Introducción

La mayoría de los episodios de diverticulitis no presentan complicaciones y pueden tratarse de manera segura de forma conservadora sin antibióticos ni hospitalización. Aunque los pacientes seleccionados pueden ser tratados sin cirugía, la diverticulitis perforada que conduce a peritonitis o a un gran absceso a menudo requiere tratamiento quirúrgico. El tratamiento quirúrgico generalmente consiste en la resección del colon sigmoide afectado y la anastomosis primaria (con o sin estoma protector) o el procedimiento de Hartmann (HP) con una colostomía terminal.

Dado que la anastomosis primaria conlleva un riesgo de fuga anastomótica, especialmente cuando la cicatrización del tejido se ha visto comprometida, por ejemplo, por peritonitis, sepsis o quimioterapia en curso, el procedimiento de Hartmann (HP) P proporciona una operación más segura. La desventaja del HP es la discontinuidad del colon y la necesidad de otra operación de reversión importante más adelante o, alternativamente, vivir con un estoma permanente.

Se ha informado que la cirugía de reversión del estoma (*) conlleva una tasa de mortalidad del 0,4 % al 5 % y una tasa de morbilidad de casi el 50%. Estudios previos han sugerido que la colostomía de Hartmann después de una diverticulitis aguda, o incluso después de una resección electiva del cáncer con la intención de revertir el estoma, no se revierte en aproximadamente uno de cada tres o cuatro pacientes. Estos hallazgos han creado un vívido debate sobre el papel de HP en el tratamiento de la perforación diverticular aguda.

Aunque los ensayos aleatorios recientes y las directrices han sugerido la resección sigmoidea y la anastomosis primaria como una alternativa segura y preferible a la HP para la diverticulitis perforada en pacientes hemodinámicamente estables sin factores de riesgo importantes, la HP seguirá siendo el método de elección para pacientes inestables y/o de alto riesgo.

La mayoría de los estudios sobre la reversión de la colostomía de Hartmann no tienen en cuenta la enfermedad subyacente que conduce a la resección del colon e incluyen pacientes con cáncer colorrectal. Los pacientes operados por diverticulitis perforada comprenden una población de pacientes significativamente diferente en cuanto a estado físico y esperanza de vida en comparación con aquellos que son operados debido a una enfermedad maligna. Por lo tanto, los datos de cohortes con enfermedades mixtas benignas y malignas como indicación de HP tienen un uso limitado para orientar la toma de decisiones considerando pacientes con diverticulitis perforada.

El objetivo de este estudio fue investigar la tasa de reversión del estoma y las razones de la no reversión en pacientes que se habían sometido a HP debido a diverticulitis aguda. Además, se informan las complicaciones relacionadas con la reversión del estoma y los predictores de recuperación complicada.

Antecedentes

El procedimiento de Hartmann es una opción de tratamiento para la diverticulitis aguda perforada, especialmente cuando existen disfunciones orgánicas. Su uso ha sido criticado principalmente por temor a la alta tasa de estomas permanentes. El objetivo de este estudio fue investigar la tasa de reversión del estoma, las razones detrás de la no reversión y la seguridad de la cirugía de reversión.

Métodos

Este fue un estudio retrospectivo unicéntrico de pacientes sometidos a procedimiento de Hartmann urgente por diverticulitis aguda entre los años 2006 y 2017 con seguimiento hasta marzo de 2021.

Resultados

Se examinaron un total de 3.319 episodios de diverticulitis en 2.932 pacientes. El procedimiento de Hartmann se realizó en 218 pacientes, de los cuales 157 (72%) tenían peritonitis (48 (22%) con disfunción orgánica).

A los 2 años, 76 (34,9 %) pacientes habían muerto con ostomía, 42 (19,3 %) estaban vivos con ostomía y 100 (45,9 %) se habían sometido a reversión de estoma. La supervivencia de los pacientes con y sin reversión fue 100 % y 42,7 % a 1 año, 96,0 % y 35,0 % a 2 años y 88,9 % y 20,7 % a 5 años, respectivamente.

Los factores de riesgo para la no reversión fueron la edad avanzada, la necesidad de asistencia externa, la estadificación Helsinki baja para la etapa de diverticulitis aguda y el nivel más alto de proteína C reactiva al ingreso hospitalario. Las razones más comunes para la no reversión en los pacientes que sobrevivieron fueron que el paciente no estaba dispuesto a someterse a la operación 18 (41 %) y la demencia 10 (23 %).

Conclusión

Después del procedimiento de Hartmann por diverticulitis aguda, un tercio murió, la mitad se sometió a una reversión del estoma y una quinta parte no se sometió a una reversión del estoma en 2 años.

Los pacientes que sobreviven con un estoma no estaban dispuestos a someterse a una reversión o tenían comorbilidades graves que excluyen la cirugía electiva.

El procedimiento de Hartmann sigue siendo una opción viable para pacientes de alto riesgo con diverticulitis aguda perforada.

Discusión

En este estudio se observaron varios hallazgos importantes con respecto a la cirugía de reversión después de HP por diverticulitis. En primer lugar, solo una quinta parte de los pacientes sometidos a HP de emergencia vivían con un estoma 2 años después de la operación inicial. La tasa fue más baja que la informada habitualmente en series anteriores.

En segundo lugar, las razones más comunes para no someterse a la reversión fueron los pacientes que no estaban dispuestos a someterse a la operación de reversión y la demencia.

En tercer lugar, aunque el 12 % de los pacientes tuvo una complicación importante después de la cirugía de reversión, la mortalidad a los 90 días fue nula, lo que demuestra la seguridad de la cirugía de reversión.

En resumen, una quinta parte de los pacientes quedan con un estoma permanente después de HP por diverticulitis aguda a pesar de sobrevivir lo suficiente para someterse a una reversión. Estos pacientes son en su mayoría pacientes mayores de alto riesgo que requieren asistencia externa en sus rutinas diarias.

En los pacientes que se sometieron a cirugía de reversión, la tasa de complicaciones mayores fue relativamente baja (12 %): el 3 % tuvo una fuga anastomótica y la mortalidad fue del 0 %. El HP sigue siendo una opción viable para pacientes de alto riesgo con diverticulitis aguda perforada.

* El estoma es la abertura artificial localizado en el abdomen para derivar la salida de heces u orina al exterior.

Financiamiento/Apoyo: El estudio fue financiado por las Becas de Investigación del Hospital Universitario de Helsinki