O sangramento gastrointestinal (SG) é uma apresentação relativamente incomum na UTIN. Normalmente observada em neonatos prematuros e doentes, é mais comumente classificada com base na localização presumida da perda de sangue: superior ou alta (isto é, acima do ligamento de Treitz) ou inferior ou baixa (ou seja, abaixo do ligamento de Treitz).² Embora o volume sanguíneo absoluto de neonatos seja significativamente menor a rápida perda de sangue é mais facilmente compensada, resultando em uma taxa de mortalidade por SG significativamente menor em bebês e crianças.³

O SG em neonatos é caracterizado por muitos fenótipos que existem em um amplo espectro clínico de menor ou maior gravidade. Poucos estudos epidemiológicos mediram a frequência do SG em bebês e crianças pequenas. A maioria dessas análises é retrospectiva, e a única coorte prospectiva mostrou uma taxa de SG de 6,4% em crianças internadas na UTIN pediátrica, conforme descrito por Lacroix et al.⁴

A Tabela 1 descreveu os distúrbios mais comuns que causam SG superior ou inferior em neonatos. Ao considerar as suas possíveis etiologias, a equipe médica deve procurar estabelecer se esse achado representa hemorragia verdadeira (por exemplo, esofagite, sangramento por varizes, gastrite, intolerância à proteína do leite de vaca [IPLV], colite) ou uma “imitação clínica” de hemorragia. Os mimetizadores específicos são comuns em neonatos e incluem o sangue materno ingerido durante o parto ou o sangue ingerido pelo sangramento do mamilo da mãe durante a amamentação direta. Quando esses forem excluídos, os vários fenótipos de SG devem ser considerados.

> SG superior ou alto

A hematêmese é o sinal clínico mais comum de SG alto no recém-nascido.

A hematêmese pode resultar de esofagite, gastrite ou enterite. A sua apresentação mais comum que requer tratamento urgente é um parto estressante.⁶ Outras causas de SG alto incluem sepse, coagulopatia devido à deficiência de vitamina K, lesão iatrogênica da mucosa gastrointestinal devido à colocação do tubo de alimentação, sangramento varicoso secundário à hipertensão portal devido a insuficiência hepática, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), gastrite/úlcera péptica, infecção e exposição à farmacoterapia (tanto no útero como pós-natal). Certos cenários clínicos comuns na UTIN parecem predispor os neonatos ao SG superior, como o tratamento médico para uma persistência do canal arterial clinicamente significativa com ibuprofeno ou o uso de corticosteróides sistêmicos (por exemplo, dexametasona).^7,8

Existem também muitas causas crônicas e insidiosas de SG elevada em neonatos. Especificamente, podem passar por uma fase de sensibilização após a introdução da nutrição enteral durante a exposição à caseína e às proteínas do soro do leite, o que pode levar à IPLV.⁹ Este diagnóstico pode ser visto como refluxo gastroesofágico no contexto de um crescimento deficiente e também pode ser acompanhado por sinais clínicos de baixo SG, como hematoquezia (proctocolite induzida por proteína alimentar).

Embora a IPLV seja um potenciador conhecido da DRGE em recém-nascidos, não necessariamente estão associadas. Isso geralmente ocorre em neonatos com outras comorbidades específicas, como doenças neuromusculares, anomalias anatômicas congênitas (por exemplo, hérnia de hiato, duplicação esofágica, obstrução da saída gástrica, atresia intestinal) ou disfunção do sistema nervoso entérico. Em outros cenários, o SG superiolr pode ser o resultado de uma infecção (por exemplo, Candida albicans, vírus herpes simplex, citomegalovírus) secundária à imunossupressão relativa no recém-nascido prematuro doente.

