A síndrome pós cuidados intensivos (PICS, por sua sigla em inglês) tem sido reconhecido durante mais de uma década e é definida como uma deterioração nova ou agravada da saúde física, psicológica ou cognitiva, ou uma combinação destas, após uma doença crítica.

No momento da alta hospitalar, até 80% dos pacientes que sobrevivem a UTI tem sintomas de PICS.

Por isso, Schwitzer et al., (2023) descreveram as manifestações clínicas de PICS e seu impacto nos pacientes, as famílias e os sistemas de atenção médica. Também discutiram a relação entre PICS e os determinantes sociais da saúde, delineando uma estrutura para avaliação e gestão.

A PICS pode incluir deficiências na cognição, na saúde mental, na função física ou uma combinação dos mesmos depois de uma doença crítica.

> Domínio cognitivo

Os sobreviventes de doenças críticas são suscetíveis a disfunção cognitiva independentemente das condições pré-existentes, comorbilidades e idade. Os déficits cognitivos podem ser tanto persistentes, com um terço dos pacientes que sobrevivem a UTI que apresentam déficits de hospitalização, como graves, o que reflete ao grau de deteorização observado na lesão cerebral traumática moderada e a demência de Alzheimer.

As manifestações clínicas podem incluir uma diminuição da memória, a função executiva, a velocidade de processamento mental, a atenção ou a concentração, todo o qual em conjunto pode impedir que as pessoas participem em todo tipo de comportamento intencionado e dirigido a um objetivo necessário para levar a sério as atividades da vida diária e regressar ao seu estado funcional pré-mórbido.

Entre os fatores de risco potencialmente modificáveis, o delírio tem sido o mais estudado. Incluindo depois de ajustado por idade, educação, função cognitiva pré-existente, gravidade da doença e exposição a fármacos sedantes, a duração do delírio é preditor independente do deterioro cognitivo a longo prazo.

> Domínio psicológico

A morbilidade psiquiátrica depois de uma doença crítica é comum. A ansiedade, a depressão e o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) se reportam em 62%, 36% e 39% dos pacientes, respectivamente, com um alto grau de concorrência de sintomas entre estas três condições.

Os pacientes que sobrevivem a UTI também possuem um maior risco de condutas suicidas e autolesivas em comparação com os sobreviventes do hospital que nunca ingressaram na UTI.

Além disso, os transtornos do sono são comuns depois da internação a UTI e ocorrem em até 57% dos pacientes 6 meses depois da alta hospitalar e frequentemente se associam com um deterioro psicológico contínuo. 

Os fatores de risco de sequelas psicológicas incluem idade mais jovem, diagnóstico prévios de saúde mental e necessidade de ventilação mecânica.

Figura 1 - Diagramas demonstrando as manifestações clínicas e fatores de risco da PICS (síndrome pós-terapia intensiva). A, Sequelas comuns de doenças críticas em pacientes que sobrevivem à UTI. B, Fatores de risco associados às PICS, categorizados por grau de modificabilidade. LOS= tempo de permanência; PICS=síndrome pós-terapia intensiva; TEPT=transtorno de estresse pós-traumático.

> Domínio físico

Até 80% dos pacientes que sobrevivem a UTI experimentam uma nova disfunção física no momento da alta. Os tipos de deficiências variam e podem incluir debilitação adquirida na UTI, alteração da função pulmonar e caquexia.

A fraqueza adquirida na UTI (ICU-AW, sua sigla em inglês), definida como disfunção neuromuscular sem uma causa plausível além de doença crítica e seus tratamentos, é frequentemente o resultado de miopatia de doença crítica, polineuropatia de doença crítica ou uma combinação de ambos. Este grupo de distúrbios está presente em quase metade dos pacientes que sobrevivem à UTI e pode se manifestar de diversas maneiras, incluindo dificuldade de mobilidade, fraqueza, contraturas e tolerância reduzida ao exercício.

Entre os fatores de risco potencialmente modificáveis, o uso de bloqueadores neuromusculares e corticosteroides tem sido historicamente implicado no desenvolvimento de miopatia de doença crítica, particularmente quando usados ​​em combinação. No entanto, os dados acima sugeriram que o uso destes a curto prazo pode ser seguro.

Além disso, a mobilização do paciente (por exemplo, mobilização progressiva começando com a amplitude de movimento e eventualmente progredindo para atividades de mobilidade fora do leito) é uma medida preventiva conhecida por reduzir o risco de AW na UTI.

> Incapacidade, utilização de cuidados de saúde e mortalidade

Finalmente, o risco de morte segue sendo elevado incluindo depois de que os pacientes tenham sobrevivido a uma doença crítica, com taxas de mortalidade a 1 ano até 21%. Este risco é especialmente notável nos pacientes que sobrevivem a UTI que receberam ventilação mecânica, cuja mortalidade ao ano possa superar 40%.

> Família e síndrome pós cuidados intensivos (PICS)

O impacto de sobreviver na UTI pode estender-se além do paciente individual.

Entre 25% e 50% dos pacientes que sobreviveram a UTI requerem apoio familiar a longo prazo que pode aparecer da carga de cuidados que se observa em outras doenças crônicas. Por sua vez, os cuidadores podem experimentar novos sintomas psicológicos, denominados coletivamente síndrome pós cuidados intensivos posteriores da família. A prevalência é muito variável, oscilando entre 6% e 69% nos primeiros 6 meses e pode durar anos. Os antecedentes mais comuns incluem ansiedade, depressão e TEPT.

Estes sintomas geralmente diminuem com o tempo, mas podem persistir em aproximadamente um terço das pessoas aos 6 meses, com uma baixa CVRS associada e angústia

As sequelas coletivas da doença crítica podem levar, em última instância, à fragilidade, incapacidade e redução na qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS). Cerca de 40% dos pacientes que sobreviveram à UTI apresentam fragilidade nova ou agravada 12 meses após a alta hospitalar. Como resultado, pelo menos 20% das pessoas anteriormente independentes demonstraram algum grau de incapacidade um ano após a alta, predominantemente atribuída a uma função física reduzida.

Os padrões de uso dos serviços de saúde também podem mudar após uma doença crítica, com um risco aumentado de reinternações que podem durar anos. Mais da metade dos pacientes são readmitidos após a alta hospitalar, e, no ano seguinte à doença crítica, os sobreviventes apresentam um aumento nas consultas ambulatoriais, visitas ao pronto-socorro e hospitalizações em comparação com o ano anterior.

Por fim, o risco de morte permanece elevado mesmo após os pacientes terem sobrevivido a uma doença crítica, com taxas de mortalidade de até 21% em um ano. Esse risco é especialmente notável nos pacientes que sobreviveram à UTI e receberam ventilação mecânica, podendo exceder 40% em um ano.

Figura 2 - Diagrama que apresenta os fatores de risco, as manifestações clínicas e os fatores que complicam a Síndrome Pós-Cuidados Intensivos na Família (PICS-F). PICS-F = Síndrome Pós-Cuidados Intensivos na Família; TEPT = Transtorno de Estresse Pós-Traumático.

Figura 3 - Diagrama demonstrando fatores socioeconômicos agravados e agravados pela síndrome pós-terapia intensiva. IDA= índice de privação de área; LTAC=cuidados agudos de longa duração; PICS=síndrome pós-terapia intensiva; SEP=posição socioeconômica.

Foram estabelecidos programas multidisciplinares de recuperação pós-UTI para abordar as múltiplas deficiências a longo prazo observadas em sobreviventes de doenças críticas. Atualmente, há uma considerável heterogeneidade na disponibilidade, estrutura e modelos de pessoal das clínicas.

Organizar a primeira consulta ambulatorial pode ser uma tarefa repleta de desafios devido à presença de diversas barreiras para o acompanhamento (Figura 4). Os fatores ao nível do paciente podem incluir idade avançada, maior gravidade da doença na UTI e incapacidade. Barreiras financeiras e ambientais podem envolver a falta de seguro, o custo do transporte e a distância até a clínica. Além disso, muitos pacientes são transferidos do hospital para um centro de reabilitação antes da alta, o que também pode diminuir a probabilidade de acompanhamento.

Figura 4 - Diagrama que representa o cronograma de atendimento e as barreiras para o acompanhamento após uma doença crítica. ADL = Atividades de Vida Diária; LTAC = Cuidados Agudos de Longo Prazo; PICS = Síndrome Pós-Cuidados Intensivos.

A avaliação e gestão da Síndrome Pós-Cuidados Intensivos (PICS) estão evoluindo, e as recomendações atuais são amplamente baseadas na opinião de especialistas e na experiência do provedor de saúde. Cada domínio da PICS deve ser avaliado de forma estruturada (Figura 5), para que degradações mais sutis não sejam negligenciadas.

A avaliação inicial também deve incluir uma revisão completa dos medicamentos, a avaliação de sintomas novos ou persistentes, a identificação de lacunas na continuidade dos cuidados médicos e a realização de encaminhamentos clínicos clinicamente indicados. Além disso, é importante revisar em detalhes com o paciente o período de internação na UTI, bem como o esperado curso de recuperação.

Figura 5 - Diagrama que apresenta as avaliações realizadas pelo provedor clínico. O médico específico responsável por cada avaliação pode variar de acordo com a disponibilidade e experiência locais. 6MWT = Teste de Caminhada de 6 Minutos; BBS = Escala de Equilíbrio de Berg; EQ-5D = EuroQol-5D; FTSST = Teste de Levantar e Sentar Cinco Vezes; HADS = Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão; HGD = Dinamometria de Preensão Manual; UCI-AW = Fraqueza Adquirida na UTI; IES-R = Escala de Impacto de Eventos - Revisada; mMRC = Conselho de Pesquisa Médica Modificado; MMSE = Mini Exame do Estado Mental; TMM = Testes de Força Muscular Manual; MoCA = Avaliação Cognitiva de Montreal; PICS = Síndrome Pós-Cuidados Intensivos.

> Domínio cognitivo

Idealmente, uma variedade de avaliações deve ser usada para detectar deficiências cognitivas, pois fornecem informações diferentes e podem garantir que os pacientes recebam o cuidado apropriado.

Sintomas cognitivos subjetivos, como esquecimento ou uma maior dependência de cuidadores, podem indicar declínio cognitivo.

O primeiro passo no tratamento da disfunção cognitiva deve ser avaliar e gerenciar qualquer causa potencialmente reversível. Isso inclui, entre outras coisas, os efeitos colaterais de medicamentos, distúrbios do sono, condições psiquiátricas e distúrbios metabólicos ou nutricionais. Após abordar as causas reversíveis, outras opções de tratamento podem ser consideradas.

> Domínio psicológico

Várias clínicas pós-UTI ofereceram grupos de apoio entre pares por meio de plataformas virtuais ou presencialmente, o que pode trazer diversos benefícios aos pacientes. Também é importante que os médicos orientem os pacientes sobre a trajetória de recuperação esperada, normalizando sua experiência e validando seu progresso.

• Pacientes com deficiências psiquiátricas persistentes podem se beneficiar do encaminhamento a um profissional de saúde mental para tratamento adequado.
• Pacientes com depressão podem ser tratados com antidepressivos, psicoterapia ou ambos, o que pode ser mais eficaz.

> Domínio físico

Os métodos para avaliar a fraqueza adquirida na UTI (ICU-AW) não são amplamente aceitos. Ferramentas frequentemente usadas incluem o teste de força muscular manual, a dinamometria manual, o teste de levantar e sentar cinco vezes e a Escala de Equilíbrio de Berg. O teste de caminhada de 6 minutos é recomendado pela Sociedade de Medicina de Cuidados Críticos como uma medida da função pulmonar e física. A espirometria à beira do leito ou a avaliação da função pulmonar completa também podem ser úteis, especialmente para sobreviventes da Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SDRA).

Devido a uma variedade de tipos de impedimentos físicos que podem ocorrer após uma doença crítica, também é importante abordar outros problemas comumente encontrados, como condições crônicas recém-diagnosticadas, distúrbios do sono e ferimentos e dispositivos adquiridos na UTI.

Embora a pandemia da COVID-19 tenha chamado a atenção para a Síndrome Pós-Cuidados Intensivos (PICS), o seu acesso à atenção ainda é muito variável, e o modelo ideal e o atendimento ideal dessa condição permanecem desconhecidos. Além disso, a base de evidências para intervenções direcionadas ao tratamento da PICS, como terapia cognitiva e grupos de apoio, é limitada. Para garantir que as necessidades desses pacientes sejam atendidas, esforços futuros devem se concentrar em estudar o impacto das intervenções existentes nos resultados dos pacientes, explorar novas intervenções com benefícios potenciais e determinar a estrutura mais eficaz para a entrega da atenção pós-UTI.

Compreender a PICS também representa uma oportunidade para melhorar o atendimento dentro da UTI, tanto em tempo real quanto no futuro.

Para os médicos, testemunhar o processo de recuperação de um paciente pode ser educativo e, em última análise, melhorar a precisão na previsão de resultados na UTI e a tomada de decisões clínicas.

Para a equipe da UTI em centros sem clínicas PICS dedicadas, a educação e a compreensão do impacto das intervenções na UTI nos resultados não relacionados à mortalidade têm o potencial de melhorar o atendimento na UTI, aumentando a vigilância em relação aos fatores de risco modificáveis da PICS, como sedação e práticas de mobilização.