A síndrome da dor no trocânter maior (SDTM) é um termo geral que se utiliza para descrever os transtornos do espaço peritrocantérico, incluindo bursite trocantérica, patologia do tendão abdutor e coxa saltans externa. É uma causa comum de dor e sensibilidade no quadril lateral, com uma incidência anual de até 1,8 por 1.000 adultos no ambiente de cuidados primários. Embora a síndrome ocorra em todas as faixas etárias, acomete mais comumente pacientes na quarta a sexta década de vida, com predominância do sexo feminino.

Embora o tratamento conservador seja eficaz para a maioria dos pacientes com SDTM, muitos apresentam sintomas refratários à fisioterapia, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e injeções de corticosteroides (ICS). Dada a natureza heterogênea da condição, o diagnóstico preciso da etiologia específica e o grau de lesão do tendão glúteo são fundamentais para orientar o tratamento adequado. Por isso, Pianka e colaboradores (2021) destacaram os achados clínicos e radiográficos que podem diferenciar o SDTM de outras causas de dor lateral do quadril e orientar o manejo. Além disso, foram descritas as indicações, técnicas e resultados do tratamento cirúrgico e conservador.

Introdução

A síndrome da dor no trocânter maior (SDTM) é um termo geral que se utiliza para descrever os transtornos do espaço peritrocantérico, incluindo bursite trocantérica, patologia do tendão abdutor e coxa saltans externa. É uma causa comum de dor e sensibilidade no quadril lateral, com uma incidência anual de até 1,8 por 1.000 adultos no ambiente de cuidados primários. Embora a síndrome ocorra em todas as faixas etárias, acomete mais comumente pacientes na quarta a sexta década de vida, com predominância do sexo feminino.

Embora o tratamento conservador seja eficaz para a maioria dos pacientes com SDTM, muitos apresentam sintomas refratários à fisioterapia, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e injeções de corticosteroides (ICS). Dada a natureza heterogênea da condição, o diagnóstico preciso da etiologia específica e o grau de lesão do tendão glúteo são fundamentais para orientar o tratamento adequado. Por isso, Pianka e colaboradores (2021) destacaram os achados clínicos e radiográficos que podem diferenciar o SDTM de outras causas de dor lateral do quadril e orientar o manejo. Além disso, foram descritas as indicações, técnicas e resultados do tratamento cirúrgico e conservador.

> Etiologia e fatores de risco

Historicamente, a maioria dos pacientes que apresentavam dor lateral no quadril e sensibilidade foram diagnosticados com bursite trocantérica, que se refere à inflamação da bolsa subglútea localizada profundamente à banda iliotibial(BIT) e tendões abdutores (Figura 2). No entanto, estudos radiográficos e histopatológicos mostraram que as bursas trocantéricas raramente são afetadas isoladamente; em vez disso, a tensão bursal é mais comumente associada à tendinopatia abdutora.

Figura 1: Anatomia do trocânter maior. (a) Três bursas peritrocantéricas, (b) facetas ósseas do trocânter maior e (c) locais de inserção dos tendões abdutores.

Acredita-se que a SDTM se desenvolva a partir da fricção BIT sobre o trocânter maior, levando a microtrauma regional com uso excessivo. Achados de degeneração do tendão e bursite associada no aparelho abdutor do quadril levaram a comparações com a tendinopatia do manguito rotador do ombro como um possível processo de doença análoga, com eventual progressão para ruptura parcial e total do tendão.

O quadril de ressalto externo (coxa saltans), é caracterizado por um estalo palpável do BIT ou glúteo máximo conforme ele se move de posterior para anterior no trocânter maior com flexão de quadril e de anterior para posterior com flexão de quadril. Isso é frequentemente atribuído ao espessamento do aspecto posterior do BIT ou da borda anterior do glúteo máximo, e cliques repetidos podem levar à irritação da bolsa trocantérica, tendinopatia glútea e, consequentemente, dor lateral no quadril. Menos comumente, a SDGT pode ser o resultado de trauma contuso no quadril ou lesão iatrogênica durante a artroplastia do quadril.

Vários fatores de risco foram associados ao SDGT, incluindo aumento da idade, obesidade, osteoartrite do joelho ou quadril, dor lombar e discrepância no comprimento das pernas. Esses achados sugeriram que a mecânica alterada dos membros e os vetores de força anormais no quadril provavelmente contribuem para o desenvolvimento da SDGT. Da mesma forma, acredita-se que a maior prevalência de SDGT em mulheres esteja relacionada a diferenças no tamanho e formato da pelve, com trocânteres mais largos criando maior estresse no BIT. A síndrome também foi associada a menos restrição óssea do quadril, onde a instabilidade pode contribuir para aumentar o estresse nos músculos glúteos.

> Histórico e exame físico

A síndrome classicamente se apresenta como uma dor lateral crônica do quadril na região do trocanter maior, que pode se irradiar para a nádega ou sobre a coxa lateral até o joelho. A dor é descrita como profunda e persistente, que se aumenta quando se recosta no lado afetado, ou agachar, sentar-se com a perna ipsilateral cruzada e subir escadas. Embora raros, os pacientes com SDTM após trauma contuso provavelmente descrevem uma história de lesão ou apresentam hematomas na lateral do quadril. Uma história de fraqueza do abdutor após artroplastia do quadril pode representar lesão iatrogênica dos tendões abdutores ou do nervo glúteo superior.

Foi demonstrado que os fatores psicossociais afetam a gravidade dos sintomas em pacientes com SDGT e precisam ser avaliados e abordados.

Um exame físico completo da coluna lombar, quadris e joelhos é essencial para reduzir o diferencial em pacientes que apresentam dor no quadril. A palpação da região póstero-lateral do trocânter maior classicamente causa sensibilidade focal em pacientes com SDGT, pois coincide com a impressão anatômica do glúteo médio na face póstero-superior do trocânter maior.

O teste de flexão, abdução e rotação externa (FABER), teste de Ober e abdução resistida (figura) também podem causar dor ou sensibilidade trocantérica. Os pacientes devem ser avaliados para um sinal de Trendelenburg durante a deambulação ou em pé em uma perna (Figura 2 e 3), o que pode indicar fraqueza do abdutor. A postura unipodal, considerada positiva com reprodução da dor em 30 segundos, apresentou sensibilidade de 38% e especificidade de 100% para SDGT.

Figura 2. Avaliação da força dos abdutores do quadril. O paciente deita de lado com o lado afetado para cima. Com o quadril e o joelho estendidos, o examinador solicita ao paciente que abduza o quadril contra resistência.

Figura 3. Teste de Trendelemburg. De (a) uma posição em pé, (b) o paciente é solicitado a ficar de pé sobre a perna afetada e levantar o pé contralateral do chão. O teste é considerado positivo se a pelve contralateral se inclinar para baixo, indicando fraqueza do abdutor.

A avaliação clínica do SDGT também deve se concentrar na determinação da etiologia e gravidade específicas para informar o tratamento adequado.

Os pacientes com quadril de ressalto externo geralmente apresentam um estalo palpável e, em alguns casos, observável do BIT sobre o trocânter maior. Enquanto os pacientes geralmente se voluntariam para reproduzir o clique, o examinador pode reproduzi-lo colocando o paciente em decúbito lateral e palpando o trocânter maior enquanto o paciente flexiona ativamente o quadril. O diagnóstico é confirmado se o clique cessar enquanto a pressão é aplicada ao BIT ao nível do trocânter maior.

