| Introducción |
Para pacientes críticamente enfermos y hemodinámicamente inestables, se necesita una terapia dirigida a objetivos para la presión arterial con monitoreo diario continuo. La tasa de mortalidad para aquellos que experimentan emergencias hipertensivas puede llegar al 50% dentro de los 12 meses posteriores al episodio. La incidencia de hipertensión perioperatoria en pacientes sometidos a cirugía cardíaca es de aproximadamente el 50%, descendiendo esta cifra al 25% para cirugía no cardíaca.
La hipotensión es una manifestación clínica común del shock y la medida monitoreada con más frecuencia en la unidad de cuidados intensivos (UCI). El shock hipovolémico representa el 16% de todos los pacientes con shock ingresados en la UCI, principalmente debido a la pérdida de volumen de sangre endógena o exógena, que puede provocar hipoperfusión de tejidos y órganos.
Por lo tanto, sigue siendo un desafío estandarizar el control de la presión arterial y el uso de medicamentos en pacientes en estado crítico, controlarla dentro de un rango ideal, restaurar la perfusión de tejidos y órganos, corregir los trastornos de la microcirculación y reducir eventos adversos relacionados
Para optimizar aún más el control y la regulación de la presión arterial en pacientes graves, la Sociedad China de Medicina de Cuidados Críticos (CSCCM, por sus siglas en inglés) encargó a un panel de expertos que discutiera, resumiera y formulara contenido relevante utilizando la escala de GRADE Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation para desarrollar el Consenso de expertos sobre el control de la presión arterial en pacientes en estado crítico (tabla 1).
Tabla 1. Niveles de recomendación GRADE (Clasificación de recomendaciones, valoración desarrollo y evaluación)
| Calificación | Recomendación | Evidencia |
| Grado 1+ | Muy recomendado | Evidencia de alta calidad |
| Grado 2+ | Débilmente recomendado | Evidencia de baja calidad |
| Opinión de Expertos | Asesoramiento de expertos | Evidencia insuficiente |
| Grado 2- | Débilmente recomendado | Evidencia de baja calidad |
| Grado 1- | Totalmente no recomendado | Evidencia de alta calidad |
| Alcance y definición del consenso |
Este consenso propone recomendaciones centradas principalmente en:
A- La implementación de la monitorización de la presión arterial en pacientes críticos.
B- La terapia de presión arterial dirigida a objetivos para pacientes en estado de shock.
C- La hipertensión en pacientes graves y el tratamiento de emergencia de la hipertensión.
D- Manejo de la presión arterial en pacientes severos en diferentes estados de enfermedad.
| A- Métodos de monitoreo y medicamentos para la presión arterial en pacientes críticos. |
Pregunta 1: ¿Cuáles son los métodos adecuados de monitorización de la presión arterial para pacientes en estado crítico?
| Recomendación 1: para pacientes con hipotensión que requieren vasopresores o emergencias hipertensivas que requieren una intervención de emergencia, los autores sugieren que la monitorización invasiva de la presión arterial sea la primera opción (Grado 2+, recomendación débil). |
Pregunta 2: ¿Qué sitio debe seleccionarse para la monitorización invasiva de la presión arterial?
| Recomendación 2: Se sugiere la arteria radial como el sitio preferido para la monitorización invasiva de la presión arterial (grado 2+, recomendación débil). |
| Tratamiento farmacológico intravenoso para el control de la presión arterial en pacientes críticos |
La presión arterial de los pacientes críticamente enfermos fluctúa considerablemente y los medicamentos deben ejercer un efecto rápido y fuerte para controlar la presión arterial. Por lo tanto, a menudo se usa la administración intravenosa.
| B- Manejo de la presión arterial en pacientes con shock |
Manejo de la presión arterial en pacientes con shock séptico:
En el shock séptico, la hipotensión conduce a un aporte de oxígeno y una perfusión tisular inadecuados. Por lo tanto, el control de la presión arterial es necesario para restablecer el equilibrio entre el suministro de oxígeno sistémico y el consumo de oxígeno lo más rápido posible.