Causas raras de SG superior em recém-nascidos incluem disfunção congênita da cascata de coagulação (por exemplo, deficiência de fator [F] II, FVII, FVIII, FIX, FX ou FXIII, presença de inibidores ou adquirida) e anomalias vasculares (por exemplo, hemangioma gastrointestinal, síndrome de Prune Belly/síndrome de Eagle-Barrett, lesão de Dieulafoy, síndrome de Kasabach-Merritt ou lesões gastrointestinais por telangiectasia hemorrágica hereditária).^3,10,11

O SG baixo está mais comumente associado à hematoquezia.

Conforme detalhado acima, a apresentação mais comum de hematoquezia no recém-nascido é devida à IPLV. Outras associações comuns com SG baixo em ordem decrescente de incidência incluem enterocolite necrosante (ECN), coagulopatia, colite infecciosa, malformação enterocolônica congênita, enterocolite associada à doença de Hirschsprung e lesões vasculares intestinais (por exemplo, hemangiomas e malformações vasculares).

As malformações vasculares e distúrbios anorretais em neonatos têm um grande número de etiologias que predispõem ao sangramento, incluindo malformações anorretais, fissuras anais e hemorroidas. Massas malignas ou malformações embrionárias congênitas intra-abdominais podem comprimir a vasculatura abdominal e manifestar-se como hemorroidas externas. Em particular, as hemorroidas neonatais podem ser evolutivas e temporárias, secundárias à pressão prolongada na cavidade abdominal do recém-nascido durante o parto. Historicamente, eles têm sido motivo de preocupação para doenças hepáticas crônicas. Na verdade, até 35% das crianças com hipertensão portal desenvolverão hemorroidas, embora nenhum caso tenha sido relatado em neonatos.¹²

Os recém-nascidos que apresentam sinais de SG devem ser submetidos a uma história detalhada e a um exame físico dedicado, considerando tanto a história e as exposições da mulher grávida, bem como a evolução periparto do recém-nascido até ao momento do SG. As modalidades laboratoriais e diagnósticas foram resumidas na Tabela 2.

No passado, era comum que as UTIN realizassem aspiração periódica do conteúdo gástrico dos bebês antes da alimentação, na tentativa de correlacionar clinicamente a natureza da aspiração com o progresso da criança no plano de alimentação por sonda.₁₃ Não há evidências que apoiem a alimentação regular, aspiração gástrica pré-alimentação de rotina como preditor da presença de lesões hemorrágicas em neonatos.¹⁴ Extrapolando a partir de pequenas coortes pediátricas, bem como de estudos em adultos, a lavagem gástrica não é recomendada na presença de SG superior. A principal preocupação é que os neonatos que apresentam sinais de SG superior possam ter integridade luminal diminuída e apresentar alto risco de lesão tecidual iatrogênica e/ou perfuração durante o procedimento. Além disso, a taxa de resultados falsos negativos com a lavagem gástrica é elevada, o que diminui o valor preditivo negativo do procedimento diagnóstico. Também é um mau preditor de lesões de alto risco e fornece pouco valor prognóstico para determinar quando a endoscopia é necessária.^15,16,17

Para pacientes com “mimetismo clínico” de hemorragia, o teste Apt pode ser realizado para determinar se o sangue presente na êmese ou nas fezes de um recém-nascido é materno ou se é devido ao sangramento do próprio paciente. Quando é origem materna, os recém-nascidos geralmente apresentam boa aparência e apresentam sinais vitais e hemogramas normais.

A avaliação laboratorial de neonatos com DH deve ser adaptada à apresentação da criança. Uma análise sérica no cenário de descompensação clínica deve incluir um hemograma completo com contagem diferencial, um painel metabólico abrangente, marcadores inflamatórios (por exemplo, velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa, procalcitonina) e estudos de coagulação para avaliar anemia e trombocitopenia, alterações eletrolíticas, hepatite e/ou função hepática comprometida. Além disso, esta informação ajudará a determinar se um protocolo de transfusão baseado em objetivos é indicado.

