Introducción

Las histerectomías son una de las cirugías ginecológicas más comunes realizadas en los Estados Unidos. Anualmente se realizan más de 600.000 procedimientos y se estima que 1/3 de las mujeres se habrán sometido a una histerectomía cuando cumplan 60 años (1,2). Los abordajes quirúrgicos del procedimiento incluyen abdominal abierto, transvaginal y laparoscópico. La ruta elegida depende de la edad de la paciente, el volumen uterino, el índice de masa corporal (IMC), las cirugías previas y la paridad (1).

La histerectomía abdominal total (TAH) se asocia con una tasa de complicaciones ligeramente mayor que la histerectomía laparoscópica (LH) o la histerectomía vaginal (VH) (3,4). Las complicaciones operativas que requieren intervención quirúrgica u hospitalización ocurren en aproximadamente el 3-6% de todas las histerectomías (5).

Durante una histerectomía, se extirpan el útero y el cuello uterino (histerectomía parcial) o el útero, el cuello uterino y los ovarios (histerectomía completa). La vagina se deja como una bolsa ciega y el manguito vaginal (el área en la parte superior de la vagina) se cierra con suturas. No debe haber eritema, drenaje purulento, sangrado ni apertura en esa incisión en el examen pélvico. Si hay hallazgos anormales en el examen clínico, puede ser necesario realizar más exámenes.

Complicaciones comunes

Las complicaciones se pueden clasificar por tipo de lesión y por el momento del procedimiento. La categorización temporal incluye complicaciones perioperatorias que ocurren (<7 días después de la cirugía) o complicaciones tardías, que pueden ocurrir entre 1 y 6 semanas después de la cirugía.

• Las complicaciones perioperatorias incluyen fiebre, íleo, embolia pulmonar, infección por C. difficile y hemorragia posoperatoria.
   
• Las complicaciones tardías incluyen infección de la herida, seroma, hematoma, lesión intestinal y dehiscencia del manguito vaginal (1).

Las complicaciones se analizarán aquí por categoría.

Complicaciones infecciosas: el riesgo de infección posoperatoria puede llegar al 20% sin una profilaxis antibiótica adecuada y se reduce a aproximadamente el 7% con una profilaxis adecuada (6). La fiebre se presenta en el postoperatorio inmediato hasta en el 50% de los pacientes (6). El grado de análisis realizado en respuesta a la fiebre debe dictarse en función de los síntomas clínicos del paciente. Se ha descubierto que los exámenes de rutina como hemograma completo (CBC), radiografía de tórax, hemocultivos u urocultivos rara vez arrojan resultados positivos en ausencia de síntomas clínicos (6). Las siguientes son etiologías infecciosas comunes de fiebre con histerectomía:

Celulitis del manguito vaginal: esta afección ocurre en aproximadamente el 2% de las pacientes y es una de las complicaciones infecciosas más comunes. Por lo general, se presenta en los primeros días después de la operación (2,6). La presencia de vaginosis bacteriana o vaginitis por tricomonas preoperatoriamente se asocia con un mayor riesgo de celulitis del manguito en el período posoperatorio. Las pacientes pueden presentar fiebre, dolor de espalda, dolor abdominal bajo, dolor pélvico o flujo vaginal (2). En el examen pélvico, el manguito vaginal puede aparecer indurado o eritematoso, puede presentar secreción purulenta y será doloroso a la palpación (2,6). El tratamiento debe incluir una cefalosporina de segunda o tercera generación (con la adición de metronidazol para la tricomoniasis asociada o doxiciclina para la clamidia) y debe continuarse durante 48 horas después del cese de la fiebre (2).

Absceso y hematoma infectado: esta afección suele retrasarse y ocurre con mayor frecuencia entre 10 y 14 días después de la operación. Los pacientes pueden presentar fiebre, dolor pélvico o presión rectal. En el examen pélvico, puede haber una masa fluctuante en el manguito vaginal o secreción purulenta del manguito (6). Los laboratorios pueden demostrar anemia en el contexto de un hematoma infectado. También se puede observar un recuento elevado de glóbulos blancos (2). Las pacientes deben comenzar con antibióticos empíricos intravenosos (IV) de amplio espectro hasta que el paciente esté afebril durante 48 horas (6). Los antibióticos deben cubrir bacilos gramnegativos, enterococos, estreptococos y anaerobios y las infecciones suelen ser polimicrobianas (10). Si la colección de líquido tiene más de 5 cm de diámetro, se debe derivar a drenaje quirúrgico (2).

Infección de la herida: las infecciones de las incisiones abdominales generalmente se observan aproximadamente 7 días después de la cirugía (6). Hasta el 20% de las mujeres pueden experimentar una infección de la piel o de los tejidos blandos, pero son menos comunes en la histerectomía laparoscópica (LH) que en la histerectomía abdominal total (TAH) (2,6). Las pacientes pueden presentar fiebre, dolor, drenaje purulento, mal olor o dehiscencia de la herida (2,6). Las infecciones de las heridas deben tratarse con antibióticos dirigidos a las infecciones por estafilococos y estreptococos y es posible que sea necesario realizar una incisión y desbridamiento para resolver la infección (2,6). También se puede aplicar un apósito para heridas asistido por vacío para ayudar en la curación (2).

Infección del tracto urinario (ITU): cuando una paciente presenta fiebre posoperatoria en los días 3 a 5 y disuria, se debe obtener un análisis de orina, especialmente si la paciente fue cateterizada durante el procedimiento o si tiene signos localizados de infección del tracto urinario (6). Las ITU representan el 40% de las infecciones nosocomiales y E. Coli sigue siendo el organismo identificado con mayor frecuencia (2). Los síntomas pueden incluir fiebre, aumento de la frecuencia urinaria, urgencia, hematuria o disuria. El diagnóstico se confirma mediante análisis de orina y se trata con antibióticos como nitrofurantoína o trimetoprim-sulfametoxazol.

Neumonía: la neumonía ocurre en los primeros días después de la operación y es más común en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente. Las pacientes pueden presentar dificultad para respirar, fiebre, escalofríos, tos, dolor en el pecho y aumento de la producción de esputo. El examen físico puede mostrar estertores, crepitantes, hipoxia, taquipnea, taquicardia o fiebre. Las pacientes pueden ser tratados con cefalosporina de tercera generación, fluoroquinolona, ​​doxiciclina o amoxicilina-clavulanato (2). Con los cambios en las directrices de la IDSA y la eliminación del HCAP, la mayoría de las personas deberían ser tratadas con antibióticos que traten los organismos de la neumonía de comunidad (CAP), ya que la mayoría de estos pacientes todavía tienen una incidencia muy baja de organismos multirresistentes. Sin embargo, si una paciente está séptica, tiene una enfermedad grave, antecedentes de organismos resistentes a múltiples fármacos u otras características preocupantes, se debe iniciar un antibiótico de amplio espectro para cubrir los organismos de la neumonía nosocomial o neumonía adquirida en el hospital (HAP).

Complicaciones patológicas no infecciosas

Tromboembolismo venoso (TEV): cuando un paciente presenta fiebre en los días 4 a 6 del posoperatorio, el proveedor debe pensar en el tromboembolismo venoso (TEV) como la causa (6). La mitad de todas las embolias ocurren dentro de las primeras 24 horas y el 75% se presentará al tercer día postoperatorio. El TEV es una de las complicaciones más comunes de la cirugía ginecológica (2). El diagnóstico se puede confirmar con ecografía (para trombosis venosa profunda) o angiografía por tomografía computarizada (ATC) de tórax (para embolia pulmonar) y en pacientes tratados con anticoagulantes.

Pérdida de sangre: esta puede ser una complicación relativamente común de la histerectomía. El doble de mujeres sometidas a histerectomía laparoscópica (LH) requieren transfusión que a histerectomía vaginal (VH) (6). Se debe tener cuidado durante la cirugía para garantizar que se logre una buena hemostasia. Si existe preocupación por un sangrado significativo basado en hallazgos clínicos de palidez conjuntival, taquicardia, hipotensión o sangrado abundante, se debe obtener un hemograma completo, tipo y detección, y estudios de coagulación, teniendo en cuenta que puede haber una caída retardada de la hemoglobina durante la fase aguda de la pérdida de sangre. El sangrado puede verse o no en el examen físico. En el examen pélvico, el sangrado puede localizarse en el manguito vaginal y visualizarse fácilmente. Si no se observa sangrado externo, es posible que la paciente aún esté sangrando internamente (especialmente si tiene mayor dolor o distensión abdominal) y un examen FAST o una ecografía pélvica pueden localizar hematomas pélvicos u otro líquido libre en el abdomen.

Lesiones anatómicas

Lesiones gastrointestinales (GI): las lesiones del tracto gastrointestinal ocurren en aproximadamente el 1% de las histerectomías (1). Hay tres tipos de lesiones en el intestino: lesión térmica, lesión mecánica directa y lesión indirecta por interrupción del suministro de sangre (1).

Las lesiones térmicas pueden ocurrir cuando se usa cauterio donde no hay una visualización clara, como en la pelvis profunda, en el manguito o en el callejón sin salida. Estas lesiones pueden pasar desapercibidas en el momento de la cirugía y, si no se reparan, a menudo presentan una aparición tardía de la infección y los síntomas (1).

La lesión directa se produce por los instrumentos durante la cirugía y ocurre con mayor frecuencia durante la eliminación de adherencias. Las lesiones vasculares pueden ocurrir debido a la interrupción del suministro de sangre al mesenterio y muy raramente ocurren durante una histerectomía de rutina (1). A menudo se reconocen en el momento de la cirugía, pero si las lesiones pequeñas pasan desapercibidas, los pacientes pueden desarrollar signos de peritonitis posoperatoria e infección después de la cirugía. Las pacientes pueden presentar fiebre, leucocitos elevados, náuseas, vómitos, distensión abdominal o peritonitis y es posible que esto no se observe durante días o semanas después de la operación (2).

Las lesiones térmicas y directas se pueden diagnosticar mediante TAC con contraste oral. Estas lesiones tienden a presentarse con peritonitis cuando el contenido intestinal se filtra hacia el abdomen. La preocupación por una lesión vascular debe evaluarse con TAC y tiende a presentarse con un dolor intenso desproporcionado con el examen físico. Las lesiones del tracto gastrointestinal requieren reparación quirúrgica para un tratamiento definitivo y pueden requerir antibióticos por vía intravenosa (2).

Lesiones genitourinarias (GU): las lesiones del tracto genitourinario ocurren en aproximadamente el 2% de las cirugías ginecológicas mayores y el 75% de ellas ocurren durante una histerectomía (2). Una lesión GU tiene el doble de probabilidad de ocurrir si la cirugía se realiza por vía laparoscópica (2 % frente a 1 %) (1).

La vejiga urinaria puede lesionarse durante la disección de los planos quirúrgicos, pero esto suele notarse en el momento de la cirugía. Las lesiones serosas pueden pasar desapercibidas ya que no son lesiones de espesor total. Esto puede provocar un retraso en la cistotomía y la formación de una fístula vesicovaginal. Las pacientes tienen un mayor riesgo de sufrir lesiones en la vejiga si han tenido un parto por cesárea, endometriosis, adherencias pélvicas o cáncer (1). Las pacientes pueden presentar fiebre, hematuria, dolor abdominal, ascitis o peritonitis. Los análisis de laboratorio pueden demostrar hiponatremia, hiperpotasemia y creatinina elevada. Si se sospecha una lesión en el sistema GU, una cistografía o una tomografía computarizada con contraste intravenoso pueden ayudar a identificar la lesión (2).

Neuropatía: ocurre raramente (alrededor del 2% de los casos ginecológicos) (6). El nervio femoral es el nervio más comúnmente afectado por las cirugías pélvicas y la lesión ocurre cuando se colocan retractores pélvicos donde el nervio corre a lo largo de la cara anterior del músculo psoas o cuando un paciente está hiperflexionado en la cadera en la posición de litotomía, el nervio puede quedar pellizcado en el canal inguinal (2). Las pacientes pueden experimentar cambios sensoriales en la parte anterior del muslo hasta el pie o debilidad en el músculo cuádriceps. Los otros nervios que pueden verse afectados durante la histerectomía son los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal que pueden lesionarse durante una incisión abdominal amplia. La resolución espontánea de las lesiones nerviosas puede ocurrir en días o meses según la gravedad de la lesión original (2).

Dehiscencia del manguito vaginal: esta es una complicación relativamente rara que ocurre en aproximadamente el 0,3% de los casos y ocurre en promedio 11 semanas después de la operación, pero incluso puede observarse varios años después de la cirugía (1,2,6,7). Esto también se observa con mayor frecuencia después de histerectomía laparoscópica (LH) (1,5%) en comparación con histerectomía vaginal (VH) o histerectomía abdominal total (TAH) (0,1%) (1,2,7,8). El cierre vaginal del manguito también tiene la tasa más baja de dehiscencia (1).

Puede presentarse con sangrado vaginal (el síntoma de presentación más común) (3) o flujo vaginal acuoso (2,6). Una paciente puede experimentar presión pélvica o un bulto en la vagina si se produce una evisceración intestinal (1,7). Esto también puede predisponer a la paciente a sepsis, peritonitis o infarto intestinal, que deben reconocerse rápidamente. El mayor factor de riesgo de dehiscencia es el traumatismo directo provocado por las relaciones sexuales, generalmente durante el primer coito postoperatorio (1,6). El diagnóstico se realiza mediante un examen con espéculo (Figura 1). Al abrir el espéculo y mirar la parte superior de la bolsa vaginal no debería ver ningún defecto en la incisión. Si la parte superior de la bolsa se abre en algún punto, es posible que haya dehiscencia. Una vez diagnosticado, ella paciente debe ser tratada con antibióticos de amplio espectro y remitida a un obstetra/ginecólogo para su reparación quirúrgica (6).

Figura 1: Dehiscencia del manguito vaginal con asas de intestino visibles en el sitio de la incisión.

Conclusión

La histerectomía es una cirugía ginecológica común y el médico de urgencias debe estar preparado para diagnosticar y tratar las complicaciones posoperatorias asociadas. Las complicaciones pueden ser infecciosas, no infecciosas y anatómicas/quirúrgicas, y los análisis de laboratorio/imágenes deben obtenerse en función de los síntomas obtenidos en la historia del paciente. Muchas afecciones requerirán imágenes y el médico debe mantener un umbral bajo para iniciar antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa si existe una alta sospecha de infección intraabdominal. Se debe considerar la posibilidad de comunicarse con el cirujano operador lo antes posible, ya que es posible que deba reingresar o llevar al paciente al quirófano para recibir atención definitiva.

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