Pregunta 3: ¿Cuál es la presión arterial objetivo para la reanimación inicial en pacientes con shock séptico?
| Recomendación 3: Para pacientes con shock séptico que requieren vasopresores, los expertos recomiendan una presión arterial media (PAM) objetivo inicial ≥65 mmHg (Grado 1+, recomendación fuerte). |
Pregunta 4: ¿Cuál es el objetivo de presión arterial en la reanimación inicial para pacientes con shock séptico con hipertensión crónica?
| Recomendación 4: Para pacientes con shock séptico con hipertensión crónica, los autores sugieren que la PAM inicial se mantenga entre 80 y 85 mmHg o niveles normales (Grado 2+, Recomendación débil). |
Pregunta 5: ¿Qué objetivo de presión arterial diastólica (PAD) debe mantenerse en pacientes con shock séptico?
| Recomendación 5: Para pacientes con shock séptico, los autores recomiendan que la presión arterial diastólica se mantenga en >50 mmHg (Grado 2+, recomendación débil). |
Pregunta 6: Para pacientes con shock séptico, ¿qué vasopresor se debe seleccionar para mantener la presión arterial objetivo?
| Recomendaciones 6: (a) Para pacientes con shock séptico, se recomienda la norepinefrina como el vasopresor preferido (Grado 1+, recomendación fuerte); y (b) para los pacientes con shock séptico que requieren norepinefrina, si no se puede lograr la PAM objetivo, sugerimos la administración conjunta de vasopresina en lugar de aumentar la dosis de norepinefrina (Grado 2+, recomendación débil). |
| Manejo de la presión arterial en pacientes con shock hemorrágico |
El shock hemorrágico debe tratarse deteniendo el sangrado lo más rápido posible, eliminando la etiología y restaurando el volumen de sangre. Un nivel de presión apropiado es esencial para mantener la perfusión tisular, pero una presión arterial objetivo excesivamente alta puede provocar un sangrado agravado durante el tratamiento del shock hemorrágico.
Pregunta 7: ¿Cuál es la presión arterial objetivo en pacientes con shock hemorrágico con sangrado no controlado?
| Recomendación 7: (a) Para pacientes con shock hemorrágico traumático sin lesión cerebral traumática (LCT), se recomienda una estrategia de hipotensión permisiva (presión arterial sistólica [PAS] ≥70 mmHg, PAM 50–60 mmHg) hasta que se controle el sangrado (Grado 2+, recomendación débil). (b) Para pacientes con shock hemorrágico con TCE grave (escala de coma de Glasgow [GCS] ≤8), sugerimos mantener la PAS >90 mmHg (Grado 2+, recomendación débil). |
Pregunta 8: ¿Cuál es la presión arterial objetivo en la reanimación inicial de pacientes con shock hemorrágico?
| Recomendación 8: Para los pacientes con shock hemorrágico, sugerimos una PAM objetivo relativamente más baja de 60 a 70 mmHg para la reanimación inicial (grado 2+, recomendación débil). |
| Manejo de la presión arterial en pacientes con shock cardiogénico |
El shock cardiogénico es un estado de gasto cardíaco bajo que da como resultado una hipoperfusión e hipoxia de órganos diana potencialmente mortales. El infarto agudo de miocardio con disfunción del ventrículo izquierdo es la causa más común de la afección, y otras causas incluyen enfermedad valvular grave, enfermedad pericárdica, arritmias y miocarditis.
Pregunta 9: ¿Cuál es el objetivo de presión arterial inicial en pacientes con shock cardiogénico?
| Recomendación 9: para pacientes con shock cardiogénico que requieren vasopresores, sugerimos una PAM objetivo de 65–70 mmHg (Grado 2+, recomendación Débil). |
Pregunta 10: Para pacientes con shock cardiogénico, ¿a qué nivel se debe mantener la PAD?
| Recomendación 10: Se sugiere mantener la PAD objetivo >60 mmHg para pacientes con shock cardiogénico. |
Pregunta 11: ¿Cuál es el objetivo de presión arterial inicial para pacientes con shock cardiogénico que requieren oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO-VA)?
| Recomendación 11: Sugerimos una PAM ≥65 mmHg como objetivo inicial de presión arterial para pacientes con shock cardiogénico que requieran VAECMO (Opinión de expertos). |
| C- Manejo de la hipertensión en pacientes críticos y emergencias hipertensivas |
Pregunta 12: ¿Qué pacientes con presión arterial aguda y severamente elevada deben ingresar en la UCI?
| Recomendación 12: Los autores indican que pacientes con PAS de inicio agudo >180 mmHg y/o PAD>110 mmHg acompañado de disfunción orgánica debe ser ingresado en UCI (Grado 2+, recomendación Débil). |
Pregunta 13: ¿La terapia antihipertensiva debe ser el tratamiento de rutina para los pacientes ingresados en la UCI con hipertensión severa?
| Recomendación 13: Se recomienda que la terapia antihipertensiva se administre por vía intravenosa para pacientes con PBE > 180 mmHg y/o PAD>110 mmHg con disfunción orgánica (Grado 2+, Recomendación débil). |
Pregunta 14: Para los pacientes con hipertensión aguda grave ingresados en la UCI, ¿cómo se debe establecer la tasa de reducción de la presión arterial?
| Recomendación 14: Para pacientes con hipertensión aguda severa, sugerimos una estrategia gradual para la terapia antihipertensiva. Excepto en caso de disección aórtica aguda, la PAS debe reducirse no más del 25% en la primera hora, luego reducirse a 160/100-110 mmHg en las siguientes 2-6 h y reducirse con precaución al nivel normal en las siguientes 24-48 horas (Grado 2+, Recomendación débil). |
| D- Manejo de la hipertensión en tipos especiales de pacientes críticamente enfermos |
| Manejo de la presión arterial en pacientes con síndrome compartimental abdominal |
Pregunta 15: ¿Se puede usar la presión de perfusión intraperitoneal en lugar de la PAM como criterio de valoración de la reanimación con descarga en pacientes con hipertensión intraabdominal (HIA) durante la reanimación con descarga?
| Recomendación 15: Para pacientes con HIA, sugerimos mantener la presión de perfusión intraperitoneal en 60 mmHg en base al control de la presión intraabdominal aumentada (Opinión de experto). |
| Manejo de la presión arterial en pacientes con daño cerebral severo |
Pregunta 16: ¿Cuál es la presión arterial objetivo en pacientes con TCE de moderado a grave?
| Recomendación 16: Para pacientes con hipotensión, sugerimos mantener la PAS >100 mmHg y PAM >80 mmHg (GRADO 2+, recomendación débil). Para pacientes con hipertensión, sugerimos mantener la PAS <160 mmHg, y centrándose en la etiología y tratamiento de los factores inductivos (Opinión de experto). |
Pregunta 17: ¿Cómo se individualiza la presión arterial objetivo en pacientes con TCE?
| Recomendación 17: Se recomienda apuntar a la presión arterial individualizada según presión intracraneal aumentada y presión de perfusión cerebral para pacientes con TCE. El monitoreo multimodal se puede realizar en unidades médicas experimentadas (Opinión de expertos). |
| Manejo de la presión arterial en pacientes con accidente cerebrovascular |
Pregunta 18: ¿Cuál es la presión arterial objetivo en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo sin trombólisis intravenosa o trombectomía mecánica?
| Recomendación 18: Para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo sin trombólisis intravenosa y trombectomía mecánica, los autores indican iniciar terapia antihipertensiva si PAS ≥220 mmHg y/o PAD ≥120 mmHg y reducción de la PAS en un 10-25 % en 24 h (Grado 2+, recomendación débil). |
Pregunta 19: ¿Cuál es la presión arterial objetivo en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo que reciben trombólisis intravenosa?
| Recomendación 19: Antes de la trombólisis intravenosa, se sugiere iniciar terapia antihipertensiva si la PA ≥180/105 mmHg. Después de la recanalización trombolítica, sugerimos mantener la PAS dentro de 130-140 mmHg (Grado 2+, recomendación Débil). |
Pregunta 20: ¿Cuál es la presión arterial objetivo después de la trombectomía mecánica en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo?
| Recomendación 20: sugerimos mantener la PAS entre 130 y 140 mmHg dentro de las 24 h posteriores a la trombectomía mecánica (grado 2+, recomendación débil). |
Pregunta 21: ¿Cuál es la presión arterial objetivo en pacientes con hemorragia intracerebral (HIC) aguda?
| Recomendación 21: Los autores recomiendan mantener la PAS entre 130 y 140 mmHg si la PAS es de 150 a 220 mmHg y mantener la PAS entre 140 y 180 mmHg si la PAS >220 mmHg (Grado 2+, recomendación débil). |
Pregunta 22: ¿La variabilidad de la PAS afecta el pronóstico en pacientes hipertensos con HIC aguda?
| Recomendación 22: La alta variabilidad de la PAS se asocia con mal pronóstico. Por lo tanto, sugerimos una terapia antihipertensiva constante y continua (grado 2+, recomendación débil). |
| Manejo de la presión arterial en pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) |
Pregunta 23: ¿Cuál es el objetivo de presión arterial en pacientes con HAS?
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Recomendación 23: No existe evidencia definitiva que respalde la magnitud de la reducción de la presión arterial y los niveles óptimos de presión arterial en la HSA aguda, y los objetivos de control recomendados antes del manejo del aneurisma son mantener la PAS <160 mmHg y PAM alrededor de 80 mmHg; el manejo de la presión arterial después del manejo del aneurisma debe individualizarse con referencia a la presión arterial basal y al monitoreo cerebral multimodal para determinar la presión arterial óptima dividida. En el caso de isquemia cerebral retardada (DCI), la presión arterial puede aumentar en un 20% según la situación. (Grado 2+, recomendación fuerte, Nivel de evidencia B); No recomendamos el uso rutinario de la 'terapia triple H' para prevenir y tratar la DCI. (Grado 2-, recomendación fuerte, Nivel de evidencia B) |
| Manejo de la presión arterial en pacientes con insuficiencia renal aguada (IRA) |
Pregunta 24: ¿Cuál es el objetivo de presión arterial en pacientes con IRA sin antecedentes de hipertensión?
| Recomendación 24: Sugerimos mantener PAM ≥65 mmHg para pacientes con IRA sin antecedentes de hipertensión (Grado 2+, recomendación débil). |
Pregunta 25: ¿Cuál es la PAM objetivo para pacientes con LRA con antecedentes de hipertensión?
| Recomendación 25: sugerimos mantener la PAM entre 80 y 85 mmHg o en niveles basales de presión arterial para pacientes con IRA con antecedentes de hipertensión (grado 2+, recomendación débil). |
Pregunta 26: Para evitar la aparición o la progresión de la IRA, ¿a qué presión de perfusión renal (PPR) se debe dirigir en pacientes críticos?
| Recomendación 26: PRR debe mantenerse en ≥60 mmHg en pacientes críticos para evitar la aparición o progresión de IRA. Sugerimos titular el nivel de presión arterial de acuerdo con la PPR, si es posible (Grado 2+, recomendación débil). |
Pregunta 27: ¿Cuál es la presión arterial objetivo para pacientes en estado crítico en terapia de reemplazo renal continuo (TRRC)?
| Recomendación 27: La hipotensión se asocia con un alto riesgo de mortalidad durante la TRRC. Por lo tanto, sugerimos mantener la PPR ≥60 mmHg como objetivo razonable (Opinión de experto). |
| Manejo perioperatorio de la presión arterial en cirugía cardiaca |
Pregunta 28: ¿Cuál es la presión arterial objetivo después de un injerto de derivación de arteria coronaria (CABG)?
| Recomendación 28: Se recomienda mantener PAM ≥70 mmHg en pacientes post-CABG para asegurar una adecuada perfusión miocárdica (Opinión de experto). |
Pregunta 29: ¿Cuál es la presión arterial objetivo durante el período perioperatorio en pacientes con disección aórtica?
| Recomendación 29: Los autores sugieren que la PAS perioperatoria de los pacientes con disección aórtica se controle entre 100 y 120 mmHg. La frecuencia cardíaca debe controlarse a aproximadamente 60 latidos/min. La perfusión de los órganos vitales debe mantenerse con la premisa de prevenir la ruptura y el sangrado (Grado 2+, recomendación Débil). |
Pregunta 30: ¿Cuál es la presión arterial objetivo después de la implantación del dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD)?
| Recomendación 30: sugerimos mantener la PAM entre 70 y 80 mmHg después de la implantación del LVAD porque la presión arterial alta puede estar relacionada con un mal pronóstico neurológico (Grado 2+, recomendación débil). |
| Manejo postoperatorio de la presión arterial en pacientes con cirugía no cardiaca |
Pregunta 31: ¿Los pacientes de cirugía no cardiaca necesitan monitorización de la presión arterial postoperatoria?
| Recomendación 31: Para pacientes hemodinámicamente estables, se recomienda el control no invasivo de la presión arterial (NIBP) de rutina. Para pacientes hemodinámicamente inestables, se debe realizar un control invasivo de la presión arterial (PI) (Opinión de experto). |
Pregunta 32: ¿Cuál es el umbral para iniciar el manejo de la presión arterial?
| Recomendación 32: Para pacientes hipotensos, el umbral para iniciar el manejo de la presión arterial es PAM <65 mmHg (Grado 2+, recomendación débil). Para pacientes hipertensos, el umbral para iniciar el manejo de la presión arterial es PAS >180 mmHg o PAD >110 mmHg, el que sea mayor (Opinión de experto). |
Pregunta 33: ¿Cómo se debe manejar la presión arterial postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca?
| Recomendación 33: Para pacientes hipotensos, la capacidad de respuesta al volumen debe evaluarse después de excluir los efectos residuales de los medicamentos relacionados con la anestesia. Para los pacientes hipertensos, los factores predisponentes (p. ej., dolor, disnea y ansiedad) deben eliminarse antes del manejo de la presión arterial (opinión de expertos). |
| Manejo de la presión arterial después de la cirugía de Feocromocitoma |
Pregunta 34: ¿Cuáles son las indicaciones de traslado a UCI en pacientes con feocromocitoma posquirúrgico?
| Recomendación 34: Para pacientes que experimentan hemorragia intraoperatoria o fluctuaciones hemodinámicas severas (PAM <65 mmHg), y/o aún requiere fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial después de la cirugía de feocromocitoma, se recomienda el traslado a la UCI para seguimiento y tratamiento adicionales (BPS). |
Pregunta 35: ¿Cómo se debe manejar a los pacientes con hipotensión postoperatoria?
| Recomendación 35: (a) Para los pacientes con una caída significativa de la presión arterial o hipotensión, la reanimación rápida con líquidos y la administración inmediata de fármacos vasoactivos deben realizarse de inmediato (opinión de expertos); b) Se necesita la administración inmediata de suplementos de glucocorticoides cuando los pacientes desarrollan hipotensión intratable (Grado 2+, recomendación débil); y (c) Se debe considerar la contrapulsación con balón intraaórtico (IABP) o ECMO cuando los tratamientos (a) y (b) anteriores no son efectivos (opinión de expertos) |
| Manejo de la presión arterial en pacientes críticos con cardiopatía grave |
Pregunta 36: ¿Cuál es la presión arterial objetivo para el síndrome coronario agudo (SCA)?
| Recomendación 36: Para pacientes con SCA combinado con hipertensión, sugerimos que la PAS se controle dentro de 120-130 mmHg y la PAD ≥60 mmHg para mantener el flujo sanguíneo de la arteria coronaria (Grado 2+, recomendación débil). |
Pregunta 37: ¿Cuál es la presión arterial objetivo para los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda (ICA)?
| Recomendación 37: Para pacientes con ICA combinada con hipertensión, sugerimos que la PAS se controle dentro de 120-130 mmHg (Grado 2+, recomendación débil). |
| Resumen |
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El control de la presión arterial de los pacientes en estado crítico es fundamental. El grupo de trabajo resumió los resultados de ensayos recientes, realizó una clasificación GRADE basada en datos médicos basados en evidencia y formuló un consenso nacional de expertos sobre el control de la presión arterial en pacientes en estado crítico, incluidos el shock, la hipertensión, el SCA, la lesión craneoencefálica complicada, la enfermedad renal severa, el período perioperatorio y la enfermedad cardíaca grave. Los objetivos de este consenso fueron aclarar los enfoques óptimos de la monitorización de la presión arterial, el manejo clínico y las opciones de farmacoterapia relacionadas para los pacientes en estado crítico. Sin embargo, todavía hay limitaciones a este consenso. No se realizó una revisión sistemática, pero las recomendaciones basadas en GRADE aún brindan una sólida evidencia de orientación para los médicos. Varios ensayos recientes e importantes no se incluyeron debido a limitaciones de tiempo. Los autores agradecen más sugerencias para avanzar en el desarrollo de la próxima versión del consenso y esperan agregar más datos médicos basados en evidencia en el futuro para lograr una actualización óptima. |