En 2007, las guías del American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) definen la HA como presión arterial sistólica de ≥130 mm Hg o presión arterial diastólica ≥80 mm Hg, basada en al menos 2 lecturas obtenidas en al menos 2 ocasiones. Esto es más estricto que las guías de 2003 del Seventh Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, que definió la HA como presión arterial ≥140/90 mm Hg. Como resultado de la nueva definición, la prevalencia de la HA en EE. UU. aumentó de casi el 32% al 47%. La HA es una de las principales causas de enfermedades cardiovasculares y muerte.

La presión arterial objetivo debe individualizarse según las características del paciente, los efectos adversos de la medicación, la tolerancia y preferencias.

En los pacientes con enfermedades cardiovasculares o riesgo de un evento de enfermedad cardiovascular aterosclerótica ≥10% en los próximos 10 años, las pautas de ACC-AHA de 2017 recomiendan “una presión arterial objetivo <130/80 mm Hg”.

En los pacientes con menor riesgo, las directrices ACC-AHA dice que el mismo objetivo “puede ser razonable”.

En los pacientes con enfermedad renal crónica, la guía Kidney Disease Improving Global Outcomes de 2021 recomendó acordar un valor de presión arterial sistólica <120 mm Hg dependiendo de lo adecuado de la medición. Esta recomendación se basa en gran medida en los beneficios de este objetivo más bajo sobre el sistema cardiovascular, como quedó demostrado por el Systolic Blood Pressure Intervention Trial, en el que los pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular no diabéticos fueron asignados al azar para alcanzar presiones arteriales <120 mm Hg o <140 mm Hg.

En un análisis de subgrupos de enfermedad renal crónica, el grupo intensivo tuvo una tasa ligeramente más elevada del cambio en el índice de filtrado glomerular estimado (−0,47 vs. −0,32 ml/min/1,73 m²/año) después de 6 meses. La disminución de la función renal puede estar mediada hemodinámicamente como resultado de un control más intensivo de la presión arterial.

En los pacientes con diabetes, la American Diabetes Association recomienda un objetivo de presión arterial <130/80 mm Hg. La mayoría de las personas no logran estos objetivos. En EE. UU. solo el 20,6% de los hipertensos tienen su presión arterial controlada usando las definiciones de ACC-AHA de 2017. La tasa de control fue 62,8% utilizando el antiguo umbral de <140/90 mmHg.

La hipertensión arterial resistente (HR) está definida por la ACCAHA como la presión arterial que está por encima del objetivo a pesar de que el paciente recibe al menos 3 medicamentos con diferentes mecanismos de acción.

Todos los medicamentos deben prescribirse en dosis máximas toleradas y preferentemente incluir un bloqueante de los canales de calcio de acción prolongada, dihidropiridina, ya sea un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueante del receptor de angiotensina II (BRA), y un diurético. La HR también se define como presión arterial controlada con al menos 4 medicamentos antihipertensivos.

La seudo resistencia es un control subóptimo de la presión arterial secundario a la falta de adherencia a la medicación, efecto de bata blanca o técnica de medición deficiente.

La HA aparentemente resistente al tratamiento (HAART) es el término utilizado en estudios epidemiológicos para referirse a los pacientes que cumplen con los criterios de HR pero no han verificado el cumplimiento o la dosificación de la medicación, o no han tenido registros de la presión arterial fuera del consultorio para descartar el efecto de bata blanca.

La prevalencia de la HR es difícil de determinar con precisión debido a la necesidad de descartar la seudo resistencia. Sin embargo, según datos de una importante encuesta, se estima que la prevalencia de la HAART (utilizando el punto de corte de ≥140/90 mm Hg) en el público general, es del 12,8%. Por otra parte, un estudio de cohorte de pacientes hipertensos con insuficiencia renal crónica, se halló una prevalencia de HAART del 40,4%, usando la misma definición.

Otras comorbilidades asociadas a la HR incluyen la edad avanzada, la obesidad, la diabetes mellitus y la apnea obstructiva del sueño.

