São reativos de fase aguda com concentrações que se alteram em resposta a inflamação, tanto de forma aguda como crônica. São utilizados amplamente para controlar e detectar múltiplas condições inflamatórias.

A eritrossedimentação ou VHS mede a velocidade em que os glóbulos vermelhos se depositam em um tubo de ensaio, um fator da concentração de fibrinogênio no sangue, que aumenta durante a inflamação. É uma medida indireta da resposta inflamatória e pode ser afetada por múltiplos processos além de uma resposta de fase aguda, incluindo condições hematológicas, obesidade, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, envelhecimento, sexo feminino, gravidez e medicamentos.

A proteína C reativa (PCR) é produzida pelo fígado em resposta a uma infecção ou inflamação aguda e desempenha um papel na morte celular e apoptose. Por tanto, é uma medida mais direta da resposta inflamatória, mas também pode ser afetada por outros processos, incluindo a idade, o sexo, a raça e o índice de massa corporal.  

Embora sejam biomarcadores de inflamação, a interpretação de seu aumento na inflamação aguda é diferente, já que os padrões de resposta são distintos para cada teste.

A PCR começa a aumentar em poucas horas após o início de uma infecção ou condição inflamatória, possui uma vida média constante de aproximadamente 18 horas e depois retorna aos níveis normais em 3 a 7 dias desde a resolução do processo subjacente.  Pelo contrário, os níveis de VHS aumentam mais lentamente e permanecem elevados durante mais tempo.

Como resultado, o PCR é um marcador mais sensível de resposta inflamatória aguda, especialmente durante os primeiros dias de um processo. 

As elevações no VHS e PCR indicam que há inflamação, mas não especificam onde. Além disso, as elevações, especialmente um aumento rápido da PCR, se produzem em um amplo espectro de transtornos e doenças que incluem infecções, traumatismos, necrose tissular, neoplasias malignas e transtornos autoimunes.

O VHS e PCR não são sensíveis e nem específicos de nenhuma infecção e devem ser somente usados juntos com um bom histórico clínico e um exame físico. Ainda assim, estes parâmetros continuam servindo como um complemento importante no diagnóstico, seguimento e manejo clínico de condições inflamatórias agudas e crônicas.

As melhores práticas aconselham não solicitar de forma rotineira um VHS para avaliar a inflamação aguda e, no seu lugar, solicitar um PCR. Isto se deve pois o segundo estará elevado nos primeiros dias de uma resposta inflamatória aguda, o que dará mais sensibilidade e especificidade durante esta fase em comparação com o VHS, que pode ser normal neste primeiro momento.

Estas tendências temporais nas concentrações de PCR e VHS podem ajudar a elucidar o momento e a natureza de um processo inflamatório. Por exemplo, quando o primeiro estiver elevado e o segundo normal provavelmente apresenta processo infeccioso, isquêmico ou tromboembólico agudo. Por outro lado, se os resultados fossem ao contrário, provavelmente apresentaria um processo autoimune, inflamatório sistêmico ou maligno mais subagudo ou crônico. É por isso que, em geral, a VHS é mais útil na monitorização de doenças inflamatórias crônicas, enquanto o PCR é mais útil na monitorização e diagnóstico de doenças inflamatórias agudas.

Em particular, na prática, a combinação da interpretação da VHS e PCR resulta em maior precisão e utilidade diagnóstica. É por isso que ambos os testes são geralmente solicitados simultaneamente, embora seus picos teoricamente apareçam em momentos diferentes durante a resposta da fase aguda e alguns argumentos possam ser apresentados para seu uso individual.

Valores normais
Embora reagentes de fase aguda, como VHS e PCR, não sejam específicos da doença e nem podem distinguir de maneira consciente um processo inflamatório agudo, tem utilidade em certas situações de urgências.

É importante ressaltar que existem dois testes PCR disponíveis: o padrão e o de alta sensibilidade (hs-CRP). Ambos realizam a mesma coisa e não alteram a interpretação dos valores, mas o segundo pode detectar e relatar níveis mais baixos de elevação em comparação com o primeiro.

Assim como no ambiente hospitalar, a VHS e a PCR devem ser utilizadas apenas como complemento da avaliação clínica. Eles são frequentemente mais valiosos no manejo clínico de longo prazo.

Existem três casos principais em que a VHS e a PCR podem ser valiosas para o médico do pronto-socorro:

A | Dor nas costas: Alguns diagnósticos cruciais relacionados à dor nas costas incluem osteomielite vertebral, abscesso epidural espinhal e malignidade. Quando a VHS ou a PCR estão elevadas nesse contexto, a sensibilidade pode variar de 94% a 100%, e muitas vezes há elevações significativas na VHS e na PCR, mesmo na ausência de leucocitose.

• Abscesso epidural espinhal:

– A VHS é mais sensível, mas a PCR também costuma estar elevada de acordo com a literatura disponível.

– Considere este diagnóstico e a necessidade de exames adicionais de ressonância magnética se VHS > 20 mm/h e PCR > 1 mg/dL.

– A VHS pode ser > 100 mm/h, e há pior prognóstico se a PCR > 11,5 mg/dL.

• Osteomielite vertebral:

– 90% dos pacientes com níveis de VHS >30 mm/h e PCR >10 mg/L.

• Neoplasias malignas/tumores espinhais:

– Geralmente são observadas elevações da VHS e da PCR, principalmente se a doença for sistêmica.

As elevações de VSH e PCR podem ajudar a discernir a probabilidade de um processo infeccioso que justificaria uma ressonância magnética, mas os valores normais não devem ser usados para descartar diagnósticos graves como abscesso epidural espinhal ou osteomielite em pacientes de alto risco. Se usado como parte de uma via diagnóstica para abscesso epidural espinhal em um paciente com probabilidade pré-teste intermediária ou baixa, uma VHS subliminar pode ser usada para excluí-lo.

B | Infecções da pele e dos tecidos brancos: É importante determinar que pacientes justificam a entrada hospitalar e quando considerar as infecções necrotizantes dos tecidos brancos (ISTN) como um diagnóstico potencial. 

• Celulite:

– Os níveis médios de VHS e PCR para apresentações de doenças mais graves que requerem internação mais longa são de 70 mm/h e 10 mg/dL, respectivamente.

– Os níveis médios de VHS e PCR para apresentações de doença menos graves que requerem hospitalização mais curta são de 50 mm/h e 4 mg/dL, respectivamente.

– Muitas vezes há uma tendência de monitorar a resposta à terapia.

• Infecções necrosantes de tecidos moles (NTIs):

– Ferramentas de pontuação clínica, como a pontuação do Indicador de Risco Laboratorial para Fascite Necrotizante (LRINEC), incorporam a PCR, mas continua a ser um diagnóstico clínico.

No espectro de infecções da pele e dos tecidos brancos, a VHS e a PCR podem ser úteis para detectar a gravidade da doença e monitorar o tratamento e possivelmente podem ajudar a determinar a disposição final, mas não deveriam mudar o manejo do serviço de urgências nem a necessidade de uma consulta cirúrgica em pessoas com infecções necrotizantes de tecidos brancos.

C | Dor de ossos e articulações: nos serviços de emergência, o objetivo do diagnóstico principal ao avaliar os pacientes com dor de ossos e articulações frequentemente inclui a avaliação de artrite séptica e osteomielite.

• Artrite séptica:

VHS > 15 mm/h e PCR > 2 mg/dL apresentam sensibilidade > 90% para o diagnóstico de artrite séptica. Porém, essas elevações não são específicas e valores de corte mais baixos têm sensibilidade muito menor. O diagnóstico definitivo é feito com base na análise do líquido sinovial.

• Osteomielite:

Em pacientes não diabéticos, a combinação de VHS >45,5 mm/h e PCR >3,45 mg/dL tem sensibilidade de 33% e especificidade de 84% para o diagnóstico de osteomielite. Em pacientes diabéticos, a combinação de VHS > 60 mm/h e PCR > 7,9 mg/dL aumenta a probabilidade de osteomielite como diagnóstico.

Se está preocupado com uma articulação séptica, os níveis de VHS e PCR não devem alterar a necessidade de artrocentese. Os níveis não podem descartar osteomielite; no entanto, suas elevações devem aumentar a preocupação clínica.

É digno de nota que muitas diretrizes clínicas pediátricas e neonatais incorporam VHS, PCR e outros reagentes de fase aguda em seus algoritmos, que não são discutidos aqui.