A mastite, em geral, refere-se à inflamação do tecido parenquimatoso mamário e pode ser dividida no que é conhecido como mastite puerperal (relacionada à lactação) e não puerperal (não relacionada à lactação).

Existem casos raros de mastite granulomatosa que são complicações de tuberculose ou sarcoidose. Eritema mamário, dor e calor também podem estar presentes durante o ingurgitamento mamário ou quando um ducto está bloqueado, mas sem sintomas sistêmicos.

A definição clínica de mastite é geralmente considerada uma infecção do tecido mamário, com a mama “vermelha, inchada, quente e dolorida em uma área específica... podendo causar sintomas semelhantes aos da gripe, como febre, dores e fadiga”.

O abscesso mamário é definido como um acúmulo de pus no tecido mamário. Geralmente ocorrem como uma complicação da mastite. Parece haver um espectro de ingurgitamento mamário, mastite não infecciosa, mastite infecciosa e, finalmente, abscesso mamário.

A mastite puerperal que leva ao abscesso mamário é frequentemente causada por infecções por Staphylococcus aureus e Streptococcus.

A bactéria geralmente se espalha pelas passagens nasais ou faringe do bebê através de uma ruptura na pele areolar do mamilo. A mastite ocorre em 1-24% das mulheres que amamentam e os abscessos mamários em 5-11% das mulheres que amamentam que desenvolvem mastite infecciosa.

Ocorre mais comumente nas primeiras 6 semanas de amamentação; no entanto, pode ocorrer a qualquer momento durante a amamentação. O tecido mamário normalmente parece eritematoso, endurecido e quente ao toque. Os fatores predisponentes incluem tecido mamilar danificado, falta de alimentação, excesso de leite, pressão na mama, estresse ou fadiga materna.

> Mastite

A mastite é um diagnóstico clínico. Exames laboratoriais e procedimentos diagnósticos não precisam ser realizados rotineiramente. De acordo com o relatório da OMS, uma cultura de leite materno deve ser obtida se:

• Nenhuma resposta aos antibióticos em 2 dias
• Mastite recorre
• Mastite é adquirida no hospital
• O paciente é alérgico a antibióticos terapêuticos padrão.
• Estes são casos graves ou incomuns

O tratamento da mastite inclui aconselhamento, remoção eficaz do leite, antibióticos e tratamento sintomático. As pacientes devem ter certeza de que podem continuar a amamentar na mama afetada, que isso não afetará o bebê e que, de fato, ajudará a recuperação da mama.

Devem também receber aconselhamento sobre a remoção eficaz do leite, que é uma parte essencial do tratamento. Isto inclui melhorar a pega do bebé, amamentar frequentemente (tanto a frequência como a duração da alimentação conforme as necessidades do bebé) e, em alguns casos, o uso de expressão manual ou extração.

O tratamento sintomático inclui antiinflamatórios não esteroides e compressas frias. Os antibióticos devem cobrir o Staphylococcus aureus. Os antibióticos de primeira linha são dicloxacilina 500 mg por via oral quatro vezes ao dia durante 7 a 10 dias ou cefalexina 300 a 450 mg por via oral três vezes ao dia durante 7 a 10 dias.

Se os pacientes não responderem ao tratamento inicial, o MRSA deve ser considerado e os antibióticos devem incluir sulfametoxazol-trimetoprima por via oral duas vezes ao dia durante 5-14 dias ou clindamicina 300 mg por via oral três vezes ao dia durante 5-14 dias.

> Abscesso mamário

O abscesso mamário pode ser concomitante à mastite ou pode se desenvolver cinco dias a quatro semanas após.

O diagnóstico é feito clinicamente. Os sintomas incluem inchaço do tecido mamário com febre, massa palpável sensível e flutuante e acúmulo de líquido demonstrado na ultrassonografia.

Os outros diferenciais a serem considerados para abscesso mamário em mulheres lactantes incluem 1) ducto obstruído sem sintomas sistêmicos, 2) galactocele, que é uma massa cística não sensível, e 3) câncer de mama inflamatório que geralmente apresenta espessamento da pele, eritema e casca de laranja.

Mulheres que não estão amamentando também podem desenvolver mastite e/ou abscessos mamários. É importante diferenciar em mulheres não lactantes do câncer de mama inflamatório, que é uma forma rara de tumor, mas pode se apresentar de forma semelhante à mastite, com eritema difuso e edema do tecido mamário. A mastite, entretanto, geralmente causa febre e responde aos antibióticos, ao contrário do câncer de mama inflamatório.

Fumar é um fator de risco para mastite não puerperal e formação de abscesso devido a danos nos ductos mamários. Em uma série de 60 pacientes com abscessos mamários subareolares recorrentes, constatou-se que há um risco 26,4 vezes maior de desenvolver abscessos mamários em fumantes inveterados. Os patógenos da mastite não puerperal são geralmente Staphylococcus aureus, enterococos e bacteroides.

Para o médico de emergência, se a mastite for detectada antes do desenvolvimento de um abscesso, é apropriado administrar antibióticos ambulatoriais com acompanhamento do seu ginecologista ou obstetra ou médico de atenção primária.

Se uma paciente não estiver amamentando e não apresentar sintomas sistêmicos, seria apropriado consultar um radiologista ou cirurgião de mama para garantir que se trata de mastite e não de câncer de mama inflamatório.

Na paciente lactante com mastite, ela apresentar sintomas há menos de 24 horas, é razoável incentivá-la a se concentrar na extração eficaz do leite por um ou dois dias antes de iniciar os antibióticos.

No entanto, se houver preocupação de um abscesso em pacientes que amamentam ou não, a drenagem e os antibióticos são imperativos. O exame físico deve incluir um exame completo do tecido mamário, exame dos gânglios linfáticos, avaliação da secreção mamilar e exame da pele. O ultrassom pode ajudar a avaliar um abscesso mamário.

Historicamente, os abscessos mamários eram tratados com incisão e drenagem, muitas vezes à beira do leito. No entanto, isto é invasivo e muitas vezes resulta, em cicatrizes, possíveis danos estruturais e maus resultados cosméticos. A aspiração com agulha fina sob visualização direta é o método preferido de drenagem.

Às vezes, podem ser necessárias aspirações repetidas com a agulha. Abscessos maiores que 5 cm, que apresentam grande volume de pus na aspiração com agulha ou que apresentam atraso significativo no tratamento são fatores de risco para falha na aspiração com agulha e podem exigir incisão cirúrgica e drenagem.

A drenagem cirúrgica é apropriada se houver necrose por pressão ou isquemia da pele sobrejacente e/ou se o abscesso for grande e/ou houver múltiplos abscessos.

Os médicos de emergência muitas vezes não drenam os abscessos mamários devido à sensibilidade do tecido mamário e a preocupações estéticas. Se o médico do pronto-socorro se sentir confortável com a aspiração por agulha, se for um abscesso pequeno e não complicado (geralmente menos de 3 cm) que não é profundo e o acompanhamento imediato não estiver disponível, o médico do pronto-socorro pode considerar a realização de aspiração por agulha.

Idealmente, os pacientes com abscessos devem ser encaminhados para radiologia mamária ou cirurgia mamária para drenagem do abscesso enquanto o médico do pronto-socorro inicia o tratamento com antibióticos, que deve incluir cobertura para MRSA.