De los 116 millones de estadounidenses con hipertensión, solo el 20,6% tienen su presión arterial controlada usando la definición de ACC-AHA 2017.

La HR se asocia con peores resultados, particularmente con resultados adversos renales, morbilidad cardiovascular y muerte. En un estudio de 10.001 pacientes, la HAART se asoció con una incidencia 64% mayor de un compuesto de resultados cardiovasculares adversos debidos a enfermedad cardíaca coronaria fatal, infarto de miocardio no fatal, paro cardíaco y accidente cerebrovascular. Se ha demostrado que la HAART aumenta el riesgo de insuficiencia renal.

El diagnóstico de HR requiere descartar la seudo resistencia por falta de adherencia a la medicación, la medición inadecuada de la presión arterial y el efecto de bata blanca.

> ¿El paciente está tomando el medicamento?

La falta de adherencia a la medicación es una discrepancia entre cómo se prescribe un medicamento y cómo realmente el paciente lo está tomando. Su prevalencia en pacientes con HAART es difícil de determinar. Los estudios han mostrado que oscila entre el 3% y el 86%, con una estimación agrupada del 31% en un metanálisis.

La adherencia a la medicación también puede ser difícil de lograr, pero se han estudiado varias técnicas. Algunos laboratorios ofrecen análisis de suero y orina para detectar los metabolitos de los fármacos antihipertensivos y evaluaciones farmacéuticas que incluyen el historial de lo despachado en la farmacia y recuento de pastillas. Se ha demostrado que la observación directa del tratamiento reduce un 29% la HR. Cada uno de estos métodos tiene limitaciones tales como imprecisiones en los informes de los pacientes y entrevistas a médicos, así como la impracticabilidad y el costo de observar la terapia directamente o medir los metabolitos de los fármacos.

Es importante garantizar que los pacientes comprendan las instrucciones de su medicación y compartan las decisiones, con el fin de mejorar la adherencia.

> ¿Las mediciones son precisas?

Medir la presión arterial con precisión requiere una adecuada técnica, tamaño adecuado del manguito y uso de dispositivos validados.

Las fuentes de inexactitud de la medición auscultatoria de la presión arterial incluyen: inadecuada habilidad del operador, incapacidad para escuchar los sonidos de Korotkoff y sesgo de los dígitos terminales. Si la presión arterial se mide usando la técnica auscultatoria, se debe prestar mucha atención a la capacitación del operador, el tamaño adecuado del manguito y, la técnica. Los esfigmomanómetros aneroides requieren calibración más frecuente que los dispositivos oscilatorios.

Para controlar la HA y complementar los registros hechos en el consultorio y no como única medición, las guías actuales recomiendan medir la presión arterial fuera del consultorio.

Esto puede mejorar el diagnóstico de la presión arterial y ayudar a detectar otras formas de HA como la HA de bata blanca o enmascarada.

Se utilizan 2 métodos de seguimiento: el automedido y el monitoreo ambulatorio.

• La automedición significa que el paciente toma su presión arterial en horarios regulares durante el día. Si bien no hay consenso sobre el cronograma óptimo para controlar la presión arterial en casa, las mediciones 2 a 3 veces consecutivas se pueden realizar 2 veces/día, en la mañana y la tarde, por un mínimo de 3. Lo ideal es 5 a 7 días consecutivos por mes. Los autores recomiendan medir la presión arterial antes de tomar los medicamentos antihipertensivos para evaluar mejor el control.
   
• El monitoreo ambulatorio registra la presión arterial durante un período de 24 horas. Una ventaja es su capacidad para medir la presión arterial nocturna. La presión arterial normalmente disminuye entre un 10% y un 20% durante el sueño, y los pacientes “no-dippers” (N. de la T: personas que no tienen una reducción del 10-20% de la presión arterial nocturna) tienen mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares.

La HA de bata blanca aparece en las mediciones hechas en el consultorio a personas que no están bajo tratamiento con antihipertensivos, y que tienen presiones arteriales normales fuera del consultorio.

Por el contrario, el efecto de bata blanca es el mismo patrón en una persona que está recibiendo tratamiento para la hipertensión. Este efecto se puede observar en el 28% al 39% de aquellos con HR. La HA de bata blanca no tratada se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares en comparación con la normotensión sostenida.

En un metanálisis reciente, los pacientes con efecto de bata blanca (es decir, durante el tratamiento, con presiones arteriales normales en casa pero elevadas en el consultorio) no mostraron ningún aumento del riesgo cardiovascular en comparación con aquellos con HA controlada. La HA enmascarada es la presión arterial normal en las lecturas en el consultorio pero elevadas fuera del mismo.

Las personas con HA enmascarada tienen mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares que los pacientes normotensos o aquellos con HA de bata blanca.

> ¿ El paciente tiene factores del estilo de vida que eleven la presión arterial?

Obesidad

La relación entre el aumento de la adiposidad y la presión arterial elevada ha sido bien establecida.

En el estudio NHANES, los participantes con un índice de masa corporal ≥30 kg/m² tenían el doble de probabilidades de tener HR o HAART. Los mecanismos patogénicos de la HA relacionada con la obesidad incluyen la mayor sensibilidad a la sal, mayor actividad del sistema nervioso simpático, activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y secreción de aldosterona por el tejido adiposo. De estos mecanismos, la secreción de aldosterona por el tejido adiposo es el único específico de la obesidad, ya que los otros también pueden ocurrir en enfermedades como la enfermedad renal crónica y la insuficiencia cardíaca.

En los adultos hipertensos del NHANES, los IECA y los BRA tuvieron un efecto antihipertensivo más pronunciado en las mujeres obesas que en las mujeres no obesas. Este efecto no se observó en los hombres. Sin embargo, hasta el momento no hay pautas para recomendar medicamentos específicos para la presión arterial para los pacientes con obesidad vs. no obesidad.

> Cantidad de sodio en la dieta.

El sodio en la dieta aumenta la presión arterial.

Este efecto puede no ocurrir en todas las personas, pero sí en ciertos grupos más sensibles a la sal, incluidos los adultos mayores, las personas de raza negra, y los pacientes con enfermedad renal crónica. En un ensayo cruzado aleatorizado de 12 pacientes con HR, la reducción del sodio de la dieta, de 5.750 mg/día a 1.150 mg/día durante 1 semana redujo la presión sistólica en el consultorio en 22,7 mm Hg.

Los pacientes con HR tuvieron una reducción más significativa de la presión arterial que otros pacientes con HA o que la población general, lo que sugiere que la sensibilidad a la sal puede desempeñar un papel más importante en la patogénesis de la HA resistente y reforzar la importancia de incluir un diurético en el plan de tratamiento.

Se debe aconsejar a los pacientes que sigan una dieta con menos de 2 g de sodio/día (5 g de sal de mesa) además del DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension: Enfoques dietéticos para detener la Hipertensión), que es baja en sodio y rica en frutas, verduras y productos lácteos hipograsos, ya que se demostró que la combinación de estos 2 es más eficaz que cualquiera de los 2 por separado.

> Ejercicio recomendado

Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico reduce la presión arterial en los pacientes con HA e HR. Los pacientes con HR que se inscribieron en un programa de ejercicio en cinta rodante durante 8 a 12 semanas redujeron su presión sistólica diurna en 5,9 mm Hg (±11,6 mm Hg). En otro estudio, los que hicieron ejercicio durante 60 minutos en una piscina climatizada 3 veces/semana durante 2 semanas experimentaron una reducción de la presión arterial sistólica ambulatoria de 12 mm Hg en 24 horas y una reducción de 9 mm Hg en la presión arterial diastólica.

Los pacientes deben participar al menos 150 minutos por semana de ejercicio aeróbico de intensidad moderada o 75 minutos por semana de actividad aeróbica vigorosa. Se ha demostrado que, tanto el ejercicio isométrico como el ejercicio de resistencia dinámica, reduce la presión arterial, presentando otras opciones para pacientes con movilidad limitada que no pueden hacer ejercicio aeróbico.

> Consumo de alcohol

Se ha demostrado que el consumo regular de alcohol aumenta la presión arterial en 1 mm Hg por cada 10 g de alcohol consumido (aproximadamente 1 trago estándar), un efecto que es reversible a las pocas semanas del cese.

> Fumar, masticar, vapear

La nicotina, que se encuentra más comúnmente en los cigarrillos, el líquido para vapear y el tabaco sin humo, causa un aumento de la presión arterial. Se debe recomendar la interrupción del tratamiento a todos los pacientes en general y en especial a aquellos con HR con el fin de  mejorar su riesgo de eveventos cardiovasculares ya aumentado. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, en cualquier dosis lo suficientemente elevada como para aliviar el dolor, pueden aumentar la presión arterial de 2 a 5 mm Hg.

Los medicamentos que pueden elevar la presión arterial son los siguientes:

• Antiinflamatorios no esteroides, incluidos los inhibidores de la ciclooxigenasa 2. Estos fármacos son omnipresentes y pueden aumentar la presión arterial en cualquier dosis suficientemente elevada como para aliviar el dolor, de 2 a 5 mm Hg. Es importante destacar que las dosis bajas de aspirina no se asocian con HA

• Glucocorticoides

• Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina

• Anticonceptivos que contienen estrógenos y otros medicamentos que contienen estrógenos

Los efectos de estos de estos medicamentos sobre la presión arterial suelen ser reversibles luego de ser suspendidos.

•Simpaticomiméticos (seudoefedrina, efedrina, cocaína, anfetamina)

• Inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular 

• Agentes estimulantes de la eritropoyetina 

• Inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus); la elevación de la presión arterial con los inhibidores de la calcineurina se suele tratar con lbloqueantes de los canales de calcio.

• Inhibidores de la tirosinacinasa

• Suplementos dietéticos, incluidos el ginseng y el regaliz. La intensidad del efecto de estos medicamentos sobre la presión arterial puede variar mucho de persona a persona.

En los pacientes con HR se debe evaluar la presencia de HA secundaria, y que el reconocimiento y la terapia dirigida pueden mejorar el control de la presión arterial.

> Enfermedad parenquimatosa renal

La HA es a la vez causa y consecuencia de la enfermedad renal crónica y es común en esta población de pacientes. Un estudio de cohorte de pacientes con insuficiencia renal crónica mostró que un 85,7% tenían un diagnóstico de HA en su visita inicial. En menos de la mitad (46,1%) la presión arterial era <130/80 mm Hg.

Los mecanismos de HA propuestos en la enfermedad renal incluyen una regulación positiva del sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumento de la retención de sal y líquidos, disfunción endotelial y aumento de la actividad del sistema nervioso simpático. Se debe evaluar la enfermedad renal y considerarla como un factor de riesgo para la HR en pacientes con creatinina sérica elevada o un análisis de orina anormal.

> Aldosteronismo primario

El aldosteronismo primario (o hiperaldosteronismo) se debe a la hipersecreción autónoma de aldosterona. El exceso de aldosterona circulante provoca retención de sal y agua y pérdida renal de potasio, lo que resulta en HA y enfermedades cardiovasculares. El aldosteronismo primario es más común de lo que se pensaba y a menudo no se diagnostica. Su prevalencia es del 8% y el 30% en diversas poblaciones de HA.

La hipopotasemia, como resultado de la pérdida renal de potasio, solo se observa en el 9% al 37% de los. pacientes que tienen aldosteronismo primario, por lo que esta enfermedad puede pasar desapercibida.

La medición de la relación entre la aldosterona y la renina en plasma es la prueba más utilizada para detectar el aldosteronismo primario. Sin embargo, esta prueba tiene el potencial de resultados positivos falsos y negativos falsos, dependiendo de si los pacientes están tomando medicamentos que interfieren con el sistema renina-angiotensina-aldosterona, los valores de corte utilizados, el momento de la prueba y la posición del cuerpo en el momento de la prueba (preferiblemente por la mañana, después de estar sentado durante 15 minutos).

Las guías de la Endocrine Society recomiendan realizar pruebas iniciales con la relación aldosterona-renina seguida de una prueba de confirmación (prueba de carga de sal intravenosa u oral) para pacientes con HA y riesgo de padecer aldosteronismo primario. Los pacientes en riesgo son aquellos con HR con terapia óptima, HA espontánea o inducida por diuréticos, hipopotasemia e HA por incidentaloma suprarrenal, así como la HA familiar de primer grado de pacientes con aldosteronismo primario.

Una proporción de aldosterona-renina ≥20 o debería justificar una mayor investigación si la concentración plasmática de aldosterona es ≥15 ng/dl. Los pacientes con niveles muy bajos de renina, hipopotasemia espontánea y concentración plasmática de aldosterona >20 ng/dl, probablemente no requieran pruebas confirmatorias; el estudio debe completarse  con imágenes suprarrenales.

El aldosteronismo primario debido a un adenoma suprarrenal unilateral secretor de aldosterona se trata con cirugía o con antagonistas del receptor de mineralocorticoides, como la espironolactona. En la enfermedad suprarrenal bilateral y en pacientes que no son candidatos a la cirugía la indicación es la eplerenona. La detección y diagnóstico según las directrices actuales puede detectar solo una fracción de los pacientes con aldosteronismo primario, por lo que se hacen necesarias nuevas pautas prácticas.

> Apnea obstructiva del sueño

La apnea obstructiva del sueño es muy común en los pacientes con hipertensión resistente (HR).

Los mecanismos propuestos por los que esta apnea podría causar o empeorar la HA incluyen el aumento de la resistencia de las vías respiratorias superiores, la hipoxia y la hipercapnia. Estos causan reactividad endotelial, inflamación, estrés oxidativo y aumento de la propuestos del sistema simpático y del sistema renina-angiotensina-aldosterona que, en última instancia, en la HA conduce a un aumento del tono vascular.

Se ha demostrado que con el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño mediante presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) la HA ambulatoria de 24 horas disminuye. Cuantas más horas por noche se utilice la CPAP, mayor será el efecto sobre la presión arterial. Sin embargo, aunque se recomienda el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño con CPAP para reducir el riesgo de otras complicaciones cardiovasculares, un metaanálisis halló solo una reducción modesta de 2,46 mm Hg de la presión arterial sistólica.

La obesidad y la apnea obstructiva del sueño son factores de riesgo de HR, pero un estudio que analizó el efecto de la terapia CPAP sobre la presión arterial en pacientes con obesidad vs. aquellos sin obesidad no halló diferencias significativas entre los grupos. Dada la elevada prevalencia de apnea obstructiva del sueño en personas con HR, se justifica que el cribado sea común en esta población de pacientes. Herramientas de detección como el puntaje STOP BANG pueden ayudar a estratificar el riesgo de los pacientes con síntomas sugestivos y quién de ellos debe hacerse una polisomnografía, que es el estándar de oro para el diagnóstico.

El puntaje STOP-BANG consiste de 8 factores que deletrean el acrónimo: roncar, cansancio o somnolencia durante el día, deja de respirar durante el sueño, HA, índice de masa corporal >35 kg/m², edad >50 años, circunferencia del cuello ≥43 cm en los hombres o ≥40 cm  en las mujeres, y género masculino. Si están presentes ≥3 factores, el paciente tiene un alto riesgo de apnea obstructiva del sueño.

La HA renovascular es un síndrome con elevación de la presión arterial debido a la disminución del flujo sanguíneo de la arteria renal provocando isquemia renal.

La causa más común es la aterosclerosis de las arterias renales pero otros procesos patológicos incluyen la displasia fibromuscular, el infarto o la disección de la arteria renal y la vasculitis.

El diagnóstico de estenosis de la arteria renal incluye imágenes con ecografía dúplex, angiografía por tomografía computarizada o angiografía por resonancia magnética. Al menos el 70% de la arteria renal debe estar estenosada antes de que la lesión pueda ser considerada como causante de la HA. Se considera que la enfermedad renovascular aterosclerótica es un equivalente de la enfermedad de las arterias coronarias y su tratamiento consiste en un manejo médico enfocado en el control de la presión arterial, los lípidos y la glucosa, y terapia antiagregante plaquetaria.

La revascularización percutánea generalmente debe ser considerada en pacientes con las siguientes características de alto riesgo:

• Insuficiencia cardíaca recurrente o edema pulmonar repentino inexplicable.

• HR con fracaso del manejo médico óptimo.

• Disminución rápida del índice de filtrado glomerular, inexplicable

• Estenosis de la arteria renal bilateral o riñón funcionante único, con estenosis asociada con cualquiera de los arriba mencionados.

Los tumores secretores de catecolaminas, como los feocromocitomas y los paragangliomas, son causas raras de HA en el 0,2% al 0,6% de los casos, pero están asociados con un riesgo significativo de mortalidad.

Los síntomas que deberían impulsar la detección incluyen cefalea paroxística, diaforesis y taquicardia. Las directrices de la Endocrine Society de 2014 recomiendan la detección mediante la medición de metanefrinas libres en plasma o metanefrinas fraccionadas en orina de 24 horas.

Los pacientes a los que se les miden las metanefrinas plasmáticas deben permanecer en decúbito supino durante al menos 30 minutos antes de tomar la muestra. los niveles de normetanefrina y metanefrina ≥3 veces más elevados que el límite superior de lo normal son altamente sugestivos de un tumor productor de catecolaminas.

Los medicamentos que pueden provocar niveles elevados de metanefrinas y catecolaminas incluyen antidepresivos tricíclicos, anfetaminas, inhibidores de la monoaminooxidasa y levodopa. La abstinencia de clonidina puede tener el mismo efecto.

La enfermedad o síndrome de Cushing (hipercortisolismo por exceso de glucocorticoides) es una enfermedad relativamente poco común que causa HR. El síndrome de Cushing es una constelación de síntomas que clásicamente incluye intolerancia a la glucosa, acné, osteoporosis, obesidad, alteraciones menstruales, hirsutismo, atrofia muscular y facies de luna llena.

Curiosamente, dicen los autores, en un estudio, el 26,5% de los pacientes con HR pero sin síntomas ni signos evidentes de síndrome de Cushing tenían evidencia bioquímica de hipercortisolismo, lo que sugiere que los médicos deberían considerar la realización de pruebas para detectarlo en pacientes sin el síndrome clásico. Los pacientes deben ser examinados midiendo el nivel de cortisol en orina de 24 horas o el nivel de cortisol salival a la noche tarde, o una prueba de supresión con dosis baja de dexametasona.

Los trastornos endocrinos menos comunes que pueden contribuir a la HR incluyen los trastornos de las glándulas tiroides y paratiroides. Se debe controlar el nivel de hormona estimulante de la tiroides en personas con HA de difícil control. En cualquier paciente que presenta hipercalcemiase deben considerar las pruebas para hiperparatiroidismo primario.

Todos los pacientes diagnosticados con HR deben realizarse pruebas de detección de causas de HA secundaria, basadas en la historia, los hallazgos físicos y los factores de riesgo del individuo.

Un enfoque multifactorial para tratar la HR incluye una combinación del estilo de vida, farmacoterapia y abordaje de las enfermedades contribuyentes subyacentes. Los pacientes con HR deben ser examinados para detectar daños en los órganos terminales (por ej., en suero) creatinina y análisis de orina para buscar enfermedad renal, electrocardiografía o ecocardiografía para evaluar la hipertrofia ventricular izquierda y un examen oftalmológico para detectar una posible retinopatía hipertensiva.

