância ao tratamento médico. Os pacientes designados para terapia intensiva tiveram maior probabilidade de receber doses completas de tratamentos orais do que aqueles no grupo de tratamento habitual (IECAs 55% vs. 2%, β-bloqueadores 49% vs. 4% e ARMs 84% ​​vs. 46 %). O estudo foi interrompido precocemente devido aos benefícios obtidos. Aos 180 dias, o desfecho primário de readmissão por IC ou morte por todas as causas ocorreu em 15,2% do grupo de tratamento intensivo e 23,3% do grupo de cuidados habituais.

As readmissões por IC diminuíram enquanto a morte por todas as causas permaneceu inalterada. Taxas semelhantes de eventos adversos graves (16% vs. 17%) e eventos adversos fatais (5% vs. 6%) foram observadas em cada grupo. Com base nos resultados do STRONG-HF, recomendou-se cuidados intensivos iniciais e rápido escalonamento da dose da terapia oral para IC, e monitoramento rigoroso da hospitalização por IC aguda durante as primeiras 6 semanas após a alta, para reduzir readmissões por IC ou morte por todas as causas.

Durante as consultas de acompanhamento, atenção especial deve ser dada aos sintomas e sinais de congestão, pressão arterial, frequência cardíaca, valores de NT-proBNP, potássio e TFGe.

A ESC HF 2021 fez recomendações fortes para o diagnóstico de deficiência de ferro, moderadas melhorar os sintomas de IC, tolerância ao exercício e qualidade de vida, e fracas para reduzir internações por IC, para tratamento com carboximaltose férrica.

IRONMAN foi um estudo prospectivo, randomizado, aberto e cego, com desfechos que incluíram pacientes com IC, FEVE ≤45% e saturação de transferrina <20% ou ferritina sérica <100 μg/L, que foram distribuídos aleatoriamente na proporção de 1:1. ao tratamento com derisomaltose férrica IV ou tratamento usual. Os pacientes incluídos eram principalmente ambulatoriais, embora 14% tenham sido inscritos durante uma hospitalização por IC e 18% tenham sido hospitalizados nos últimos 6 meses. Após um acompanhamento médio de 2,7 anos, a taxa de taxa para o desfecho primário, um composto de hospitalizações por IC e mortes cardiovasculares totais (primeiras e recorrentes), foi de 0,82.

O número total de internações hospitalares por IC não foi significativamente reduzido com derisomaltose férrica vs. terapia habitual. Esses resultados foram incluídos em uma metanálise de ensaios clínicos randomizados que compararam os efeitos da administração intravenosa de ferro com o tratamento padrão ou placebo em pacientes com IC e deficiência de ferro.

Na análise de Graham et al., que incluiu 10 ensaios com 3.373 pacientes, o ferro intravenoso reduziu o composto de hospitalizações e morte CV. Não houve efeito na mortalidade CV ou na por todas as causas. Além disso, de acordo com ensaios e metanálises recentes, a suplementação de ferro IV passou a ser recomendada em pacientes com ICFEr ou ICFEr e deficiência de ferro, para melhorar os sintomas e a qualidade de vida. Deve-se levar em consideração que reduz o risco de internação por IC. A deficiência de ferro foi diagnosticada por baixa saturação de transferrina (<20%) ou baixa concentração (<100 μg/L) de ferritina sérica. Em particular, no IRONMAN foram excluídos pacientes com hemoglobina >13 g/dl (em mulheres) e >14 g/dl (em homens).

As novas recomendações são as seguintes.

Recomendação Classe IA:

Suplementação com ferro IV em pacientes sintomáticos com ICFER e IEr e deficiência de ferro, para aliviar os sintomas de IC e melhorar a qualidade de vida.

Recomendação Classe IIa A:

Suplementação intravenosa de ferro com carboximaltose férrica ou derisomaltose férrica em pacientes sintomáticos com ICFER e IEr e deficiência de ferro, para reduzir o risco de hospitalização por IC.