Estima-se que a incidência global da sepse em todo o mundo é de 31,5 milhões de casos ao ano, o que provoca 5,3 milhões de mortes. A sua detecção e o seu manejo se converteram em uma prioridade principal para muitos hospitais, e a Organização Mundial da Saúde a reconhece como um grave problema. É crucial diferenciar entre sepse e choque séptico devido à alta taxa de mortalidade neste último.

A infecção do trato urinário (ITU) é a fonte de aproximadamente 10-30% de todos os casos de sepse, com uma alta mortalidade e morbilidade. A ITU complicada (cUTI) é a causa mais comum de urosepsis em adultos maiores de 65 anos. É essencial diagnosticá-la rapidamente e proporcionar tratamento antibiótico sensível ao tempo, terapia de apoio e controle da fonte.

As condições que pré-dispõe a ITU febril incluem qualquer anormalidade estrutural, anatômica e ou funcional que impeça o fluxo de urina e a razão principal do choque uroséptico é a obstrução do trato urinário. Por tanto, os pacientes com essa condição geralmente requerem avaliação radiológica precoce para descartar quaisquer transtornos obstrutivo do trato urinário.

Há duas questões críticas quando o médico deve abordar a urosepsis suspeita ou comprovada:

1. A primeira é eleição do tratamento antibiótico empírico e a dose apropriada, tendo em conta o estado geral do paciente, a comorbilidade e o patógeno esperado, especialmente em vista do aumento da resistência aos antibióticos entre as Enterobacteriaceae.

2. A segunda é o momento da tomada de imagens para o diagnóstico e possível controle da fonte para descartar uma obstrução que requer descompressão.

Holmbom et al., (2022) selecionaram uma coorte retrospectiva bem definida para determinar os fatores de risco de mortalidade relacionada com a urosepsis dentro dos 30 dias posteriores até a data em que foi realizada a primeira hemocultura positiva.

Encontrou-se urosepsis em 18% (n=282) de todas as infecções da corrente sanguínea de início na comunidade (CO-BSI). A mortalidade por todas as causas aos 30 dias foi de 14% (n=38).

Depois da análise multivariável, o transtorno do trato urinário detectado radiologicamente foi o fator de risco predominante para a mortalidade (OR = 4,63, IC de 95 % = 1,47–14,56), seguido da terapia antibiótica empírica microbiologicamente inapropriada (OR = 4,19, IC de 95 % = 1,41–12,48).

O tempo até o diagnóstico radiológico e a descompressão da obstrução para o controle da fonte também foram fatores prognósticos importantes para a sobrevivência.

Curiosamente, 15% das hemoculturas mostrou espécies gram-positivas associadas com uma alta taxa de mortalidade aos 30 dias de 33%.

Discussão

Vários fatores de risco independentes foram associados à mortalidade em 30 dias em pacientes com infecções da corrente sanguínea de início na comunidade (CO-BSI) com urosepsis durante o período de estudo de 2 anos. Em um modelo de regressão logística multivariável, distúrbios do trato urinário, tratamento antibiótico empírico inadequado e gravidade da doença (pontuação In-SOFA e SOFA de 24 horas) foram associados a um risco significativamente aumentado de mortalidade por todas as causas em 30 dias.

A covariável que mostrou a associação mais forte com a mortalidade aos 30 dias foi o transtorno do trato urinário, sendo os mais comuns a hidronefrose causada por um cálculo obstrutivo no ureter, o abscesso renal, a malignidade urológica e a nefrostomia deslocada.

As associações clinicamente importantes entre a presença de transtornos do trato urinário e a urosepsis se informam previamente, e vários estudos recomendaram a radiologia em pacientes de risco ou com má resposta ao tratamento inicial. Em um estudo estudo sobre a coorte retrospectiva selecionada com urosepsis, foi observada uma forte correlação entre o transtorno do trato urinário e a mortalidade aos 30 dias, o que claramente justifica a radiologia precoce para avaliar o trato urinário.

O segundo fator de risco mais importante foi o tratamento antibiótico empírico inadequado segundo o patógeno cultivado e seu padrão de susceptibilidade. É crucial reconhecer a urosepsis o quanto antes possível e iniciar um tratamento antibiótico sensível a tempo. A taxa de mortalidade geral aos 30 dias foi de 14%, e destes, 61% teriam uma urosepsis por gram-negativos. O patógeno mais comum isolado foi E.coli seguido de outras Enterobacteriaceae spp. Existe uma crescente preocupação pelo aumento mundial da prevalência de Enterobacteriaceae produtoras de BLEE.

Um achado interessante foi a alta porcentagem de gram-positivos (37%) relacionado com mortalidade aos 30 dias, em particular E. faecalis observado em 21% das mortes. Isto possivelmente poderia ter sido a consequência da falta de cobertura de Enterococcal nas recomendações de tratamento empírico sueco.

O terceiro e quarto fator de risco mais importante foram a gravidade da doença (pontuações In-SOFA e SOFA máxima de 24 horas), segundo o expressado pela pontuação SOFA. É possível que isto se deva a demora do paciente ou a demora na atenção pré-hospitalar. Os estudos mostraram que a sepse é difícil de diagnosticar nas primeiras etapas e isto poderia explicar a gravidade da doença dos não sobreviventes ao chegar nos serviços de urgências, embora patógenos mais virulentos ou fatores específicos do paciente também possam ter desempenhado um papel.

O tempo até a descompressão pela colocação de stent ureteral ou nefrostomia percutânea foram fatores importantes no aumento da sobrevida na urosepsis. No estudo, foram observados atrasos significativos na descompressão renal em não sobreviventes. O atraso pode ser devido à complexidade do procedimento ou à hora do dia em que a necessidade de descompressão foi descoberta (acesso limitado ao pessoal e às instalações para descompressão de emergência à noite), ou porque pacientes gravemente doentes têm maior necessidade de estabilização e otimização antes da intervenção.

A idade é um fator de risco bem conhecido para ICS, sepse, urosepsis e mortalidade, o que também foi o caso neste estudo. Estudos anteriores mostraram associação significativa entre número de comorbidades e mortalidade. Diabetes, doença renal e câncer foram as comorbidades que tiveram maior associação com a não sobrevivência no estudo. Foi demonstrado anteriormente que o diabetes aumenta o risco de doenças do trato urinário. O tratamento antibiótico empírico inadequado, a doença renal e o câncer podem anular quaisquer fatores específicos do paciente que, de outra forma, aumentariam a chance de sobrevivência.