La prescripción de tratamiento antihipertensivo comienza con la identificación de comorbilidades que requieran la atención de agentes de primera línea que tienen una indicación convincente, como ß bloqueantes para la insuficiencia cardíaca, antecedentes de infarto de miocardio o disección aórtica o, medicamentos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona para la proteinuria.

El abordaje farmacológico inicial de la HR consiste en 3 medicamentos, cada uno con mecanismos de acción diferentes, en las dosis máximas toleradas, de la siguiente manera:

• Un IECA o un BRA (los BRA pueden ser mejor tolerados que los IECA, ya que no tienen el mismo riesgo de angioedema o tos. Para el inicio del tratamiento, algunos expertos los prefieren a los IECA).

• Un bloqueante de los canales de calcio de acción prolongada tipo dihidropiridina.

• Un diurético.

En los pacientes con un índice de filtrado glomerular conservado, el diurético de primera línea preferido es la clortalidona o la indapamida debido a su vida media más larga y un efecto antihipertensivo más potente en comparación con la hidroclorotiazida. En los pacientes con un filtrado glomerular estimado <30 ml/min/1,73 m² se prefieren los diuréticos de asa. La torsemida puede usarse 1/día, pero los diuréticos de asa de acción más corta, como la furosemida o la bumetanida, deben ser dosificados, al menos, 2 veces/día. Un estudio reciente controlado aleatorizado demostró que la clortalidona fue eficaz en aquellos con un índice de filtrado glomerular estimado de 15 a 30 mL/min/1,73 m², representando así otro agente disponible para esta población.

Si la presión arterial aún no está controlada con la terapia tolerada al máximo con estos 3 agentes, un antagonista del receptor mineralocorticoide (espironolactona o eplerenona) debería ser el agente de cuarta línea.

El ensayo PATHWAY-2 demostró que la espironolactona fue superior en la reducción de la presión arterial en comparación con el bisoprolol (un ß bloqueante), doxazosina (un bloqueante) o placebo como terapia complementaria en pacientes con HR con 3 medicamentos antihipertensivos. Los efectos secundarios de la espironolactona incluyen hiperpotasemia y ginecomastia.

El medicamento debe ser usado con precaución en la enfermedad renal crónica. Si la ginecomastia se torna intolerable, la espironolactona puede ser reemplazada por eplerenona, un antagonista selectivo del receptor de aldosterona que tiene una interacción mínima con los receptores esteroides de las hormonas sexuales. Sin embargo, se prefiere la espironolactona porque ha sido ampliamente estudiada, es menos costosa y requiere solo una toma diaria debido a que tiene una vida media más prolongada en comparación con la eplerenona.

El agregado de otros agentes debe basarse en factores individuales. Los ß bloqueantes vasodilatadores (labetalol, carvedilol, nebivolol, bisoprolol) pueden preferirse como agentes de quinta línea. Otras opciones incluyen clonidina, un agonista α-2 de acción central. La clonidina se puede administrar como parche transdérmico para mejorar la adherencia, minimizar la dosificación oral frecuente y reducir el riesgo de HA de rebote. Según las directrices de la AHA, si aún no se ha alcanzado la presión arterial objetivo, se puede indicar hidralazina, con una dosis inicial de 25 mg, 3 veces/día.

En presencia de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida se agregará un nitrato. Finalmente, si la hidralazina no se tolera se puede utilizar minoxidil. La hidralazina y el minoxidil se asocian con retención de líquido y taquicardia refleja. Estudios recientes han demostrado que los inhibidores de la aldosterona sintasa y los antagonistas duales de la endotelina pueden ser eficaces para la HR. A pesar de que la FDA de EE. UU: no ha aprobado a ninguno de estos dos medicamentos para esta indicación, estos agentes pueden representar un tratamiento adicional opcional tras un estudio adicional.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti