Las hernias inguinales son una afección frecuente que requiere reparación quirúrgica en niños. En pediatría suelen ser indirectas y se caracterizan por la protrusión del contenido intraabdominal a través del proceso vaginal permeable (PVP). La incidencia de hernias inguinales es de aproximadamente 8 a 50 por cada 1.000 nacidos vivos en recién nacidos a término, y aumenta hasta casi el 20% en recién nacidos de peso extremadamente bajo (menos de 1000 gr).^1-2

Se calcula que el riesgo de hernia inguinal incarcerada en niños es del 4%, y el riesgo más alto (8%) se observa en los lactantes; por consiguiente, se suelen reparar poco después del diagnóstico.^3,4

En este informe se revisan la embriología, la fisiopatología y la historia natural de la PVP, así como la evaluación y el tratamiento contemporáneos de las hernias pediátricas, con especial atención a los riesgos de la anestesia general en niños muy pequeños.

Algunas controversias en el tratamiento de las hernias inguinales incluyen el momento óptimo de la reparación en niños prematuros, quién debe realizar estas reparaciones, el abordaje óptimo, la necesidad de una evaluación contralateral, el abordaje de las hernias recurrentes y el tratamiento de un PVP asintomático identificado durante una exploración del abdomen no relacionada con hernias.

La comprensión completa de las cuestiones relacionadas con la reparación quirúrgica de una hernia inguinal requiere del conocimiento de la embriología y el posterior desarrollo del proceso vaginal.

En los varones, el descenso testicular implica 2 fases: intraabdominal y extraabdominal.⁵ El testículo en desarrollo está unido inicialmente al diafragma por el ligamento craneosensorial; la regresión de este ligamento provoca la migración transabdominal del testículo. Simultáneamente, a medida que el feto masculino crece y el abdomen se alarga, el testículo queda anclado esencialmente por el gubernáculo engrosado al escroto dependiente.⁶

En el feto femenino, el ligamento craneosensorial se mantiene; por lo tanto, el ovario conserva su localización intraabdominal dorsal (retrocelómica o retroperitoneal). Además, el gubernaculum no se engrosa, sino que persiste como ligamento redondo del ovario.

Durante la fase extraabdominal (25-35 semanas de gestación), el testículo desciende a través del canal inguinal, arrastrando consigo una extensión del revestimiento peritoneal denominada proceso vaginal.⁷ Normalmente, el proceso vaginal se oblitera y persiste como túnica vaginal, envolviendo al testículo. Tanto los cultivos de tejidos humanos in vitro como los estudios en modelos de roedores implican que la inervación genitofemoral es fundamental para la regulación de la longitud gubernacular, así como para la obliteración del proceso vaginal.^8-10

Una involución incompleta da lugar a un PVP que, cuando está lleno de líquido, puede presentarse clínicamente como un hidrocele. Si la comunicación es grande o las presiones intraabdominales son elevadas, las estructuras intraabdominales como el intestino pueden herniarse, dando lugar a una hernia inguinal indirecta. En este trabajo, el PVP indica una comunicación entre los labios/escroto y la cavidad peritoneal, el "hidrocele" indica un PVP que contiene líquido, y la "hernia inguinal" indica un PVP que contiene contenido abdominal.

Se cree que la relación del proceso vaginal con el descenso testicular explica por qué más del 90% de las hernias inguinales pediátricas se producen en varones.¹¹ La involución del proceso vaginal izquierdo precede a la del derecho, lo que concuerda con la observación de que el 60% de las hernias inguinales indirectas se producen en el lado derecho.¹²

La prevalencia de PVP  es mayor durante la infancia (hasta un 47% en recién nacidos y un 27% en niños menores de 2 años) y disminuye con la edad.¹³ Los hidroceles congénitos, que son esencialmente PVP clínicamente aparentes, suelen resolverse espontáneamente en un plazo de 18 a 24 meses^14-16 Sin embargo, estas estimaciones de prevalencia se han extrapolado generalmente a partir de los hallazgos en el momento de la exploración del anillo interno contralateral durante la reparación de una hernia inguinal y posiblemente sobrestiman la prevalencia real de PVP en la población general. Rowe y colaboradores informaron de una tasa del 64% de PVP contralateral identificada en el momento de la reparación de la hernia inguinal en lactantes menores de 2 meses.

Las tasas notificadas de PVP contralateral disminuyen a entre el 33% y el 50% en niños menores de 1 año y son tan bajas como el 15% a los 5 años.^13,17-20 Centeno-Wolf Weaver y colaboradores notificaron que la tasa de PVP asintomática en niños sometidos a cirugías abdominales no relacionadas con hernia era del 9,1% y el 20%, respectivamente.^16,21

La mayoría de los pacientes incluidos en el primer estudio eran mayores de 8 años, lo que podría explicar la menor prevalencia puntual estimada en ese grupo.¹⁷ No todos los pacientes con un PVP asintomático desarrollan posteriormente una hernia inguinal. En pacientes sometidos a una intervención por patología inguinal, Toki y colaboradores estimaron que la tasa de regresión espontánea del PVP después de 9 meses de edad oscilaba entre el 67% y el 91%.²²

Rowe y colaboradores informaron de que el PVP contralateral se oblitera en aproximadamente el 40% de los pacientes en los primeros meses de vida y en un 20% adicional en los 2 años siguientes, y sólo el 40% permanece presente después de 2 años.¹⁷ Entre los que presentan un PVP después de 2 años, aproximadamente la mitad desarrollará una hernia clínica.²³

Entre los pacientes sin una patología inguinal conocida previamente y un PVP descubierto incidentalmente en los estudios de Centeno-Wolf y Weaver y colaboradores, se desarrolló una hernia inguinal clínicamente evidente en una proporción del 10,5% y el 13,5%, respectivamente, durante un período de seguimiento medio de 10,5 y 8,1 años, respectivamente.^16,21 La incidencia de PVP descubierto incidentalmente en adultos se estima de forma similar en un 12%, y la presencia de una de ellas confiere un riesgo del 12% de desarrollar una hernia inguinal indirecta posterior.²⁶

A pesar de ser una de las operaciones más frecuentes en neonatos prematuros, el momento óptimo para la reparación de la hernia inguinal sigue siendo controvertido, como sugiere la significativa variabilidad en la práctica entre los especialistas en cirugía pediátrica. Sulkowski y colaboradores informaron que, aunque los niños tratados en los hospitales participantes en el Sistema de Información de Salud Pediátrica eran en general más propensos (67,1%) a someterse a una reparación antes del alta hospitalaria, existían variaciones notables en la práctica, ya que entre el 3% y el 74% de las reparaciones en centros individuales se realizaban de forma ambulatoria.²⁷ Además, algo más de la mitad (53%) de los especialistas en cirugía infantil, en una encuesta realizada por la Academia Americana de Pediatría, informaron que reparaban las hernias inguinales en neonatos prematuros cuando era conveniente.²⁸

Entre las posibles motivaciones para retrasar la reparación de la hernia inguinal en neonatos prematuros se incluyen las dificultades técnicas, la mayor tasa de recurrencia, las comorbilidades asociadas a la prematurez y las preocupaciones relacionadas con la anestesia, incluido el riesgo de apnea postoperatoria y la dependencia prolongada del respirador postoperatorio.^29,30

Lautz y colaboradores utilizando la base de datos Kids' Inpatient Database de 2003 y 2006, demostraron que la tasa de incarceración de hernia inguinal en 49.000 recién nacidos prematuros revisados fue del 16%, con un aumento proporcional de la tasa de incarceración al aumentar la edad gestacional corregida en el momento de la cirugía.³¹ Dada esta posible mayor incidencia de incarceración en lactantes prematuros, algunos cirujanos pediátricos sostienen que el retraso en la reparación puede aumentar la frecuencia de complicaciones relacionadas con la hernia inguinal, como la incarceración intestinal, la estrangulación y la atrofia testicular.^32,33 Además, en caso de incarceración, las reparaciones urgentes en este grupo de pacientes también suponen un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias.

Otros plantean la hipótesis de que las reducciones repetidas de la hernia atribuibles a la incarceración intermitente pueden conducir potencialmente a la cicatrización del saco herniario, aumentando así la complejidad de la reparación posterior.³⁴ Un meta-análisis reciente que incluía 7 estudios retrospectivos con un total de 2.024 pacientes intentó identificar el momento óptimo de la reparación.³⁰ En este análisis se incluyeron 1.176 pacientes que se sometieron a reparación antes del alta de la UCIN y 848 pacientes que se sometieron a reparación después del alta de la UCIN, sin que se observaran diferencias en las tasas de incarceración: 18,1% frente a 11,3%, respectivamente.

Las tasas de recidiva (5,7% frente a 1,8%), reintervención (5,7% frente a 3,3%), complicaciones respiratorias (odds ratio 5 4,9) y duración de la intervención quirúrgica fueron significativamente superiores en los que se sometieron a reparación antes del alta de la UCIN. Además, un estudio retrospectivo de 263 recién nacidos prematuros reveló una duración de la estancia hospitalaria tras la reparación considerablemente inferior en la cohorte que se sometió a la reparación después del alta de la UCIN (11,75 frente a 1,02 días).²⁹

Los autores concluyeron que existían pruebas de calidad moderada que apoyaban postergar la reparación de la hernia inguinal hasta después del alta de la UCIN en los recién nacidos prematuros, porque esto puede reducir el riesgo de dificultades respiratorias sin aumentar el riesgo de incarceración y reintervención.³⁰ El ensayo Timing of Inguinal Hernia Repair in Premature Infants (#NCT01678638) finalizó recientemente el reclutamiento de pacientes. Se está a la espera de los resultados de este ensayo y se espera que ayuden a determinar si un enfoque de reparación precoz o tardía es óptimo en lactantes prematuros.³⁵

Varios estudios previos han demostrado que el volumen de formación en subespecialidades y el volumen de especialistas en cirugía general pediátrica pueden conducir a mejores resultados quirúrgicos.^36,37 Cuando los especialistas en cirugía pediátrica con formación de becarios atienden determinadas afecciones quirúrgicas, como la piloromiotomía y la apendicitis aguda, se han demostrado previamente mejores resultados.³⁸

Borenstein y colaboradores ⁴¹ utilizaron el Canadian Institute for Health Information para revisar 20.545 reparaciones de hernia inguinal pediátricas y demostraron que, a pesar de que los especialistas en cirugía pediátrica atendían a una mayor proporción de pacientes menores de 1 año, el riesgo global de recurrencia de la hernia era 2,4 veces mayor entre los pacientes tratados por cirujanos generales.

Entre los especialistas en cirugía pediátrica, el riesgo estimado de recurrencia fue independiente de los volúmenes quirúrgicos. Sin embargo, existía una relación inversa significativa entre las tasas de recurrencia y el volumen de casos del cirujano general: los cirujanos generales que realizaban menos de 10 hernias inguinales pediátricas al año tenían la mayor incidencia de recurrencia, y los cirujanos generales de mayor volumen alcanzaban tasas de recurrencia similares a las de los especialistas en cirugía pediátrica.

Los especialistas en cirugía pediátrica con formación académica tienen la tasa más baja de recidivas de hernias. Sin embargo, si el acceso a un especialista en cirugía pediátrica es difícil debido a limitaciones geográficas, los cirujanos generales que realizan un número razonable de reparaciones de hernias pediátricas pueden lograr resultados similares. Del mismo modo, se ha demostrado que los urólogos pediátricos logran tasas muy bajas de recidivas de hernia inguinal.⁴²

Otro recurso necesario para la atención óptima de un lactante sometido a una reparación de hernia inguinal es la atención prestada bajo la dirección de un anestesiólogo especialista en pediatría.⁴³

Se ha demostrado que los pacientes pediátricos atendidos por un anestesiólogo pediátrico frente a un anestesiólogo general tienen una menor incidencia de paro cardiaco perioperatorio y complicaciones respiratorias.^44,45 De forma similar a la relación de resultados por volumen comentada anteriormente para los proveedores quirúrgicos, los anestesiólogos que realizan 200 o más anestesias pediátricas al año parecen tener tasas más bajas de complicaciones perianestésicas.⁴⁶

Si el acceso a un anestesiólogo pediátrico es limitado debido a restricciones geográficas, sería preferible contar con anestesiólogos generales con el volumen anual descripto. Además, los pacientes médicamente complejos con mayor riesgo de complicaciones perioperatorias, como los que presentan cardiopatías congénitas no corregidas, hipertensión pulmonar, etc., probablemente se beneficiarían de la experiencia adicional de un anestesiólogo pediátrico.

El enfoque tradicional de referencia para la reparación de la hernia inguinal pediátrica ha sido mediante ligadura alta abierta del saco herniario. Sin embargo, los abordajes laparoscópicos son cada vez más populares, como lo demuestra un aumento de cinco veces en la proporción de casos realizados por vía laparoscópica entre 2009 y 2018.^47,48

Las comparaciones iniciales de las reparaciones abiertas frente a las laparoscópicas sugirieron tasas de recurrencia potencialmente más altas con este último abordaje, que sigue siendo una crítica frecuente de este abordaje.³⁰ Datos más recientes no han respaldado estos hallazgos iniciales. Los resultados entre los abordajes abierto y laparoscópico se han comparado directamente en 8 ensayos controlados aleatorizados hasta la fecha.³⁰

El meta-análisis de estos ensayos que compararon 375 pacientes en cada brazo no demostró diferencias en las tasas de complicaciones y recidivas. Se observó que el abordaje laparoscópico se asociaba a un tiempo de intervención significativamente menor en pacientes con hernias inguinales bilaterales en comparación con el abordaje abierto.³⁰

Chong y colaboradores,⁴⁹ en una revisión retrospectiva de 1.697 hernias inguinales pediátricas, informaron de una tasa significativamente mayor de desarrollo de hernia inguinal contralateral metacrónica en el abordaje abierto (10,7 por 1 000 personas/año) en comparación con el abordaje laparoscópico (3,4 por 1 000 personas-año). En comparación con la cirugía abierta, el cociente de riesgo de necesitar una segunda intervención quirúrgica (hernia contralateral metacrónica o recidiva) con un abordaje laparoscópico fue de 0,3, con un número necesario a tratar de 33.

Es probable que esta diferencia se explique por la capacidad de visualizar el anillo inguinal interno contralateral con el abordaje laparoscópico, lo que da lugar a una tasa considerablemente mayor (38% frente a 17%) de reparaciones bilaterales observadas en el grupo laparoscópico en comparación con el grupo abierto.⁵⁰ Además, Shalaby y colaboradores,⁵¹ en un ensayo controlado aleatorizado que comparaba la reparación abierta frente a la laparoscópica de la hernia inguinal, informaron de que el 4% de los padres de los pacientes informaron de una cicatriz "fea" en el grupo de reparación abierta en comparación con ninguno en el grupo laparoscópico.

También informaron que el 3,3% de los pacientes del grupo abierto presentaban una reducción significativa de la perfusión y el tamaño testicular, sin que se observaran diferencias en los hallazgos ecográficos pre y postoperatorios en el grupo laparoscópico. Koivusalo y colaboradores ⁵² informaron de una necesidad considerablemente mayor de analgesia de rescate en los pacientes reparados mediante abordaje abierto (79% frente a 42%) en comparación con el abordaje laparoscópico.

Las guías basadas en la evidencia del Grupo Internacional de Endocirugía Pediátrica sobre reparación de la hernia inguinal pediátrica también favorecen los abordajes mínimamente invasivos frente a la cirugía abierta, debido a la menor tasa de complicaciones postoperatorias, el menor tiempo quirúrgico en pacientes que precisan reparación bilateral y las tasas similares de recidiva.⁵⁰

En el ámbito de los abordajes laparoscópicos, existe una variación considerable en las técnicas específicas de reparación. Speck y Smith, para la Sociedad Americana de Cirujanos Gastrointestinales y Endoscopistas, han clasificado en líneas generales estos abordajes en intracorpóreos y extracorpóreos.⁵³ Los abordajes intracorpóreos pretenden cerrar el anillo interno con una sutura colocada intracorpóreamente, mientras que los métodos extracorpóreos utilizan la colocación de una sutura para cerrar el anillo interno en el plano preperitoneal a través de una incisión inguinal separada bajo guía laparoscópica.

Tres estudios aleatorizados han comparado directamente estos métodos de reparación mínimamente invasiva, sin revelar diferencias en la tasa de recidiva. Sin embargo, los tiempos quirúrgicos parecen ser más cortos con la técnica extracorpórea.^{31, 54-56}

En resumen, numerosas pruebas sugieren que el abordaje laparoscópico es al menos tan eficaz como la ligadura alta abierta. Dentro de los abordajes mínimamente invasivos, existen algunas pruebas a favor del abordaje extraperitoneal.

Entre los pacientes con hernia inguinal unilateral, la exploración contralateral ha sido objeto de considerable debate. Los partidarios de la exploración citan una tasa del 10% al 15% de desarrollo de una hernia metacrónica. Por lo tanto, la exploración rutinaria y, si se identifica, la ligadura de un PVP podría evitar potencialmente una anestesia posterior.³⁰

Los detractores rebaten que no todas los PVP evolucionan a una hernia inguinal clínicamente significativa, y la exploración rutinaria expone al paciente a complicaciones operatorias potencialmente innecesarias.

El meta-análisis de 23 estudios retrospectivos con 9.603 pacientes informó de que se identifica un proceso vaginal contralateral en el 63,5% de los pacientes sometidos a reparación unilateral de hernia inguinal, con una tasa aproximada del 1,9% de complicaciones con la exploración contralateral rutinaria.³⁰ En este análisis, sólo el 8,4% de los pacientes sometidos a reparación unilateral sin exploración contralateral desarrollaron una hernia metacrónica. Aunque estos datos agrupados sugieren una reducción de la tasa de desarrollo de una hernia inguinal metacrónica con la exploración contralateral sistemática, dada la baja calidad de los datos, no se pueden hacer recomendaciones firmes.

Sin embargo, el uso de un abordaje laparoscópico permite la inspección del lado contralateral sin intervenciones adicionales. Sin embargo, cuando se identifica un PVP contralateral en un niño por lo demás asintomático, existe controversia sobre la conveniencia de realizar una ligadura.

Una revisión sistemática de 129 estudios publicados realizada por Kokorowski y colaboradores ⁵⁷ informaron de que existe una tasa del 30% de detección de un PVP contralateral con sólo una tasa del 7,3% de desarrollo de una hernia inguinal metacrónica contralateral, lo que implica que será necesario cerrar 3 PVP asintomáticos para prevenir una hernia inguinal metacrónica contralateral.

A falta de datos de mejor calidad, sigue sin estar claro si estas VPP identificadas incidentalmente deben repararse. Una discusión preoperatoria centrada en la familia que abarque el riesgo bajo pero presente de desarrollar una hernia contralateral, el riesgo muy bajo pero potencialmente perjudicial de una hernia encarcelada y la posible necesidad de otro procedimiento quirúrgico en el futuro puede orientar el tratamiento quirúrgico, ya que las distintas familias pueden tener una variedad de perspectivas relacionadas con el riesgo y el beneficio.

La recurrencia sigue siendo una complicación poco frecuente, con una tasa estimada de aproximadamente el 1% tras reparaciones electivas de hernias.⁵⁸

La tasa de recurrencia puede aumentar hasta el 24% con determinados factores del paciente, como la incarceración, la presencia de ascitis o una derivación ventriculoperitoneal.⁵⁸

Varios factores técnicos pueden contribuir al riesgo de aparición de una hernia recurrente tras una reparación abierta. Entre ellos se incluyen no ligar el saco a una altura suficiente, la reparación de un anillo inguinal interno excesivamente grande y una disección excesiva que provoque daños en el suelo inguinal que den lugar a una hernia directa posterior.⁵⁸ Del mismo modo, tras la reparación laparoscópica, la tensión excesiva y la presencia de zonas de omisión (especialmente cerca de los vasos testiculares, los conductos deferentes y los vasos epigástricos) pueden provocar un mayor riesgo de recidiva.⁵⁹

La reparación de estas hernias recidivantes mediante una nueva exploración inguinal puede ser extremadamente difícil, sobre todo en pacientes varones, debido a la dificultad de identificar las estructuras críticas, y se sabe que están asociadas a un mayor riesgo de atrofia testicular.⁶⁰ El abordaje laparoscópico de estas hernias recidivantes ofrece la ventaja de un campo previamente inexplorado (si el abordaje índice era abierto), la identificación de la causa fundamental de la recidiva y la oportunidad de identificar defectos poco frecuentes, como una hernia femoral.

Shalaby y colaboradores, al describir su serie de 42 hernias inguinales recidivantes, informaron de que la dificultad percibida de la intervención y los tiempos quirúrgicos de las hernias inguinales recidivantes tratadas por vía laparoscópica eran los mismos que los de una reparación laparoscópica primaria.⁵⁸

Yildiz y colaboradores ⁶¹ compararon el abordaje abierto frente al laparoscópico de las hernias inguinales pediátricas recidivantes y observaron un tiempo quirúrgico considerablemente menor en el grupo laparoscópico (32,4 frente a 61 minutos), sin recidivas postoperatorias ni atrofia testicular durante el seguimiento de 8 a 16 meses. Sobre la base de los datos retrospectivos e intuitivamente dadas las ventajas enumeradas anteriormente, la laparoscopia parece ser una opción factible en el tratamiento de las hernias inguinales pediátricas recidivantes.

En los últimos años ha aumentado la preocupación relacionada con el efecto de la anestesia general sobre el neurodesarrollo pediátrico tras la publicación de una "Comunicación sobre la seguridad de los fármacos" por parte de la Administración de Alimentos y Fármacos de EE.UU., que incluía una advertencia relativa a los efectos de la anestesia general sobre el neurodesarrollo.⁶²

Esta preocupación surgió originalmente a partir de estudios en animales que demostraban el desarrollo de déficits de aprendizaje y comportamiento tras la exposición a la anestesia general en etapas posteriores de la vida.⁶³ Varios estudios en humanos también han explorado la relación entre la exposición a la anestesia general y los déficits de neurodesarrollo posteriores en niños. Como se señala en una reciente revisión sistemática, ⁶⁴ los estudios en humanos han aportado pruebas contradictorias de cualquier asociación entre la exposición a la anestesia en la primera infancia y los resultados adversos del desarrollo neurológico a largo plazo.

Varios de estos estudios se ven empañados por variaciones significativas en la metodología del estudio, incluidas las herramientas utilizadas para la evaluación del neurodesarrollo: algunos se han basado en las opiniones de profesores o padres a través de encuestas y otros todavía evalúan la exposición a cualquier número de anestésicos. Dado que los niños pequeños suelen someterse a anestesia general para procedimientos quirúrgicos o estudios de investigación, es posible que la patología subyacente u otras comorbilidades sean importantes factores de confusión no ajustados para el riesgo de malos resultados posteriores en el neurodesarrollo.

Los 2 estudios más sólidos disponibles para analizar esta asociación son los estudios Anestesia General Comparada con Anestesia Raquídea (GAS) y Evaluación del Neurodesarrollo en Anestesia Pediátrica. En el ensayo GAS,^65,66 los lactantes de hasta 60 semanas de edad postmenstrual programados para reparación de hernia inguinal unilateral o bilateral que nacieron con más de 26 semanas de gestación se incluyeron en este ensayo de control aleatorizado en 28 hospitales participantes de 3 continentes.

Se excluyó del estudio a aquellos con factores de riesgo de lesión neurológica potencial o exposición previa a anestesia general volátil, y 363 pacientes fueron asignados aleatoriamente a anestesia regional despierta (raquídea, caudal o combinada) y 359 a anestesia general con sevoflurano. El resultado primario del ensayo fue la puntuación de CI a escala completa en la escala de inteligencia preescolar y primaria de Wechsler a los 5 años de edad. El resultado secundario fue la puntuación cognitiva compuesta de la Bayley Scales of Infant and Toddler Development III, evaluada a los 2 años de edad.

La duración media de la anestesia en el grupo de anestesia general fue de 54 minutos. A los 2 años de edad, se analizaron los datos secundarios de 238 niños del grupo de anestesia regional despierto y de 294 niños del grupo de anestesia general. La media (DE) de la puntuación cognitiva compuesta en el grupo de anestesia regional despierto y en el grupo de anestesia general fue equivalente (98,6 [14,2] frente a 98,2 [14,7]). A los 5 años de edad, se analizaron los datos primarios de 205 niños del grupo de anestesia regional despierto y 242 del grupo de anestesia general.

La media (DE) del CI a escala completa fue de 99,08 (^18,35) en el grupo de anestesia regional despierto y de 98,97 (19,66) en el grupo de anestesia general, con una diferencia de medias (anestesia regional despierta menos anestesia general) de 0,23 (intervalo de confianza del 95%, 2,59 a 3,06), lo que proporciona pruebas sólidas de equivalencia.

El estudio Pediatric Anesthesia Neurodevelopment Assessment study⁶⁷ evaluó las funciones neuropsicológicas y el comportamiento entre los 8 y los 15 años de edad utilizando un diseño de cohorte de hermanos emparejados en pacientes que habían sido sometidos a una única exposición a anestesia general durante una cirugía de hernia inguinal antes de los 36 meses de edad entre 2000 y 2010. La función cognitiva global (CI) fue el resultado primario, y las funciones neurocognitivas específicas del dominio y el comportamiento fueron resultados secundarios.

Un total de 105 pares de hermanos (expuestos frente a no expuestos) se sometieron a pruebas de CI a edades medias de 10,6 y 10,9 años, respectivamente. Todos los niños expuestos recibieron agentes anestésicos inhalados con una duración media de 80 minutos. Las puntuaciones medias de CI entre hermanos expuestos (puntuaciones: escala completa= 111; rendimiento=108; verbal= 111) y hermanos no expuestos (puntuaciones: escala completa=111; rendimiento= 107; verbal= 111) no fueron estadísticamente significativamente diferentes. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones medias entre pares de hermanos en memoria/aprendizaje, velocidad motora/de procesamiento, función visuoespacial, atención, función ejecutiva, lenguaje o comportamiento.

Grabowski y colaboradores⁶⁴ en su revisión sistemática de estudios que analizan el efecto de la anestesia general con los resultados del neurodesarrollo, concluyeron que, aunque sería razonable evitar exposiciones múltiples o anestesia prolongada para procedimientos quirúrgicos electivos, no hay pruebas de que la exposición a un único anestésico general breve suponga un riesgo significativo para el neurodesarrollo, el rendimiento académico o el riesgo de trastorno por déficit de atención con hiperactividad o trastorno del espectro autista.

La Academia Americana de Pediatría también señaló en su respuesta a la advertencia de la US Food and Drug Administration sobre el uso de anestesia en niños que los ensayos controlados en humanos y los múltiples estudios epidemiológicos no han demostrado ningún problema de desarrollo en los niños expuestos a una única anestesia o sedación breve.⁶⁸

Entre los recién nacidos prematuros, el riesgo de apnea postoperatoria es una consideración importante a la hora de decidir un entorno ambulatorio para la reparación. Varios estudios prospectivos y retrospectivos han intentado identificar a los pacientes de mayor riesgo.^69-72 Un análisis combinado de 8 estudios prospectivos observó que el riesgo de apnea postoperatoria estaba fuertemente asociado con la edad gestacional, la edad posconcepcional y la anemia.⁷²

Entre los lactantes no anémicos sin apnea en la sala de recuperación, el riesgo de apnea postoperatoria no disminuía por debajo del 1% hasta que la edad posconcepcional era de 56 semanas con una edad gestacional de 32 semanas o la edad posconcepcional de 54 semanas con una edad gestacional de 35 semanas.

En un análisis secundario del estudio GAS se observó que el riesgo global de apnea postoperatoria era independiente de la técnica anestésica empleada, aunque la anestesia raquídea/regional se asoció a un menor riesgo de apnea precoz; los autores del estudio recomendaron la monitorización cardiorrespiratoria en los recién nacidos prematuros de menos de 60 semanas de edad gestacional corregida.⁷³ A la luz de estos datos, deben elaborarse políticas institucionales que definan la necesidad y la duración de la observación tras la anestesia en los recién nacidos prematuros.

Las hernias inguinales son una patología quirúrgica frecuente en pediatría, sin embargo, siguen cuestionándose temas relacionadas al abordaje y momento óptimo para resolverlas.

En general el riesgo de incarceración determina el momento de la reparación quirúrgica. En los recién nacidos prematuros, la cirugía suele plantearse con seguridad tras el alta de la UCIN ya que en ese momento se minimiza el riesgo de la técnica, la mayor tasa de recurrencia, las comorbilidades asociadas a la prematurez y temas inherentes a la anestesia.

Los especialistas en cirugía pediátrica, los urólogos infantiles o los cirujanos generales con un volumen significativo de casos deberían lograr resultados óptimos. El abordaje laparoscópico es al menos tan eficaz como la cirugía abierta.

En relación a la reparación del PVP contralateral descubierto incidentalmente, deben tenerse en cuenta temas relacionados con los riesgos y beneficios de cada abordaje. La laparoscopia parece ser una alternativa factible en el tratamiento de las hernias recurrentes.

No existen pruebas concluyentes que sugieran que la exposición a un único anestésico de duración relativamente corta tenga efectos adversos sobre los resultados del neurodesarrollo en niños por lo demás sanos.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo