Los receptores estrogénicos están presentes en la vagina, el vestíbulo vulvar, la uretra y el trígono de la vejiga y en las neuronas sensoriales autonómicas de la vagina y la vulva. La mayor concentración de receptores de estrógeno está en la vagina, con receptores de estrógeno alfa casi exclusivamente activos en la posmenopausia.

Los receptores de testosterona se concentran principalmente en los tejidos vulvares y menos en la vagina, mientras que los receptores de progesterona se hallan solo en la vagina y en la unión epitelial vulvovaginal.

La pérdida de estrógeno provoca cambios anatómicos y funcionales, dando lugar a síntomas físicos en todos los tejidos genitourinarios.

Los tejidos pierden colágeno y elastina y hay alteración de la función de las células del músculo liso, reducción del número de vasos sanguíneos mientras que el tejido conectivo está aumentado, lo que conduce al adelgazamiento del epitelio, disminución del flujo sanguíneo y de la elasticidad.

El adelgazamiento también está relacionado con el cambio en las células epiteliales vaginales. Antes de la menopausia, las células predominantes son intermedias y superficiales, y son pocas las células parabasales; después aparecen los síntomas por la pérdida de estrógeno en la menopausia. Los síntomas más leves son la sequedad vaginal y la dispareunia.

Algunas mujeres tienen múltiples síntomas, mientras que otras son asintomáticas en cuanto a la salud de la mujer. En el Iniciative Study, el 60% de las participantes tenían evidencia física de atrofia vaginal, pero solo el 10% declaró tener síntomas. Las estimaciones sugieren que solo el 7% de las mujeres son tratadas. Muchas mujeres no sabían que había tratamientos disponibles. Los síntomas después de la menopausia quirúrgica, el tratamiento para el cáncer de mama y la menopausia prematura suelen ser más graves y debilitantes.

Los puntos de vista sociales sobre la sexualidad de las mujeres a edades más avanzadas son esencialmente negativos, y los problemas sexuales suelen considerarse parte del envejecimiento normal. Esto hace que muchas mujeres no busquen ayuda para sus síntomas. Hay una disparidad entre el número de mujeres que experimentan síntomas leves y aquellas que son tratadas.

Primero, las mujeres no están dispuestas, son tímidas o tienen vergüenza de hablar de sus síntomas con su profesional de la salud, especialmente si:

• El profesional de la salud es joven y varón

• La paciente ha tenido una experiencia anterior negativa con un profesional médico

• La paciente considera sus síntomas como una parte natural del envejecimiento que ella debe “soportar”.

A menudo, las mujeres esperan a que su médico las interrogue acerca de los síntomas.

En segundo lugar, el profesional de la salud puede sentirse avergonzado o reacio a hacer preguntas apropiadas (especialmente sobre la función sexual), tiende a descartar los síntomas como parte del envejecimiento normal, o se siente presionado por el tiempo. Los profesionales de la salud pueden también desconocer los tratamientos disponibles o las dosis recomendadas, y pueden tratar inadecuadamente y por un corto plazo.

Se debe hacer una historia clínica y examen físico cuidadosos para identificar los síntomas leves, su impacto en la calidad de vida y la función sexual, reconociendo que los síntomas del síndrome genitourinario de la menopausia (SGUM) son comunes y su consideración es una estrategia útil para iniciar el tratamiento.

El interrogatorio dirigido mediante preguntas específicas o como parte de una revisión sistemática, de un modo sensible, respetuoso y culturalmente apropiado, solicitando a paciente que haga sus preguntas, puede ayudar a obtener su confianza para conocer sus preocupaciones y síntomas. Los antecedentes personales pueden revelar los factores de riesgo que la predisponen al SGUM.

Los antecedentes médicos, quirúrgicos, menstruales, ginecológicos y obstétricos pueden ser importantes para el desarrollo de los síntomas y manejo posterior. Preguntar sobre la higiene vulvar y el uso de posibles irritantes como jabón, geles de baño, polvos, lubricantes, condones, bragas, protectores o almohadillas que podrían causar síntomas. Identificar y documentar el conjunto de síntomas, su descripción, la duración, el grado de molestia o angustia que provocan los síntomas y su impacto en la calidad de vida psicosocial.

La historia sexual debe incluir la presencia de una pareja estable o nueva, parejas circunstanciales, frecuencia de la actividad sexual, antecedentes de infecciones de transmisión sexual (ITS) y el efecto de sus síntomas en su intimidad sexual.

Pida permiso a la mujer y explíquele cómo llevará a cabo el examen. Algunas condiciones de la vulva y la vagina pueden ser identificadas o excluidas por el examen. Para ayudar a determinar la gravedad y extensión de las alteraciones se puede usar una lista de verificación como la siguiente:

El objetivo del manejo y tratamiento del SGUM es aliviar los síntomas. Sin embargo, la consulta es también un momento adecuado para discutir el estilo de vida, la dieta y el ejercicio, e abandono del cigarrillo y el consumo adecuado de alcohol. También se debe aprovechar para realizar pruebas de detección cervicales y de ITS, si están indicadas.

Las investigaciones no se realizan de forma rutinaria sino que se solicitan dependiendo de los hallazgos y diagnósticos diferenciales.

Es imprescindible investigar cualquier sangrado posmenopáusico para excluir malignidad ginecológica. Si hay flujo vaginal o una vulvitis se debe hacer un hisopado vaginal o vulvar para descartar una infección. Si los hallazgos vulvares son sospechosos o no respondieron al tratamiento se recomienda una biopsia vulvar. Si los síntomas están relacionados con la vejiga y la uretra pueden requerirse exámenes de orina.

El tratamiento dependerá de los síntomas y signos así como de la gravedad.

• Las terapias no hormonales incluyen lubricantes, humectantes vaginales y láser vaginal (su seguridad y eficacia a largo plazo no se ha establecido).
   
• Las terapias hormonales incluyen la crema vaginal de estriol o los pesarios, comprimidos vaginales de estradiol o terapia hormonal sistémica (tratamiento hormonal de la menopausia).

Los lubricantes y humectantes vaginales son eficaces para aliviar la incomodidad, la fricción y la dispareunia.

Los lubricantes se utilizan en el momento de la relación sexual, mientras que los humectantes vaginales brindan alivio. Los lubricantes pueden ser a base de agua o de silicona. Los primeros no manchan y tiene menos efectos secundarios que los lubricantes a base de silicona. Sin embargo, la eficacia de los lubricantes depende de la osmolalidad, el pH y los aditivos de cada producto. La osmolalidad elevada, >1200 mOsm/kg, se asocia con irritación, dermatitis de contacto y citotoxicidad. Como alternativa, se pueden usar aceites, como el de oliva o de almendras dulces.

Los humectantes rehidratan los tejidos secos al cambiar el contenido de líquido en el epitelio vaginal, absorbiendo y adhiriéndose a él, imitando las secreciones vaginales y reduciendo el pH. El efecto dura unos 3 días. Los humectantes contienen polímeros para a la adherencia y otros aditivos que afectan la osmolalidad y el pH.

Las preparaciones vaginales de estrógeno reducen los síntomas y revierten los cambios atróficos en los tejidos pélvicos.

Mejoran el flujo de sangre y el espesor del epitelio vaginal, vejiga y uretra. Hay una absorción sistémica mínima o con un pico inicial luego del cual casi no hay más absorción. Las cremas vaginales con estriol y los pesarios proporcionan estrógeno humano. El estriol es el estrógeno más débil y tiene una décima parte de la potencia del estradiol. La absorción sistémica es mínima. El estriol no puede metabolizarse a estradiol o estrona.

Los comprimidos vaginales de estradiol en dosis bajas también son muy eficaces para aliviar los síntomas atróficos. La dosis individual es de 10 μg. Los estudios han hallado que la tasa anual de absorción de estradiol es de solo 1,14 mg. No hay estudios a largo plazo sobre los riesgos de las preparaciones vaginales de estrógeno, pero la absorción es insignificante una vez que los cambios atróficos se invierten. No es necesario agregar progestágenos para prevenir la estimulación del endometrio. La seguridad en los sobrevivientes del cáncer de mama no está establecida, especialmente con los inhibidores de la aromatasa, por el posible riesgo de recurrencia. En las mujeres con cáncer de mama, las preparaciones vaginales de estriol se prescriben en forma individual en una decisión compartida con la mujer y su especialista de mama, dependiendo de los síntomas y el impacto en la calidad de vida.

La terapia hormonal sistémica mejora los síntomas vasomotores de la menopausia y puede mejorar los síntomas genitourinarios. Sin embargo, algunas mujeres pueden requerir un estrógeno vaginal. El tratamiento estrogénico vaginal es personalizado, discutiendo cuál sería la preparación preferida por la mujer e instruyéndola sobre su uso para aumentar la adherencia al tratamiento. Se recomienda el uso diario (por la noche) durante 2 semanas y luego seguir con dosis de mantenimiento, 2-3 veces/semana. Después de notar la mejoría de los síntomas, podría reducirse la frecuencia a la dosis efectiva más baja.

El manejo de las mujeres con disfunción sexual, incluida la pérdida de la libido, dispareunia por atrofia vulvovaginal y tensión del suelo pélvico, requiere un enfoque más complejo y multidisciplinario. La gravedad de los síntomas determinará las terapias requeridas. Inicialmente, se pueden usar lubricantes y humectantes para la sequedad y pérdida de lubricación para el coito. Los estrógenos vaginales se prescriben cuando los cambios atróficos son muy marcados.

Si hay disfunción del suelo pélvico, dolor pélvico o síntomas urinarios está indicada la derivación a un fisioterapeuta de suelo pélvico, para el entrenamiento y la relajación del suelo pélvico que ayudarán a reducir los síntomas. A veces, los entrenadores vaginales ayudarán a dilatar el introito vaginal. Se debe considerar cambiar algunos medicamentos de uso regular que puedan estar afectando la función sexual (por ej., antidepresivos), y la derivación a un terapeuta sexual y/o de parejas, ya que puede ser necesario el asesoramiento.

La terapia con láser vaginal está en etapa de prueba para la sequedad vaginal, pero todavía no se dispone de datos a largo plazo. Entre las preparaciones que mejoran los síntomas atróficos se encuentran el ospemifeme, un modulador del receptor de estrógeno oral selectivo y, un gel vaginal de dehidroepiandrosterona. Se están realizando investigaciones sobre preparaciones de estrógenos vaginales, nuevas y mejoradas.

Las visitas de seguimiento deben ser periódicas para revisar la respuesta de la mujer al tratamiento y sus necesidades actuales. La frecuencia dependerá del éxito de las estrategias de manejo.

El síndrome genitourinario de la menopausia es un síndrome complejo crónico de múltiples cambios en los tejidos del aparato genitourinario, en respuesta a la pérdida de estrógeno en la menopausia.

Los diversos síntomas atróficos varían de leve a debilitante, con efectos sobre las funciones genitourinaria, sexual, relaciones y calidad de vida. Los tratamientos, que van desde medidas simples (por ej., lubricantes, humectantes) al uso de preparaciones vaginales de estrógenos y terapia de reemplazo hormonal, están disponibles para reducir los síntomas. En presencia de problemas complejos, incluida la disfunción sexual , puede ser necesario un enfoque multidisciplinario.

El profesional de la salud se encuentra en una situación única para discutir con sensibilidad síntomas como la incontinencia, la dispareunia, el prolapso, la irritación y la sequedad vaginal, así como para asesorar, educar y tratar en consecuencia, proporcionando un seguimiento a largo plazo.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti