A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma emergência comum nos Estados Unidos da América, com dois grandes estudos nacionais recentes estimando uma incidência anual entre 67 e 78 casos por 100.000 pessoas. A condição representa um grande fardo para o sistema de saúde porque sua incidência é maior do que a maioria dos outros distúrbios gastrointestinais (GI). Além disso, uma vez identificadas, estima-se que mais de três quartos dos pacientes com HDA necessitam de hospitalização e a sua mortalidade hospitalar está entre as mais altas das doenças GI.

Dentro do diagnóstico da HDA, existem duas entidades diferentes que complicam a epidemiologia devido a vários fatores de risco, causas e intervenções. O sangramento de varizes gástricas ou esofágicas é mais comumente atribuído à hipertensão portal devido à doença hepática em estágio terminal, enquanto os sangramentos não varicosos representam as apresentações restantes por outras causas.

A incidência de HDA não varicosa é significativamente maior do que a de veias varicosas; no entanto, sua mortalidade é menor.

Além disso, embora a incidência e a mortalidade da HDA não varicosa tenham diminuído drasticamente nas últimas décadas, o mesmo não se aplica às hemorragias varicosas.

Dar uma alta segura dos pacientes com HDA ainda representa um desafio contínuo para os médicos. Embora a hemorragia possa ser tratada de forma aguda com endoscopia e outras intervenções, os pacientes são frequentemente reexpostos a potenciais fatores precipitantes logo em seguida (por exemplo, anticoagulação e etanol) ou o estímulo condutor não é imediatamente erradicado (por exemplo, hipertensão portal e Helicobacter pylori). Como tal, é importante que os médicos tenham acesso a métricas informadas, tais como readmissões, ressangramento e taxas de mortalidade após a alta, para que possam aconselhar eficazmente os pacientes sobre o seu risco.

Em outras áreas da medicina, métricas semelhantes para pneumonia, insuficiência cardíaca e infarto do miocárdio representam indicadores de qualidade. Há também um argumento financeiro de que a diminuição das readmissões evitáveis ​​ajudará a aliviar a carga sobre o sistema de saúde em geral.

Apesar da vantagem de ter métricas atualizadas, há atualmente poucos dados agregados disponíveis de numerosos estudos centrados em subconjuntos da população com HDA. Por isso, Dunne e colaboradores (2023) realizaram uma revisão sistemática e metanálise com objetivo de resumir a literatura sobre taxas de readmissão de adultos que receberam alta após HDA, com estratificação de subgrupos clinicamente importantes.

De acordo com as diretrizes PRISMA, foram pesquisadas MEDLINE, Embase, CENTRAL e Web of Science até 16 de outubro de 2021. Foram incluídos estudos randomizados e não randomizados que relataram readmissão hospitalar de pacientes após HDA. Triagem de resumos, extração de dados e avaliação de qualidade foram realizadas em duplicata. Foi realizada uma metanálise de efeitos aleatórios, com heterogeneidade estatística medida. A estrutura GRADE, com uma ferramenta Downs e Black modificada, foi utilizada para determinar a certeza da evidência.

Incluíram-se 70 estudos de 1.847 resumos selecionados, com confiabilidade interavaliadores moderada. Dentro destes estudos foram analisados ​​4.292.714 pacientes com idade média de 66,6 anos, sendo 54,7% do sexo masculino.

A HDA teve uma taxa de readmissão por todas as causas em 30 dias de 17,4% (intervalo de confiança [IC] de 95%, 16,7–18,2%), a estratificação revelou uma taxa mais alta de HDA varicosa [19,6% (IC 95%: 17,6–21,5%) ] do que para HDA não varicosa [16,8% (IC 95%: 16,0–17,5%)].

Apenas um terço foi readmitido por HDA recorrente (4,8% [IC 95% 3,1-6,4%]). A HDA devido a sangramento de úlcera péptica teve a menor taxa de readmissão em 30 dias [6,9% (IC 95%: 3,8–10,0%)]. A certeza da evidência foi baixa ou muito baixa para todos os resultados.

Figura 1: Forest plots para mortalidade por todas as causas 30 dias após alta hospitalar após sangramento gastrointestinal superior. (a) Todos os estudos; (b) varizes; (c) sem varizes. Retirada de Dunne e colaboradores (2023).

Discussão

A revisão sistemática descobriu que quase um em cada cinco pacientes que receberam alta hospitalar após sangramento gastrointestinal superior foram readmitidos em 30 dias (17,4% [IC 95%: 16,7–18,2%]). Embora elevado, este achado provavelmente reflete a carga significativa de comorbidade e fragilidade que os pacientes com sangramento gastrointestinal superior agudo (AGIB) apresentam, em oposição aos cuidados inadequados. Menos de um terço dos pacientes readmitidos em nossa revisão foram devido a causas gastrointestinais (como novo sangramento) (4,8% [IC 95% 3,1–6,4%]). Os relatos limitados limitaram a capacidade de quantificar as frequências de diagnósticos de readmissão não GI.

As HDAs varicosos (19,6% [IC 95% 17,6–21,5%]) tiveram taxas mais altas de readmissão por todas as causas em 30 dias do que as HDAs não varicosos (16,8% [IC 95%] 16,0–17,5%.] Essa tendência foi semelhante para readmissões relacionadas à patologia gastrointestinal. A hipótese dos autores foi que fatores semelhantes que resultaram em mortes hospitalares mais altas também aumentaram sua probabilidade de ser readmitido nos 30 dias seguintes, o que pode ser parcialmente explicado pelo motivo pelo qual os pacientes com sangramento por varizes apresentam uma taxa tão alta de doença hepática avançada concomitante com a doença.

Dunne e colaboradores (2023) recomendaram que médicos e instituições utilizem os dados para compará-los com as suas próprias estatísticas e refletir sobre o que isso significa para eles. Pode ser uma oportunidade para identificar áreas de melhoria ou perceber que a sua estratégia de alta é bem-sucedida e pode ser partilhada com outras pessoas para melhorar os seus cuidados.

Conclusão

Quase um em cada cinco pacientes que receberam alta após HDA foram readmitidos em 30 dias. Estes dados devem levar os médicos a refletir sobre a sua própria prática para identificar áreas de força ou melhoria.