La nefropatía por inmunoglobulina A (NIgA) es la glomerulonefritis más frecuente en el mundo, con una incidencia global de 2,5 por 100.000 por año. Fue identificada por primera vez en 1968 por el nefrólogo francés Dr. Jacques Berger y, por lo tanto, históricamente se lo denominó enfermedad de Berger.

La NIgA inicialmente se consideró una enfermedad autolimitada benigna, pero los estudios epidemiológicos sugieren que entre el 20% y el 40% de los pacientes desarrollarán insuficiencia renal dentro de los 10 a 20 años posteriores al diagnóstico.

Epidemiología y patogenia

El inicio es típicamente durante la segunda y tercera década con un predominio de 2:1 de hombre a mujer en los Estados Unidos. Se desconoce la etiología de la NIgA, pero se ha atribuido a una respuesta inmunitaria desregulada de las células T frente a antígenos virales, bacterianos y alimentarios que activan las células plasmáticas de la mucosa para producir IgA polimérica.

Manifestaciones clínicas

Clásicamente, los pacientes presentan hematuria macroscópica después de una infección del tracto respiratorio superior. Otros presentan hematuria glomerular microscópica, proteinuria en rango no nefrótico y disminución de la función renal. Con

menos frecuencia, los pacientes presentan glomerulonefritis progresiva rápida que se manifiesta con lesión renal aguda e hipertensión, con o sin síndrome nefrótico.

Características de laboratorio e histológicas

Desafortunadamente, no existe una prueba serológica para el diagnóstico de NIgA, incluidos los niveles séricos de anticuerpos. Un diagnóstico definitivo requiere una biopsia renal, que puede no ser necesaria en todos los casos. Los hallazgos histológicos abarcan desde una expansión mesangial leve hasta una proliferación difusa con semilunas.

Pronóstico de la progresión de la enfermedad renal

Los médicos han utilizado varios sustitutos clínicos para pronosticar la progresión de los pacientes hacia la insuficiencia renal. Los factores de riesgo incluyen proteinuria superior a 0,5 a 1 g/día, hipertensión, tasa de filtración glomerular reducida y hematuria microscópica persistente. Muchos de estos sustitutos afectan la decisión de un médico de realizar una biopsia a un paciente con sospecha de NIgA.

Diagnóstico diferencial

Se ha identificado depósito de IgA mesangial en hasta el 16% de los donantes de aloinjertos renales. La IgA es catabolizada principalmente por los hepatocitos, y la hepatopatía crónica puede conducir a un aumento de la IgA1 circulante y a un aumento del depósito mesangial no patógeno.

La glomerulonefritis asociada a infección por estafilococo aureus es una entidad bien descrita que puede tener características clínicas similares, incluidas manifestaciones multisistémicas de vasculitis de pequeños vasos y patología de biopsia renal.

La vasculitis IgA (anteriormente conocida como púrpura de Henoch-Schönlein) es una vasculitis sistémica de vasos pequeños asociada con vasculitis leucocitoclástica de la piel, dolor abdominal y artralgias.

Manejo sin inmunosupresión

Las estrategias conservadoras que pueden reducir la progresión de la enfermedad incluyen la ingesta de sodio de menos de 2 g/día, el control del peso, el abandono del hábito de fumar, la actividad regular y la evitación de los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Los médicos deben tener como objetivo una presión arterial inferior a 130/80 mm Hg y una proteinuria menor de 1 g/día, mediante el bloqueo máximo del sistema renina-angiotensina (SRA) con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina.

Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 han sido aprobados recientemente por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para pacientes con o sin diabetes y con una tasa de filtrado glomerular (TFG) mayor o igual a 25 ml/min/1,73 m2 del área de superficie corporal después de mostrar reducciones en el progreso de la enfermedad renal crónica (ERC) en el estudio DAPA-CDK (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease).

El estudio aleatorizó a 270 pacientes con nefropatía por IgA. El análisis de subgrupos demostró que la dapagliflozina disminuyó el riesgo de progresión de la ERC en 1,2 ml/min/1,73 m2 por año y redujo la proporción de albúmina-creatinina en la orina en un 26%.

Inmunosupresión

Puede estar indicada una prueba de glucocorticoides orales si persiste más de 1 g de proteinuria durante 3 o más meses después de haber probado la dosis máxima no inmunosupresora o si el paciente ya tiene un alto riesgo de enfermedad renal. Se han estudiado la terapia con glucocorticoides y otros medicamentos inmunosupresores con resultados contradictorios.

En el ensayo STOP-NIgA (Terapia de apoyo frente a tratamiento inmunosupresor de la nefropatía progresiva por IgA) los pacientes con ERC en estadio 1 a 3 y proteinuria inferior a 3,5 g/día tratados con inmunosupresión no tuvieron diferencias en la disminución de la TFG y tenían un mayor riesgo de infecciones graves.

El ensayo NeflgArd Parte A asignó al azar a 199 pacientes con NIgA en bloqueo máximo de SRA y formulación de liberación dirigida de budesonida 16 mg/día o placebo durante 9 meses y demostró una reducción del 27% en la proteinuria y una diferencia de preservación de la TFG de 3,87 ml/min/1,73m2 en comparación con el placebo. Como era de esperar, hubo más efectos secundarios en el grupo de tratamiento y, a pesar de usar un esteroide de liberación dirigida, los pacientes experimentaron efectos adversos sistémicos relacionados con los glucocorticoides.