Antecedentes

La psoriasis es una enfermedad inmunomediada con manifestaciones cutáneas o articulares, o ambas, y tiene una importante repercusión en la calidad de vida. Aunque en la actualidad no existe una cura para la psoriasis, existen diversas estrategias de tratamiento que permiten mantener el control de los signos y síntomas de la enfermedad. El efecto beneficioso relativo de estos tratamientos aún no está claro debido al número limitado de ensayos que los comparan de manera directa, por lo que se decidió realizar un metanálisis en red.

Objetivos

Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los agentes sistémicos no biológicos, las moléculas pequeñas y los tratamientos biológicos en personas con psoriasis de moderada a grave mediante un metanálisis en red, y establecer una clasificación de estos tratamientos en función de sus efectos beneficiosos y perjudiciales.

Métodos de búsqueda

Para esta actualización de esta revisión sistemática continua se actualizaron las búsquedas en las siguientes bases de datos mensualmente hasta octubre de 2022: Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE y Embase.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de tratamientos sistémicos en adultos de más de 18 años con psoriasis en placas de moderada a grave, en cualquier estadio del tratamiento, en comparación con placebo u otro fármaco activo. Los desenlaces principales fueron: proporción de participantes que lograron una piel sin lesiones o casi sin lesiones, es decir, al menos un Psoriasis Area and Severity Index (PASI) 90; proporción de participantes con eventos adversos graves (EAG) en la fase de inducción (ocho a 24 semanas después de la asignación al azar).

Obtención y análisis de los datos

La selección de los estudios, la extracción de los datos, la evaluación del riesgo de sesgo y los análisis se realizaron por duplicado. Los datos se resumieron mediante el metanálisis en red (MAR) y pareado para comparar los tratamientos y clasificarlos según la efectividad (puntuación PASI 90) y la aceptabilidad (inverso a los EAG).

La certeza de la evidencia del MAR para los dos desenlaces principales y todas las comparaciones se consideró muy baja, baja, moderada o alta, según CINeMA. Cuando los datos no estaban claros o faltaban, se estableció contacto con los autores de los estudios.

Se utilizó el área bajo la curva de clasificación acumulativa (del inglés, SUCRA) para inferir la jerarquía del tratamiento, del 0% (peor para efectividad o seguridad) a 100% (mejor para efectividad o seguridad).

Resultados principales

Esta actualización incluyó 12 estudios adicionales, lo que aumenta el total de estudios incluidos a 179 y el de participantes asignados al azar a 62 339, el 67,1% hombres, principalmente reclutados en hospitales. La media de edad fue de 44,6 años, la puntuación PASI media al inicio fue 20,4 (intervalo: 9,5 a 39).

La mayoría de los estudios fueron controlados con placebo (56%). Se evaluaron un total de 20 tratamientos. La mayoría (152) de los ensayos fueron multicéntricos (dos a 231 centros). Un tercio de los estudios (65/179) tuvo un alto riesgo de sesgo; 24, un riesgo incierto y la mayoría (90) un riesgo bajo. La mayoría de los estudios (138/179) declaró haber recibido financiación por parte de una compañía farmacéutica y 24 estudios no declararon una fuente de financiación.

El metanálisis en red a nivel de clase mostró que todas las intervenciones (fármacos sistémicos no biológicos, moléculas pequeñas y tratamientos biológicos) presentaron un mayor porcentaje de pacientes que lograron un PASI 90 en comparación con el placebo.

El tratamiento con un inhibidor de la IL 17 (anti‐IL 17) mostró un porcentaje mayor de pacientes que alcanzaron la puntuación PASI 90 en comparación con todas las intervenciones. Los tratamientos biológicos inhibidores de las IL 17, IL 12/23, IL 23 y del FNT alfa mostraron un porcentaje mayor de pacientes que lograron un PASI 90 que los fármacos sistémicos no biológicos.

Para lograr un PASI 90, los fármacos más eficaces en comparación con el placebo fueron (orden de clasificación del SUCRA, toda evidencia de certeza alta): infliximab (razón de riesgos [RR] 49,16; IC del 95%: 20,49 a 117,95), bimekizumab (RR 27,86; IC del 95%: 23,56 a 32,94), ixekizumab (RR 27,35; IC del 95%: 23,15 a 32,29), risankizumab (RR 26,16; IC del 95%: 22,03 a 31,07). La efectividad clínica de estos fármacos fue similar al compararlos entre sí.

Bimekizumab e ixekizumab tuvieron una probabilidad significativamente mayor de lograr un PASI 90 que secukinumab. Bimekizumab, ixekizumab y risankizumab tuvieron significativamente más probabilidades de lograr un PASI 90 que brodalumab y guselkumab. Infliximab, los fármacos anti‐IL 17 (bimekizumab, ixekizumab, secukinumab y brodalumab) y los fármacos anti‐IL 23 excepto tildrakizumab tuvieron significativamente más probabilidades de lograr un PASI 90 que ustekinumab, tres agentes anti‐FNT alfa y deucravacitinib. Ustekinumab fue superior a certolizumab. Adalimumab, tildrakizumab y ustekinumab fueron superiores a etanercept. No se observaron diferencias significativas entre el apremilast y dos fármacos no biológicos: la ciclosporina y el metotrexato.

No se encontraron diferencias significativas entre cualquiera de las intervenciones y el placebo en el riesgo de eventos adversos graves (EAG). El riesgo de EAG fue significativamente menor en los participantes que recibieron metotrexato en comparación con la mayoría de las intervenciones. No obstante, los análisis de los EAG se basaron en un número muy escaso de eventos con evidencia de certeza baja a moderada para todas las comparaciones. Por lo tanto, los hallazgos deben ser considerados con cautela.

Con respecto a los otros desenlaces de eficacia (PASI 75 y Physician Global Assessment [PGA] 0/1), los resultados fueron muy similares a los resultados para el PASI 90. La información sobre la calidad de vida a menudo se proporcionó de manera deficiente y no hubo en el caso de varias de las intervenciones.

Conclusiones de los autores

Esta revisión muestra que, en comparación con placebo, los fármacos biológicos infliximab, bimekizumab, ixekizumab y risankizumab fueron los tratamientos más eficaces para lograr una puntuación PASI 90 en las personas con psoriasis moderada a grave según evidencia de certeza alta.

Esta evidencia del metanálisis en red (MAR) se limita al tratamiento de inducción (los desenlaces medidos desde las ocho a las 24 semanas después de la asignación al azar) y no es suficiente para evaluar los desenlaces a más largo plazo en esta enfermedad crónica. Además, se encontraron pocos estudios para algunas de las intervenciones, y es posible que la edad temprana (media de 44,6 años) y el nivel alto de gravedad de la enfermedad (PASI 20,4 al inicio) no sean característicos de los pacientes atendidos en la práctica clínica diaria.

No se encontraron diferencias significativas entre las intervenciones evaluadas y el placebo en cuanto a los EAG y la evidencia sobre la seguridad de la mayoría de las intervenciones fue de calidad muy baja a moderada.

Se necesitan más ensayos aleatorizados que comparen directamente los agentes activos y que incluyan análisis sistemáticos de subgrupos (sexo, edad, etnia, comorbilidades, artritis psoriásica). Para proporcionar información a largo plazo sobre la seguridad de los tratamientos incluidos en esta revisión, se necesita una evaluación de estudios no aleatorizados.

Nota editorial: Esta es una revisión sistemática continua. Las revisión sistemática continuas ofrecen un nuevo enfoque a la actualización de las revisiones, en el cual la revisión se actualiza continuamente, con la incorporación de la nueva evidencia relevante según esté disponible. Consultar el estado actual de esta revisión en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews).