A síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS), uma disautonomia que afeta múltiplos sistemas somáticos em crianças e adultos, causa incapacidade significativa.^1,2

A POTS tem sido cada mais reconhecida desde sua primeira aparição em 1992³, com um número constantemente crescente. Sua mortalidade é relativamente alta, por isso, Boris e Moak (2022) realizaram uma revisão sobre o tema.

Em um estudo, 66% dos pacientes relataram pelo menos 10 sintomas, 50% ≥ 14 sintomas e 30% ≥ 26 sintomas.⁹ Houve também uma notável predominância de mulheres (3,45:1) e caucasianos (94,1%),⁹ e associação com infecção ou concussão anterior.^9-11 No entanto, após um exame mais detalhado, existem diferenças importantes. Em crianças de 12 a 19 anos de idade, o diagnóstico de POTS é definido, em parte, a partir dos dados da tabela de inclinação como um aumento na frequência cardíaca de ≥ 40 batimentos por minuto;¹² não está claro se isso se aplica ao teste de caminhada de 10 minutos. Os critérios diagnósticos também permanecem indefinidos em < 12 anos.

No entanto, existem dados que questionam o critério da frequência cardíaca limiar. Um estudo demonstrou que a frequência dos sintomas em crianças com aumento da frequência cardíaca entre 30 e 39 batimentos por minuto no teste de 10 minutos em pé não foi estatisticamente ou significativamente diferente daquela em pacientes com aumento da frequência cardíaca de frequência cardíaca de ≥ 40 batimentos por minuto.¹³

Embora o artigo original tenha documentado pela primeira vez que o percentil para o aumento da frequência cardíaca em adolescentes assintomáticos com 43 batimentos por minuto foi determinado usando um teste de inclinação da mesa,¹² posteriormente levando à recomendação de um limite de 40 batimentos por minuto para o diagnóstico de POTS pediátrica,¹⁵ um estudo de adultos por Plash sugeriu que o aumento médio na frequência cardíaca por teste de inclinação é 7 batimentos por minuto maior do que com o teste de 10 minutos em pé.¹⁶ Além disso, Medow também mostrou que metade dos pacientes com síncope vasovagal teve um aumento médio da frequência cardíaca de 40 batimentos por minuto, enquanto os controles tiveram um aumento de apenas 20 batimentos por minuto, apesar do fato de que os pacientes afetados não tiveram POTS.¹⁷

Atualmente, sem um marcador biológico específico para POTS, o consenso é continuar utilizando o aumento da frequência cardíaca como um fator discriminatório importante no diagnóstico.^15,18

Porém, prestar atenção na quantidade e diversidade de sintomas dos pacientes pode acabar sendo mais importante como fator discriminante. Uma vez que se descobre um marcador biológico, este pode proporcionar uma melhor determinação da presença ou ausência da doença.

Observa-se que a POTS ocorre após surtos de crescimento ou menarca,¹⁹ e os sintomas podem diminuir após a administração de testosterona,²⁰ sugerindo um papel para os hormônios sexuais. Há preocupação quanto à associação com a imunização,²¹ embora os estudos de base populacional não tenham mostrado um aumento na frequência da doença paralelamente ao aumento das taxas de vacinação em adolescentes.^22,23

Achados semelhantes ao POTS foram observados em crianças com distúrbios mitocondriais.²⁴ Pacientes com sintomas crônicos desde a infância (por exemplo, dismotilidade, dores de cabeça ou hipermobilidade articular) que desenvolveram POTS mais tarde foram relatados de forma anedótica, com seus pais sentindo que sempre havia “algo errado” com eles.

Um estudo de 2016 de pacientes com POTS no início da adolescência mostrou resolução espontânea dos sintomas em até 19% dos pacientes até a idade adulta.²⁵ No entanto, nesses pacientes, os sintomas de POTS ainda estavam presentes em até 33% dos entrevistados que tinham se “recuperado”.

Na adolescência, quando metade dos pacientes com POTS são diagnosticados,¹ é um momento importante em que muitas mudanças ocorrem no corpo, apresentando um contraste significativo em relação aos adultos. Durante a puberdade, as alterações hormonais causam crescimento somático, maturação cerebral e psicológica e crescimento e maturação gonadal, embora não esteja claro como essas alterações afetam o início, a fisiopatologia e o resultado da doença.

As crianças frequentam a escola e participam de atividades esportivas, enquanto os adultos são mais sedentário. A higiene do sono pode ser difícil, no entanto, houve uma melhora dos pacientes quando os mesmos ingressaram na faculdade. Isso pode ser devido ao aumento do tempo entre as aulas, com mais tempo de recuperação, maior maturidade neurológica que melhora a capacidade de reconhecer e evitar gatilhos, ou estar longe dos pais, obrigando-os a assumir a responsabilidade e a assumir o controle de sua doença. Também pode simplesmente estar associado à melhora dos sintomas acima mencionados ao longo do tempo.²⁵

Em um estudo, a vasodilatação mediada por fluxo na artéria braquial em crianças com POTS foi maior do que em controles saudáveis.³¹ Ainda, no estudo, as concentrações plasmáticas do vasodilatador óxido nítrico e a atividade da enzima óxido nítrico sintase estavam elevadas.

Um estudo chinês demonstrou que o sulfeto de hidrogênio, que também pode induzir vasodilatação, foi elevado em pacientes pediátricos com POTS e naqueles com síncope vasovagal versus controles saudáveis.³² Adolescentes com a doença apresentam pressões venosas de repouso elevadas e resistência arterial diminuída.³³

Li e col. demonstraram que a resistência vascular periférica total e o débito cardíaco foram significativamente reduzidos na posição ortostática, com subsequente normalização na posição supina, embora essas medidas tenham permanecido inalteradas em controles saudáveis ​​em qualquer posição.³⁴ Ainda, os níveis de peptídeo C-natriurético foram também maiores em pacientes com POTS do que em controles saudáveis.

Os níveis séricos de resistina, um hormônio peptídico que promove vasoconstrição,³⁶ e copeptina, um glicopeptídeo intimamente relacionado com a vasopressina,³⁷ mostraram-se elevados em comparação aos controles. Curiosamente, os níveis de resistina na posição supina também foram inversamente correlacionados com o grau de alteração da frequência cardíaca da posição supina para a vertical.³⁶

A síndrome pós-concussiva foi associada ao POTS pediátrico, com uma alta porcentagem de resolução das alterações da frequência cardíaca associadas à síndrome na mesa de inclinação à medida que os melhoram.¹¹Um achado observado em pacientes pediátricos com a doença é a hipotensão ortostática inicial, que ocorre em 51% dos pacientes versus 13% dos controles,⁴¹ com maior gravidade e maior prevalência de comprometimento do fluxo sanguíneo cerebral e da regulação cardiorrespiratória.

Observou-se que a dispersão do intervalo QT corrigido no eletrocardiograma é mais prolongada em pacientes pediátricos com POTS em relação aos controles, servindo como marcador de fator de risco para a presença da patologia, bem como menor probabilidade de sucesso com o usar treinamento ortostático e outras manobras físicas.⁴²

Um estudo interessante de monitoramento ambulatorial da pressão arterial em pacientes e controles mostrou que o produto pressão-taxa (frequência cardíaca vezes pressão arterial sistólica) em pacientes era maior antes e depois de acordar em comparação com controles.⁴³ Também foi demonstrada variabilidade diurna significativa na frequência cardíaca das crianças com POTS, de modo que todos os pacientes preencheram os critérios de frequência cardíaca para o diagnóstico pela manhã, mas apenas 28% preencheram esses mesmos critérios pela manhã a noite.⁴⁴

Em pacientes avaliados para dor de cabeça e tontura, aqueles que preencheram os critérios de diagnóstico para POTS eram mais propensos a ter enjoo de início recente, tontura como um gatilho de dor de cabeça e dores de cabeça ortostáticas, em comparação com aqueles que não atenderam aos critérios de frequência cardíaca.⁴⁵

Do ponto de vista gastrointestinal, a manometria antroduodenal foi considerada a avaliação gastroenterológica mais útil em comparação com estudos de esvaziamento gástrico e esofagogastroduodenoscopia, com anormalidades em 81% dos pacientes pediátricos com sintomas gastrointestinais.⁴⁶

Um estudo retrospectivo de caso-controle de sintomas gastrointestinais em pacientes pediátricos a patologia mostrou que a manometria anorretal também foi o teste anormal mais frequente vs. esvaziamento gástrico, trânsito colônico e acomodação gástrica.⁴⁷

Um estudo da Mayo Clinic demonstrou que os sintomas da POTS em adolescentes podem melhorar com a "reabilitação da dor",⁴⁹ embora o aumento da carga de sintomas esteja positivamente correlacionado com a melhora clínica tardia.¹⁰ No entanto, alguns dados sugeriram que a enfermidade pode ser um achado comórbido não relacionado a outros sintomas (por exemplo, fadiga, dor, dismotilidade, dor de cabeça ou hipermobilidade articular).⁵⁰ Finalmente, 14,2% dos pacientes pediátricos com a doença tiveram um parente com POTS, com 31,3% tendo um parente com intolerância ortostática, 20,2% um parente com hipermobilidade articular e 45,1% um parente com doença autoimune.⁵¹

Há uma notável escassez de dados prospectivos relacionados ao gerenciamento de medicamentos em pacientes pediátricos com POTS. De fato, o primeiro estudo duplo-cego, prospectivo e cruzado de um medicamento em adultos, a ivabradina, foi publicado apenas em 2021.⁵²

Estudos retrospectivos avaliaram a eficácia de várias terapias medicamentosas para sintomas específicos usando um limite de pelo menos 5 recargas do mesmo medicamento na mesma dose consecutivamente como uma medida indireta de eficácia. Embora a eficácia terapêutica geral para sintomas de tontura, dor de cabeça, náusea, dismotilidade, dor e insônia variassem de 39% a 53%,⁵³ a eficácia para fadiga e disfunção cognitiva foi maior, quase 70%.⁵⁴ Em ambos os estudos, a eficácia de múltiplos medicamentos foi avaliado em sintomas de grupo e individuais.

Outros estudos menores foram conduzidos na população pediátrica. Uma análise retrospectiva de 27 pacientes mostrou que a ivabradina melhorou os sintomas em 67% dos pacientes,⁵⁵ e outra mostrou resultados semelhantes em 22 pacientes,⁵⁶ ambos com efeitos mínimos.

O oitavo estudo, que foi considerado de qualidade adequada, foi um estudo prospectivo controlado que não foi cego nem randomizado para a avaliação de grupos recebendo terapia não farmacológica de rotina, mais uma dose matinal de midodrina 2,5 mg, metoprolol duas vezes ao dia a 0,5 mg/kg por dia, ou sem medicação.⁵⁸ Tanto a midodrina quanto a terapia com metoprolol reduziram os escores de sintomas em crianças versus pacientes não tratados, com a midodrina levando a uma taxa mais alta de resolução dos sintomas de intolerância ortostática.

Demonstrando níveis aumentados de peptídeo C-natriurético no estudo mencionado, Lin também mostrou nesse mesmo estudo que o metoprolol diminuiu os escores de sintomas em pacientes pediátricos.³⁵ Além disso, um nível de peptídeo C-natriurético superior a 32,55 pg/mL se correlacionou com a eficácia metoprolol na redução dos sintomas.

A eficácia do metoprolol também foi avaliada em um estudo prospectivo, no qual um nível limiar de copeptina de 10.225 pmol/L foi preditivo de eficácia.⁵⁹ Uma análise retrospectiva de prontuários e uma pesquisa de pacientes adolescentes sugeriram que os pacientes tratados com midodrina ou betabloqueadores apresentam melhora clínica com a adição de terapia medicamentosa, embora aqueles que usaram β-bloqueadores sentiram que sua medicação teve um efeito mais significativo na redução dos sintomas.⁶⁰

Finalmente, em um estudo cruzado prospectivo, duplo-cego e controlado por placebo de midodrina em adolescentes com POTS neuropática e hiperadrenérgica, a midodrina foi eficaz, embora nenhuma melhora tenha sido observada com POTS hiperadrenérgico.⁶¹

Em pacientes que fracassaram com a medicação oral, a terapia parental pode ser uma opção.

O único estudo em crianças com esta terapia é um estudo retrospectivo usando soro fisiológico intravenoso em pacientes com POTS, hipotensão neuromediada ou intolerância ortostática.⁶² A maioria dos pacientes relatou uma melhora na qualidade de vida, embora os pacientes que usaram um método permanente de acesso, como um cateter central de inserção periférica ou porta central, teve uma incidência notável de trombose vascular e infecção.

A abordagem do pediatra geral no atendimento de crianças e adolescentes com POTS, como em qualquer problema clínico, começa com a avaliação. Uma história médica completa é necessária para avaliar o amplo conjunto de sintomas associados à POTS,⁹ bem como sintomas observados em distúrbios associados, incluindo, entre outros, síndromes de hipermobilidade articular,¹⁴ síndrome de ativação de mastócitos,⁶³ instabilidade craniocervical, arco mediano síndrome ligamentar,⁶⁴ e distúrbios autoimunes, como síndrome de Sjôgren e lúpus eritematoso sistêmico.⁶⁵

Os achados do exame físico podem incluir manifestações dos distúrbios acima, como aumento do escore de Beighton, dermatografia, urticária, ruídos epigástricos/abdominais, estase venosa, pupilas dilatadas etc. Frequentemente, exceto por taquicardia na posição ortostática, o exame clínico pode ser normal. Os estudos iniciais devem incluir um eletrocardiograma inicial, além da consideração do monitoramento Holter de 24 horas para avaliar arritmias. As investigações laboratoriais sugeridas incluem cortisol matinal, testes de função da tireoide, nível de vitamina D e ferritina porque distúrbios nesses podem levar à intolerância ortostática.⁶⁶

A avaliação para intolerância ortostática inclui o teste de 10 minutos em pé. Idealmente, o monitoramento contínuo da pressão arterial e da frequência cardíaca é feito, mas as medições devem ser obtidas pelo menos uma vez por minuto. O paciente deve descansar em decúbito dorsal por 5 minutos, obtendo a frequência cardíaca e a pressão arterial ao final. O paciente deve então se levantar imediatamente por 10 minutos, com estimulação e movimento mínimos.

Um aumento persistente na frequência cardíaca de ≥40 batimentos por minuto sem hipotensão ortostática (pressão arterial sistólica reduzida em 20 mmHg ou pressão arterial diastólica reduzida em 10 mmHg) com sintomas de intolerância ortostática, além de história de sintomas por ≥3 meses, é diagnóstico de POTS (depois de descartar outros diagnósticos), embora alguns sites usem um limite de 30 batimentos por minuto.

A ausência de outras etiologias tratáveis, o manejo terapêutico começa com a intervenção não farmacológica, que é fundamental. 

O aumento do volume intravascular com ingestão diária de líquidos de 2 a 3 litros, mais 8 a 10 g de cloreto de sódio,^8,67 é o tratamento inicial mais importante. Outras terapias, incluindo elevação da cabeceira da cama para reduzir a diurese noturna,⁶⁸ higiene do sono adequada, uso de roupas de compressão,⁶⁹ e uso de coletes de resfriamento para reduzir a intolerância ao calor são medidas adjuvantes importantes.

O início de um protocolo de exercícios específico para pacientes com POTS é importante para ajudar a suprimir os sintomas. Fu e Levine desenvolveram um protocolo que inicialmente utiliza exercícios aeróbicos em decúbito dorsal, além de atividades isométricas que fortalecem as pernas e o tronco, que muitas vezes produzem uma redução significativa e duradoura dos sintomas em adultos com POTS.^70,71 Uma versão modificada de seu protocolo para adolescentes pode ser encontrada na web.⁷²

A terapia não medicamentosa para POTS muitas vezes é insuficiente para reduzir os sintomas e os pacientes não conseguem retomar suas atividades diárias, muito menos incorporar exercícios em sua rotina. Portanto, o uso de medicamentos para reduzir os sintomas da POTS pode ser benéfico. Embora a discussão sobre o uso de drogas específicas esteja além do escopo deste artigo, existem abordagens básicas que podem ser consideradas. Uma é usar medicamentos que visam sintomas específicos.^53,54 Outra é adotar uma abordagem geral do uso de medicamentos, com o objetivo de manter a pressão arterial, usando terapias como fludrocortisona ou midodrina, enquanto diminui suavemente a frequência cardíaca. saída com β-bloqueadores ou ivabradina.⁷⁴

Muitos medicamentos usados ​​no manejo da POTS já são usados ​​em crianças e adolescentes para outros distúrbios médicos, permitindo familiaridade. Certamente, esses medicamentos podem ter efeitos colaterais e os pacientes podem apresentar sintomas persistentes, apesar de parecerem estar recebendo a terapia apropriada. Portanto, o conforto com o uso dessas medicações também requer prática, assim como a comunicação com o paciente e sua família.

Os pacientes também podem exigir encaminhamento adicional para especialistas, como cardiologistas, neurologistas, gastroenterologistas, alergistas/imunologistas etc., dependendo de achados clínicos anormais ou persistentes específicos, ou falta de resposta à terapia.

Além das questões básicas sobre a fisiopatologia subjacente, avaliação e terapia da POTS, muitas questões permanecem, incluindo se a patologia em crianças ocorre com sintomas mínimos, determinação de critérios apropriados para o diagnóstico (incluindo testes diagnósticos e limites de frequência cardíaca). Além dessas, como as mudanças no crescimento e no estado hormonal influenciam a doença, os papéis da saúde psiquiátrica desadaptativa de pacientes e pais, o papel da genética e o papel da resposta imune e da inflamação na fisiopatologia ainda são um mistério. Essas perguntas sem resposta continuam a limitar a capacidade de diagnosticar e gerenciar de forma mais consistente esse grupo diversificado de pacientes.

À medida que o conhecimento e o interesse por esse distúrbio, bem como a pesquisa, continuam a aumentar, o volume relativo da pesquisa pediátrica também aumentará. O reconhecimento dos aspectos únicos da POTS pediátrica, aumentará ainda mais a compreensão dessa síndrome em geral. Mas, o mais importante, melhorar a compreensão dos profissionais sobre sua presença e critérios diagnósticos em crianças e adolescentes permitirá que os pacientes recebam um diagnóstico e tenham acesso aos cuidados necessários para retornar às suas vidas diárias.

Resumo, tradução e comentários objetivos: Dra. María Eugenia Noguerol