Quando há suspeita de ECN, a calprotectina fecal pode fornecer quantificação confirmatória da inflamação luminal para orientar o tratamento. É uma proteína heterocomplexa de ligação ao cálcio e ao zinco e é liberada em grandes quantidades após agregação de neutrófilos na mucosa e morte celular no lúmen intestinal e é então excretada nas fezes. Este teste é resistente à degradação enzimática e, portanto, superior aos leucócitos fecais na medição não invasiva da inflamação intestinal e do cólon.^18,19,20,21

Para bebês com ECN precoce, estudos demonstraram um aumento transitório precoce significativo na calprotectina fecal em comparação com bebês saudáveis.^18,19,20,21 Além disso, a elevação pode ser detectada em bebês com peso muito baixo ao nascer, nascidos entre 12 e 48 horas antes do início dos sinais clínicos externos.^18,19,20,21 Em estudos predominantemente europeus, os níveis médios de calprotectina fecal em crianças com ECN situaram-se entre 210 e 400 mg/g de fezes.¹⁸

A calprotectina fecal demonstrou uma sensibilidade de 86% e uma especificidade de 93% quando aplicada a crianças com risco aumentado de ECN.^18,19,20,21 A sua desvantagem é que a maioria dos centros terá que encaminhar a amostra, e isso pode levar de 3 a 5 dias para obter os resultados. Felizmente, foram desenvolvidos analisadores rápidos de calprotectina fecal no local de atendimento, demonstrando forte comparabilidade com os tradicionais.^22,23 Isto pode representar uma oportunidade para melhorar a qualidade dos cuidados de ECN em uma grande UTIN.

Além da calprotectina fecal, é necessário um estudo adicional robusto de fezes, tecnologia de matriz de filme gastrointestinal, para diagnosticar etiologias infecciosas do SG. Esta tecnologia de matriz de filme utiliza a reação em cadeia da polimerase para detectar patógenos virais, bacterianos e parasitários no trato gastrointestinal.^24,25

É importante reconhecer que, apesar do estado relativo de imunossupressão que muitos recém-nascidos gravemente doentes possuem, é improvável que testes positivos para espécies de C. difficile e/ou toxina A/B forneçam informações clinicamente significativas.

É improvável que os recém-nascidos possuam os receptores do cólon que facilitariam o tráfico de toxinas e a subsequente resposta inflamatória, que levaria à colite por C. difficile. Diretrizes e opiniões de especialistas de sociedades profissionais, incluindo a Sociedade Americana de Epidemiologia da Saúde, a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas e a Academia Americana de Pediatria, não recomendam testes de rotina para C. difficile nessa população.²⁶

Além disso, os autores recomendaram que as equipes clínicas procurem diagnósticos alternativos se estiverem considerando colite por C. difficile em um recém-nascido gravemente doente com hematoquezia e diarreia. Também vale a pena mencionar que a tecnologia de matriz de filmes pode detectar patógenos eliminados nas fezes que causam doenças no trato gastrointestinal superior. Isto pode representar uma oportunidade útil para realizar testes diagnósticos em cenários específicos onde há suspeita de esofagite/gastroenterite infecciosa, mas a endoscopia digestiva alta é contraindicada ou não justificada.

A radiologia diagnóstica demonstrou um papel em evolução tanto na pesquisa quanto no tratamento do SG em bebês.²⁷

As radiografias à beira do leito podem ser úteis para descartar perfuração ou obstrução intestinal. A fluoroscopia também pode ser usada para avaliar estenoses gastrointestinais superiores ou patologias obstrutivas que podem ser a causa primária do SG (por exemplo, membrana esofágica, má rotação com vólvulo, obstrução da saída gástrica).

Enemas de bário ajudaram a comentar sobre o calibre e a presença de uma zona de transição em crianças com SG inferior suspeito de doença de Hirschsprung. A radiografia foi tradicionalmente usada na categorização dos critérios de estadiamento da Vermont Oxford Network para ENC (isto é, a classificação de Bell modificada). Estão surgindo evidências para apoiar a utilidade e a especificidade da ultrassonografia à beira do leito/no local de atendimento nesses ambientes, especialmente quando os achados da radiografia abdominal são inconclusivos.²⁸

Especificamente, o ultrassom tem o benefício da ausência de radiação e da capacidade de fornecer uma avaliação transmural dinâmica do intestino em tempo real. Consequentemente, a ultrassonografia abdominal pode fornecer detecção precoce de necrose intestinal antes do desenvolvimento de perfuração intestinal que pode ser observada na radiografia.²⁹

A ultrassonografia abdominal neonatal é melhor realizada com transdutores de alta resolução com frequência de 8 a 15 MHz para visualizar a parede intestinal. Essa modalidade tem se mostrado útil na detecção de ECN quando o protocolo Faingold é utilizado para avaliar cada quadrante do abdome nos planos transverso e sagital.³⁰

Em alguns casos, pode ser difícil identificar a origem do SG. Nestes DH pode ocorrer no jejuno ou íleo, o pequeno tamanho do recém-nascido impede testes mais avançados, como a videoendoscopia por cápsula, que de outra forma poderiam ser oferecidos a crianças ou adultos. Portanto, tomografia computadorizada (TC) mais sofisticada ou exames de medicina nuclear podem ser indicados. A angiografia por TC pode ser utilizada, mas está associada a uma sensibilidade tão baixa quanto 40%.² Uma desvantagem adicional para esta é que ela só pode detectar sangramento ativo de 1 a 2 ml/min.² No entanto, a oferece a vantagem de seu potencial diagnóstico e terapêutico por meio de embolização direta, especialmente quando sangramento maciço ou grande anormalidades vasculares impedem o uso de endoscopia. Em contraste, a cintilografia com glóbulos vermelhos marcados com tecnécio-99 pode ajudar a detectar sangramento lento em taxas tão baixas quanto 0,1 ml/min.³¹

A desvantagem dessa avaliação pela medicina nuclear é que, embora possa detectar hemorragia, a localização específica do sangramento pode ser difícil. Em particular, o exame de hemácias marcado pode ser difícil de interpretar em um paciente pequeno, como um recém-nascido, especialmente no contexto de sepse e inflamação significativa, na qual o radiotraçador pode potencialmente ser distribuído difusamente por todo o corpo.³²

> Manejo médico

O princípio central no tratamento de crianças com SG é abordar adequadamente as vias aéreas, a respiração e a circulação. Muitas vezes, crianças com um único episódio de hematêmese, DRGE contínuo e crescimento deficiente atenderão aos critérios para IPLV. Neste caso, recomenda-se seguir as Diretrizes de Prática Clínica da Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição para avaliação e tratamento do refluxo.³³ Rosen et al. demonstraram que no tratamento do refluxo infantil, fórmulas de aminoácidos/elementares ou extensivamente hidrolisadas são a terapia médica de escolha para populações em risco de DRGE, em oposição à terapia de supressão ácida.³³ Recomenda-se revisar a diretriz da Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral para selecionar uma fórmula elementar ou extensivamente hidrolisada para esses recém-nascidos.

Atendendo a todos os valores de referência de ingestão dietética para neonatos, essas fórmulas fornecem nutrição completa e são projetadas para apresentar formas de caseína e soro de leite de menor peso molecular em comparação à padrão. Portanto, é mais provável que esta nutrição seja absorvida pelo neonato com menor gasto energético durante o efeito térmico das refeições, melhorando assim o crescimento.

Ocasionalmente, as equipes da UTIN podem encontrar bebês com sangramento retal escasso e vermelho vivo, localizado na borda anorretal, caracterizado por ruptura da mucosa. As fissuras anais se desenvolvem mais comumente nos bebês com constipação secundária a alimentação com alta densidade calórica que não atende às suas necessidades diárias de água. Nestes casos, o manejo conservador com óxido de zinco tópico, abordando qualquer déficit de água livre, e a farmacoterapia com o laxante polietilenoglicol 3350 resolverão a fissura anal.³⁴

Evidências anedóticas sugeriram que bebês com constipação podem ser suplementados com carboidratos não absorvíveis (por exemplo, sorbitol em ameixa, pêra e suco de maçã) para amolecer as fezes e facilitar a defecação (a dosagem típica é de aproximadamente 60 ml por dia). No entanto, quando apresentam complicações como fissuras anais devido à constipação, o polietilenoglicol 3350 representa uma opção de segurança comprovada e baseada em evidências para evitar que as fezes causem traumas repetidos ao tecido anal.^34,35 Quando apresentam múltiplas fissuras anais e/ou seus a constipação intestinal é recalcitrante ao tratamento conservador, a manometria com ou sem biópsia por sucção retal à beira do leito pode ser realizada para descartar aganglionose do sistema nervoso entérico distal.³⁶

Por outro lado, quando os neonatos apresentam descompensação devido a hipovolemia e/ou anemia clinicamente significativa, é indicado um protocolo de transfusão baseado em metas que aborde a coagulopatia específica do paciente. Durante o tratamento agudo do SG clinicamente significativo, é prudente iniciar terapia de supressão ácida com inibidores da bomba de prótons (IBP) intravenosos. Foi demonstrado que o uso de um antagonista do receptor 2 da histamina diminui o risco de sangramento em bebês de alto risco.³⁷ No entanto, não há evidências que apoiem a ideia de que a terapia de supressão ácida altere a mortalidade ou a necessidade de transfusão de sangue.³⁷ Do ponto de vista preventivo, há evidências moderadas recomendadas pela Associação Americana de Gastroenterologia para o uso de cepas probióticas específicas em neonatos prematuros (<37 semanas de idade gestacional) para prevenir o desenvolvimento de ECN.³⁸

Ao realizar a reanimação aguda em um neonato gravemente doente com SG clinicamente significativa, as evidências disponíveis sugeriram que as equipes médicas devem fornecer ao paciente um bolus inicial precoce de IBP intravenoso, que pode então ser continuado a cada 12 horas como uma infusão programada. As evidências sugeriram que esta abordagem é provavelmente equivalente a uma infusão contínua de IBP intravenoso.³⁹

Quando há suspeita de sangramento por varizes, podem ser usados ​​agentes vasoativos intravenosos que afetam a vasculatura esplâncnica.² Especificamente, o análogo da somatostatina, octreotida, e o hormônio antidiurético, a vasopressina, podem ser usados ​​com segurança e eficácia.^{40,41, 42} Como a vasopressina pode causar vasoconstrição periférica significativa e pode colocar o neonato em risco de insuficiência renal aguda, a octreotida é geralmente a droga de escolha no contexto de hemorragia varicosa significativa.

Quando o tratamento médico não é completamente eficaz ou quando o sangramento continua por um longo prazo, deve-se consultar um gastroenterologista pediátrico para considerar avaliação(ões) endoscópica(s). É digno de nota que a evidência limitada disponível para a realização de endoscopia em lactentes com SG sugere que este procedimento tem benefício diagnóstico ou terapêutico limitado.⁴³ Bose et al. identificaram a origem da perda sanguínea em apenas 7 de 56 lactentes com SG alto durante a endoscopia digestiva alta.⁴³ Apenas 3 de 56 lactentes foram submetidos a intervenção terapêutica durante a endoscopia.⁴³ Cinco por cento (n=3) desses lactentes apresentaram perfuração gastrointestinal no pós-operatório agudo. após endoscopia.⁴³

Ao considerar a endoscopia, as equipes médicas devem estar cientes dos efeitos do tamanho do paciente e do estado clínico no planejamento pré-endoscopia e na probabilidade de sucesso. Os recém-nascidos necessitarão de gastroscópios menores (tipicamente < 6 mm de diâmetro externo e canal de trabalho de 2,0–2,4 mm).⁴⁴ Normalmente, se for necessária uma colonoscopia, o gastroenterologista pediátrico usará o mesmo gastroscópio para a endoscopia inferior.

Normalmente, essas ferramentas incluem uma agulha de injeção para fornecer epinefrina e esclerosantes submucosos, uma sonda bipolar para eletrocoagulação de contato e uma sonda de coagulação com plasma de argônio para fornecer hemostasia térmica sem contato. Atualmente não existem clipes de hemostasia no mercado dos EUA que possam passar através de um canal de trabalho do gastroscópio de 2,0 a 2,4 mm. Além disso, podem ser feitas modificações no spray de pó hemostático para ser administrado através de cateter 5 Fr, permitindo a passagem por canal de trabalho de 2,0 mm. Contudo, a utilização de alguns destes dispositivos pode ser considerada “off-label” pelo fabricante e deve, portanto, ser gerida a critério do endoscopista.

A participação da equipe médica primária no planejamento do procedimento endoscópico é fundamental. Especificamente, seus membros devem auxiliar a equipe de endoscopia no pré-operatório, garantindo que o paciente seja orientado a não ingerir nada por via oral, continuando a terapia de supressão ácida pré-endoscopia com IBP intravenoso e considerando a administração de eritromicina intravenosa aproximadamente 30 minutos antes da endoscopia (em o caso de alto HD). É improvável que esta dose única de eritromicina, um agonista do receptor da motilina, aumente o risco de estenose pilórica nesta população.

Demonstrou-se que o uso de eritromicina ou metoclopramida intravenosa imediatamente antes da endoscopia melhore a visualização do lúmen gastrointestinal e diminui a necessidade de repetição de procedimentos em pacientes com HD elevada.^45,46 Dados de adultos sugeriram que a endoscopia não é recomendada em pacientes com DG superior, mas faltam dados neonatais.^47,48,49

> Avaliação e intervenção cirúrgica

Em casos raros, os tratamentos médicos, endoscópicos ou angiográficos falharão e os recém-nascidos com SG necessitarão de laparotomia para identificar a origem do sangramento. Rotineiramente, essas intervenções cirúrgicas envolvem ligadura por sutura dos vasos sanguíneos culpados. Infelizmente, há casos em que são necessárias medidas agressivas adicionais. A ressecção tecidual é justificada quando as lesões são extensas (por exemplo, ressecção gástrica em cunha para lesão de Dieulafoy, gastrectomia/antrectomia para úlceras pépticas graves, bypass esplenorrenal seletivo para gastropatia portal hipertensiva).^50,51

O SG em recém-nascidos incluiu um amplo espectro de morbidade da doença, desde sintomas menores de refluxo e deficiência de crescimento até anemia grave e clinicamente significativa que requer cuidados intensivos.

Nos últimos anos, surgiraram múltiplas ferramentas de diagnóstico, incluindo calprotectina fecal e ultrassonografia à beira do leito, que se mostraram úteis no reconhecimento precoce de fontes de SG em neonatos. Mais evidências continuam demonstrando que a terapia médica tradicional com IBP intravenoso é bem tolerada e que a endoscopia digestiva alta tem valor diagnóstico e terapêutico limitado, mas pode ser necessária em certos cenários clínicos.

Finalmente, estão em curso investigação adicional e melhoria da qualidade para determinar a melhor forma de prevenir, reconhecer e gerir o SG em recém-nascidos gravemente doentes.

Tabela 1. Etiologias de sangramento do trato gastrointestinal superior e inferior.

Tabela 2. Instrumentos diagnósticos para avaliação do SG.

Tradução, resumo e comentário objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol