A alopecia areata (AA) é uma doença autoimune que causa queda de cabelo. É a segunda forma mais comum de alopecia, geralmente causando manchas redondas de alopecia e, menos comumente, a perda completa de todos os pelos do corpo. AA moderada a grave é notoriamente refratária ao tratamento.

A condição é mais comum em crianças, mas pode ocorrer em qualquer idade. Envolve queda repentina de cabelo com manchas afetadas que se expandem. Em alguns casos, espalha-se por toda a cabeça ou corpo. Também relatado em pessoas que têm um parente próximo com a doença e em pessoas que foram tratadas de câncer com um medicamento chamado nivolumabe (Opdivo). Condições médicas como asma, febre do feno, eczema, doenças da tireoide, vitiligo e síndrome de Down também aumentam o risco de alopecia areata.

O seu diagnóstico envolve o exame da área da queda de cabelo e das unhas. Podem ser necessários exames de sangue para descartar outras doenças causadas pelo sistema imunológico.

Em 2014, King e colaboradores relataram o primeiro paciente com AA tratado com sucesso com o inibidor da Janus quinase (JAK). Posteriormente, ensaios clínicos, séries de casos e relatos de tofacitinibe e ruxolitinibe apoiaram o uso de inibidores da JAK para AA. Por fim, em junho de 2022, saiu a aprovação da Food and Drug Administration do baricitinib tratamento para AA, seguido, um ano depois, por ritlecitinib.

A ativação imunológica e o ataque ao folículo piloso na AA envolvem as citocinas interferon-gama e interleucina-15. A sinalização por interferon-gama e interleucina-15 requer proteínas JAK; portanto, os seus inibidores modulam a atividade de importantes condutores de AA, levando ao crescimento do cabelo.

Existem numerosos relatórios sobre o uso off-label de inibidores de JAKs para AA, geralmente de tofacitinib e, em muito menor grau, de ruxolitinib, porque estes foram aprovados em 2011-2012, vários anos antes de outros medicamentos da classe. Como nenhum desses medicamentos foi estudado em grandes ensaios randomizados e controlados, faltam dados sobre sua eficácia global na AA.

Até o momento, apenas o baricitinibe, ritlecitinibe e deuruxolitinibe tiveram os resultados de ensaios clínicos randomizados de fase 3 publicados. Os critérios de inclusão e as características dos pacientes nestes ensaios foram semelhantes. Os pacientes apresentam perda de cabelo ≥50% no couro cabeludo, com perda média de cabelo no couro cabeludo de 80% a 90%. Aproximadamente metade dos pacientes apresenta perda quase total ou completa dos cabelos do couro cabeludo (ou seja, alopecia totalis e alopecia universalis), e 60-70% das sobrancelhas e/ou dos cílios. O ensaio com ritlecitinib foi realizado em pacientes com 12 anos de idade ou mais, enquanto os ensaios com baricitinib e deuruxolitinib foram realizados apenas em adultos.

Em 2 ensaios, 39% e 23% dos pacientes tratados com baricitinib 4 mg e 2 mg por dia, respectivamente, alcançaram ≤20% de perda de cabelo no couro cabeludo durante 36 semanas de tratamento, e a maioria desses pacientes alcançou ≤10% de perda de cabelo no couro cabeludo. Aproximadamente um terço dos pacientes com perda severa de sobrancelhas alcançaram sobrancelhas normais ou quase normais e, da mesma forma, um terço com perda severa de cílios alcançaram cílios normais ou quase normais durante o período de 36 semanas. Durante mais 16 semanas de tratamento (52 semanas no total), a proporção de pacientes que atingiram ≤20% de perda de cabelo no couro cabeludo continuou a aumentar.

Em um estudo, 23% dos pacientes tratados com ritlecitinib 50 mg por dia atingiram ≤20% de perda de cabelo no couro cabeludo durante 24 semanas de tratamento, e a maioria atingiu uma perda de cabelo no couro cabeludo de ≤10%. Proporções semelhantes de pacientes com algum ou qualquer envolvimento dos cílios e/ou sobrancelhas as alcançaram normais ou quase normais, respectivamente, durante o período de 24 semanas. Ao acrescentar mais 24 semanas de tratamento (48 semanas no total), a proporção de pacientes que atingiram ≤20% de perda de cabelo no couro cabeludo aumentou para 40%.

Atualmente, o fármaco foi aprovado para o tratamento de pacientes com 12 anos ou mais com AA grave.

Num ensaio com deuruxolitinib, 30% a 42% dos pacientes tratados com 2 doses de deuruxolitinib atingiram ≤20% de perda de cabelo no couro cabeludo durante 24 semanas de tratamento, a maioria dos quais atingiu ≤10%.

Embora existam relatos de casos de inibidores de JAK tópico para AA, esse não demonstrou eficácia em ensaios clínicos de AA de creme de ruxolitinibe 1,5%, pomada de delgocitinibe ou pomada de tofacitinibe 2%.

Os inibidores de JAKs têm uma caixa de advertência sobre malignidade, infecção, mortalidade, eventos cardiovasculares adversos importantes e trombose. A advertência nasce de um estudo de segurança de longo prazo do tofacitinibe na artrite reumatóide que foi enriquecido em pacientes com risco inicial aumentado desses eventos adversos. Pelo menos no caso do baricitinib, para o qual existem dados na artrite reumatóide, na dermatite atópica e na AA, o perfil de segurança nas doenças dermatológicas é favorável e melhor do que na artrite reumatóide, apoiando a noção de que o risco é diferente em diferentes populações de pacientes.

Em última análise, o perfil de segurança de diferentes inibidores de JAKs na AA será avaliado em ensaios clínicos e possivelmente em registros que acompanham pacientes de longo prazo. Necessariamente, ao decidir se o tratamento com esses fármacos é apropriado para qualquer paciente, devem ser levados em consideração possíveis fatores de risco como tabagismo, obesidade, hipertensão, etc.

Os ensaios clínicos envolveram pacientes adolescentes e adultos com perda de cabelo de 50% a 100% no couro cabeludo, cujo episódio atual de queda de cabelo grave é de 6 meses a 7 a 10 anos. Certamente, na prática clínica, o tratamento também pode ser considerado quando há perda de cabelo menos grave no couro cabeludo, como envolvimento acentuado das sobrancelhas/cílios, doença refratária ao tratamento, impacto psicossocial significativo e/ou teste de arrancamento de cabelo difuso positivo ou quando o episódio atual de queda severa de cabelo dura mais de 10 anos.

As análises dos ensaios clínicos revelaram duas características do paciente/doença que impactam a eficácia, às vezes dramaticamente.

1. A primeira é a duração do episódio atual de doença grave, ou seja, o período de tempo que um paciente apresenta queda grave de cabelo no couro cabeludo. O tratamento nos primeiros 3 a 4 anos de queda severa de cabelo no couro cabeludo melhora muito a eficácia.
2. A segunda característica é a presença de cabelo no couro cabeludo, ou seja, a eficácia é muito maior para pacientes que apresentam algum cabelo no couro cabeludo no momento do início do tratamento do que para aqueles com queda de cabelo quase completa ou completa.

Pode ser possível melhorar as respostas ao tratamento com inibidores de JAK com terapia combinada. Com base em dados anteriores que mostram que 5 mg de minoxidil oral duas vezes ao dia às vezes é eficaz como monoterapia para AA, há dados limitados que mostram que inibidores de JAKs em combinação com 2,5 a 5 mg de minoxidil oral uma ou duas vezes ao dia aumenta as respostas ao tratamento.

Os inibidores de JAKs mudaram para sempre a AA, fornecendo os dois primeiros medicamentos aprovados, baricitinibe e ritlecitinibe, para a condição. Esses avanços pressagiam um futuro brilhante para os pacientes.