As rupturas do tendão abdutor geralmente se apresentam com uma marcha anormal e abdução fraca do quadril. Em uma revisão de 24 pacientes com diagnóstico clínico de SDTM, Mark A. Pianka et al., (2021) constataram que o sinal de Trendelenburg é o teste clínico mais sensível (73%) e específico (77%) no diagnóstico de roturas parciais e totais do tendão do glúteo médio. A presença de um sinal de Trendelenburg também foi associada a uma maior necessidade de intervenção cirúrgica. Os pesquisadores, da mesma forma descobriram que a posição unipodal tem uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 97% no diagnóstico de SDTM crônica refratária devido a rupturas do tendão abdutor.

> Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da dor lateral do quadril é amplo. As fontes intra-articulares incluem osteoartrite, necrose avascular, lacerações labrais, impacto femoroacetabular, fraturas por estresse do colo do fêmur e corpos livres. Embora a dor intra-articular do quadril geralmente se refira à virilha, parte anterior da coxa e joelho, uma análise retrospectiva de 51 pacientes com evidência de uma fonte de dor intra-articular constatou que 27% dos pacientes apresentaram dor referida na lateral da coxa. É particularmente importante distinguir a dor associada à osteoartrite da SDGT, uma vez que essas condições costumam ser comorbidades.

A radiculopatia da extremidade inferior resultante da estenose lombar pode ser difícil de distinguir da SDTM; o padrão de dor referida na síndrome pode se sobrepor à distribuição dos dermátomos L2-4; e a estenose pode levar similarmente à fraqueza do abdutor com uma marcha de Trendelenburg.

A prevalência de SDTM entre pacientes encaminhados a centros ortopédicos de coluna por lombalgia chega a 51%. A estenose lombar pode ser clinicamente diferenciada da sindrome por outros aspectos característicos, incluindo dor lombar, parestesias, fraqueza focal, dor radicular nas extremidades inferiores e falta de sensibilidade sobre o trocânter maior.

A meralgia parestésica descreve a neuropatia do nervo cutâneo femoral lateral e se manifesta com dor, dormência e disestesia na região anterolateral do quadril e da coxa. Os sinais clínicos que diferenciam a meralgia parestésica da SDTM incluem sensibilidade sobre o ligamento inguinal lateral e a presença do sinal de Tinel medial e inferior à espinha ilíaca anterossuperior. A administração de um bloqueio anestésico local do nervo pode ajudar a confirmar o diagnóstico de meralgia parestésica.

Embora a SDTM seja tipicamente um diagnóstico clínico, as radiografias são rotineiramente obtidas para excluir patologia alternativa ou concomitante, como osteoartrite, impacto femoroacetabular ou espondilose lombar. Irregularidades na superfície do trocânter maior e calcificações do tendão glúteo têm sido descritas em pacientes com SDGT. As radiografias simples são úteis principalmente para o diagnóstico de fontes alternativas de dor no quadril, incluindo osteoartrite, necrose avascular, impacto femoroacetabular e espondilose lombar.

A ressonância magnética representa a modalidade de imagem padrão-ouro para o diagnóstico de SDTM, pois os estudos têm consistentemente mostrado fortes correlações entre a interpretação da imagem e os achados intraoperatórios. Em uma avaliação retrospectiva de 74 quadris, Cvitanic et al., (2004) relataram que a RM tem 91% de acurácia no diagnóstico de lesões abdutoras, com sensibilidade de 93% e especificidade de 92%.

Os achados característicos das rupturas completas do tendão glúteo incluem ruptura do tendão com ou sem retração, atrofia muscular e degeneração gordurosa. Rupturas parciais exibem atenuação ou adelgaçamento dos tendões nas imagens ponderadas em T1 e intensidade de sinal aumentada associada nas imagens ponderadas em T2.

A tendinopatia na ausência de rupturas é caracterizada por espessamento do tendão ou aumento da intensidade do sinal nas imagens ponderadas em T2. O envolvimento bursal associado é caracterizado por distensão bursal e inflamação. É importante ressaltar que a evidência de edema peritrocantérico e fluido bursal na ressonância magnética está comumente presente em quadris assintomáticos, com taxas de detecção de até 65% a 88%. Isso ressalta a importância de uma avaliação clínica completa no diagnóstico de SDTM. Dada a patologia variável da síndrome, recomendou-se obter uma ressonância magnética e correlacioná-la com os achados clínicos antes de prosseguir com o tratamento cirúrgico.

Figura 4 (a) (a) Densidade de prótons com supressão de gordura coronal e (b) sequências de ressonância magnética ponderada em T2 sagital do quadril direito mostrando uma ruptura parcial de alto grau dos tendões glúteo médio e mínimo com tendinose e bursite trocantérica subjacente. O paciente deu seu consentimento para a publicação desta imagem.

A ultrassonografia também se mostrou eficaz no diagnóstico da SDTM, com sensibilidade de 79% e 61% para o diagnóstico de ruptura do tendão glúteo e patologia bursal, respectivamente. Os achados característicos das rupturas do tendão glúteo incluem defeitos anecóicos de espessura parcial ou total dentro do tendão. Também pode haver perda de massa muscular e aumento da ecogenicidade devido à degeneração gordurosa.

A tendinose é caracterizada por ecogenicidade heterogênea e espessamento do tendão com ou sem calcificações. Além disso, acúmulos e espessamento do líquido bursal podem ser observados. A avaliação dinâmica com ultrassonografia também pode ser útil na avaliação da dor lateral do quadril, incluindo a confirmação do diagnóstico de coxa saltans externa. A avaliação ultrassonográfica oferece várias vantagens, incluindo baixo custo e capacidade de localizar e administrar corticosteróides com precisão.

O tratamento de primeira linha da SDTM é de natureza conservadora e a maioria dos pacientes responde a uma combinação de modificação da atividade, fisioterapia, AINEs e injeção de corticosteroides (ICS).

Pesquisadores relataram um grupo de 33 pacientes com SDTM tratados conservadoramente por um período mínimo de 6 meses e encontraram melhorias significativas nos escores médios de dor e na escala visual analógica (VAS) por até 12 meses. Além disso, cinco dos seis pacientes que trabalhavam em ocupações que exigiam atividade física intensiva conseguiram retomar o emprego anterior. Mellor et al., (2018) descobriram que 79% dos pacientes tratados com modificação de atividade e terapia de exercícios relataram melhora geral em sua condição em um ano, em comparação com 52% dos pacientes tratados apenas com observação.

Em uma revisão sistemática que avaliou a eficácia da injeção de corticosteroides no tratamento para a síndrome, as taxas de melhora da dor e o retorno ao nível de atividade inicial oscilaram entre 49% e 100%. Em resumo, as injeções parecem ser um tratamento efetivo e seguro para SDTM, e estão associadas com uma baixa taxa de complicações. 

A terapia de ondas de choque extracorpóreas demonstraram resultados prometedores em vários estudos.

No entando, as evidências que respaldam o uso de injeções de plasma rico em plaquetas no tratamento da síndrome é limitada. Em uma revisão sistemática de cinco artigos e quatro resumos publicados de 209 pacientes tratados com injeções de plasma, concluiu-se que esses fármacos representam um tratamento potencialmente viável, ainda que o estudo tenha apresentado pouca qualidade.

O tratamento cirúrgico do SDTM é geralmente reservado para pacientes com sintomas persistentes por um período mínimo de 6 a 12 meses e que permanecem refratários à terapia conservadora. Antes da cirurgia, uma ressonância magnética deve ser obtida para orientar o tratamento adequado para a fonte específica de dor. Várias séries de casos descreveram bursectomia aberta e endoscópica com ou sem liberação de TIB para o tratamento de bursite trocantérica e tendinopatia glútea com bons resultados. Uma técnica cirúrgica semelhante foi descrita para coxa saltans externa.

Para rupturas parciais e totais dos tendões abdutores, bursectomia aberta e endoscópica e reparo do tendão foram descritos. O aumento do tendão com aloenxertos ou transferência muscular é geralmente reservado para casos de retração significativa do tendão ou atrofia muscular grave.