A medida que se amplía el conocimiento médico y la formación de la residencia se centra cada vez más en cada campo elegido, es cada vez más difícil mantenerse al día en las áreas de la medicina más allá de la propia especialidad. Esto es particularmente cierto para los médicos en formación, que rara vez obtienen una formación sólida en el manejo de problemas quirúrgicos.

Esta revisión tiene como objetivo reducir esa brecha al proporcionar un enfoque práctico para la atención de un recién nacido con abdomen agudo, evitando demoras innecesarias en la atención.

1. Reconocer las causas más comunes de urgencias abdominales quirúrgicas en recién nacidos.

2. Explicar la secuencia de estudios por imágenes necesarios para cada uno de estos escenarios clínicos.

3. Ser capaz de actuar con prontitud y sistematicidad en el tratamiento de un recién nacido con abdomen agudo.

Las  emergencias quirúrgicas abdominales son relativamente comunes en los recién nacidos. Algunas de ellos están relacionadas con enfermedades congénitas, como la atresia intestinal y la malrotación intestinal, mientras que otros son afecciones enteramente posnatales, como la enterocolitis necrotizante (ECN) y la perforación gástrica.

Aunque existe una amplia gama de gravedad clínica para estas condiciones, los resultados  son más favorables con una pronta identificación y tratamiento expeditivo. Ciertas anomalías congénitas, como la atresia duodenal (DA), pueden sospecharse antes del nacimiento, lo que garantiza una educación familiar temprana y un diagnóstico previo al parto, y planificación del mismo en un centro con capacidad quirúrgica. Ninguna de estas enfermedades congénitas requiere intervención prenatal (excepto para el manejo del polihidramnios severo con fines obstétricos si se prestara).

El sello clínico de casi todas las emergencias quirúrgicas abdominales en los recién nacidos es el vómito bilioso, que, a pesar de ser altamente inespecífico, indica un problema quirúrgico hasta que se demuestre lo contrario.

La edad del recién nacido y algunos signos clínicos simples como distensión abdominal, eritema de la pared abdominal o ausencia del año pueden estrechar el diagnóstico diferencial con gran precisión.

Los estudios de imagen son críticos en el estudio de todas las sospechas de emergencias quirúrgicas abdominales, pero son complejos. Rara vez se requieren estudios como la resonancia magnética y la tomografía computarizada. En esta revisión, se describen las emergencias quirúrgicas abdominales más frecuentes en neonatos, se resaltan los signos que pueden ayudar con la detección temprana, y se explica el enfoque para el diagnóstico y manejo.

La perforación gástrica es bastante rara en neonatos y representa  sólo del  7% al 12% de todas las perforaciones gastrointestinales en esta población.¹ Sin embargo, debe sospecharse en cualquier recién nacido que desarrolla un neumoperitoneo súbito masivo y deterioro clínico. Aproximadamente la mitad de los casos son idiopáticos y la mitad restante son iatrogénicos o tienen una clara correlación con otra condición.

En general, cualquier episodio de dilatación gástrica extrema puede dar lugar a un desgarro de la pared gástrica, como en lactantes con DA no reconocida (más aún si se combina con atresia esofágica tipo C) e intubación accidental del esófago con suministro de presión positiva.¹

Algunos casos de perforación gástrica pueden estar relacionados con isquemia intestinal global, como NEC e hipoperfusión, debido a anomalías cardíacas congénitas; sin embargo, debido a que la pared gástrica es particularmente bien vascularizada, la isquemia es una etiología extremadamente rara.

Por último, algunos casos son claramente iatrogénicos, secundarios a la instrumentación del estómago (p. ej., calibración del espacio esofágico, colocación incorrecta de una sonda nasogástrica).

Los casos que se cree que son idiopáticos suelen ocurrir en recién nacidos prematuros y en recién nacidos con bajo peso al nacer dentro de los primeros días después del nacimiento.¹ Es común que estos recién nacidos tengan sondas nasogástricas para descompresión; por lo tanto, siempre se debe considerar la posibilidad de que la perforación sea consecuencia de un traumatismo (aunque el manejo es el mismo, independientemente de la causa).

Cuando las radiografías abdominales muestran que el extremo de la sonda nasogástrica se encuentra en la pelvis, es muy probable que haya atravesado la pared gástrica. Es particularmente importante que los médicos que atienden a recién nacidos con bajo peso al nacer tomen precauciones especiales al elegir el tamaño de la sonda nasogástrica y determinar la profundidad a la que se coloca el tubo. Los casos que son verdaderamente idiopáticos podrían estar relacionados con anomalías histológicas en la estructura de la pared gástrica, pero ninguna hipótesis ha sido probada de manera concluyente todavía.

Desde una perspectiva clínica, la perforación gástrica debe sospecharse en cualquier recién nacido que desarrolle distensión abdominal aguda, junto con letargo, apnea y dificultad respiratoria. ²

La salida de sangre a través de la sonda nasogástrica es también un hallazgo común. Una radiografía simple de abdomen es el único estudio necesario, que típicamente muestra un extenso neumoperitoneo que es más grande que el neumoperitoneo, como se ve comúnmente en casos de perforación intestinal.

Si se sospecha una perforación gástrica en el marco de un neumoperitoneo, se requiere una laparotomía exploradora.

Durante la operación el cirujano aborda el abdomen a través de una laparotomía transversa supraumbilical. La mayoría de las perforaciones gástricas ocurren a lo largo de la curvatura mayor, aunque la curvatura menor y las áreas esofagogástricas también pueden estar involucradas.

Algunas perforaciones son defectos pequeños que requieren un cierre simple, pero otras pueden ser extensas y estar rodeadas de tejido isquémico de la pared gástrica, lo que requiere resecciones amplias que conducen a una marcada disminución del volumen gástrico. Además de cerrar el defecto y resecar todos los tejidos desvitalizados, se debe crear una gastrostomía, si es posible.

La sonda de gastrostomía garantiza una descompresión eficaz del estómago después de la operación sin necesidad de mantener una sonda nasogástrica en su lugar. Mantener, manipular, y reemplazar una sonda nasogástrica después de la cirugía conllevan un riesgo

de dañar las suturas de la reparación de la pared gástrica y, por lo tanto, debe evitarse después de la operación. Alrededor de 5 a 7 días después de la cirugía, se recomienda un estudio de contraste para confirmar la correcta sutura de la gastrorrafia, y si es así, se puede iniciar la alimentación gástrica. La gastrostomía debe permanecer hasta que el recién nacido haya logrado habilidades orales de volumen completo. Sin embargo, es raro que la gastrostomía se cierre antes de los 6 meses de edad.

En recién nacidos con perforación gástrica idiopática, el reconocimiento con exploración quirúrgica antes del desarrollo de sepsis abrumadora claramente mejora los resultados, aunque otros factores como la prematuridad y el bajo peso al nacer también juegan un papel importante en el pronóstico general. ³

En los recién nacidos con perforaciones gástricas secundarias a otras afecciones, como cardiopatías congénitas y ECN, los resultados están determinados principalmente por la enfermedad subyacente. La gastrostomía debe permanecer hasta que el recién nacido haya logrado ingerir oralmente el volumen completo. Sin embargo, es raro que la gastrostomía se cierre antes de los 6 meses de edad.

En los recién nacidos con perforación gástrica idiopática, el reconocimiento temprano con exploración quirúrgica antes del desarrollo de sepsis abrumadora mejora claramente los resultados, aunque otros factores como la prematuridad y el bajo peso al nacer también juegan un papel importante en el pronóstico general. ³ En los recién nacidos con perforaciones gástricas secundarias a otras afecciones, como cardiopatías congénitas y NEC, los resultados están determinados principalmente por la enfermedad subyacente.

Se cree que la Atresia duodenal (DA) es causada por la falta de recanalización dentro del duodeno entre las semanas 8 y 10 de gestación. Ocurre en uno de cada 5.000 a 10.000 recién nacidos.⁴ La DA rara vez constituye una urgencia quirúrgica, pero la falta de identificación adecuada puede dar lugar a complicaciones innecesarias. Con el acceso generalizado cada vez mayor a la atención prenatal, la DA se detecta comúnmente antes del nacimiento en el mundo desarrollado.⁴

El hallazgo ecográfico fetal clásico es el signo de la “doble burbuja”, que representa el estómago distendido y el duodeno proximal junto con polihidramnios. El signo de la “doble burbuja” también se puede ver en las radiografías posnatales junto con la ausencia de aire intestinal distal.

La mayoría de los casos de DA son aislados, pero los pacientes afectados pueden tener otras malformaciones congénitas, como atresia esofágica, anomalías anorrectales y cardiopatía estructural, o anomalías cromosómicas, como la trisomía 21. La atresia puede localizarse proximal a la ampolla de Vater, en cuyo caso el débito de la sonda nasogástrica será claro, o distal a la ampolla de Vater, en cuyo caso el débito de la sonda nasogástrica será bilioso.

Si existe una alta sospecha prenatal de DA, el manejo posnatal incluye descompresión gástrica poco después del nacimiento, inicio de nutrición parenteral y ecocardiografía para descartar cardiopatía congénita.⁵ Otras evaluaciones deben guiarse por los hallazgos del examen físico posnatal. Como se señaló anteriormente, el diagnóstico de DA puede confirmarse con una radiografía simple.

Algunos neonatos afectados con una descompresión gástrica adecuada pueden no tener un signo de "doble burbuja". En este caso, se puede inyectar una pequeña cantidad de aire (10 ml/kg) a través de la sonda nasogástrica justo antes de obtener otra radiografía en un intento de visualizar también la burbuja gástrica.

Rara vez se necesita un estudio de diagnóstico por imágenes del tracto gastrointestinal superior  en los casos típicos de DA, pero podría ser útil en los casos en que las radiografías muestran la "doble burbuja" junto con aire distal en el intestino delgado. Este escenario ocurre cuando la obstrucción duodenal es causada por una membrana incompleta que permite el paso del aire. Esta obstrucción incompleta representa un desafío diagnóstico y generalmente se diagnostica más allá del período neonatal (cuanto más incompleta es la obstrucción, más tardío es el diagnóstico).

Además de la EA, el diagnóstico diferencial de la obstrucción duodenal incluye varias entidades que pueden ser un desafío quirúrgico para el cirujano tratante (p. ej., páncreas anular, vena porta preduodenal), pero el manejo preoperatorio no difiere del de la DA clásica. El vólvulo del intestino medio siempre debe considerarse en el diagnóstico diferencial. Esta es una complicación de la malrotación intestinal que genera una obstrucción aguda del duodeno y puede mostrar hallazgos radiológicos que se asemejan a los de la DA. Sin embargo, es extremadamente raro que este evento ocurra durante el primer día después del nacimiento.

Más bien, la mayoría de los pacientes afectados han tolerado la alimentación durante algún tiempo sin anomalías radiográficas y se enferman gravemente cuando se desarrolla el vólvulo. La reparación de DA nunca es una emergencia y debe realizarse solo después de que el recién nacido esté clínicamente estable y se hayan descartado todas las posibles condiciones asociadas. Los recién nacidos prematuros con bajo peso al nacer no deben someterse a reparación quirúrgica hasta que alcancen un peso razonable. Los resultados de DA están dictados por las condiciones concomitantes, si están presentes. Los casos aislados de DA tienen una tasa de supervivencia superior al 95%.⁶

El vólvulo del intestino medio es la complicación más grave de la malrotación intestinal.

Si bien puede ocurrir antes del nacimiento, la mayoría de los casos de vólvulo del intestino medio ocurren después del nacimiento. Se desconoce la incidencia de malrotación intestinal en la población general; por lo tanto, también se desconoce el porcentaje de pacientes con malrotación intestinal que desarrollan vólvulo del intestino medio. Sin embargo, está claro que la incidencia de vólvulo del intestino medio es más alta dentro de los primeros 2 meses después del nacimiento y disminuye drásticamente a partir de entonces, con aproximadamente el 80% de los casos que ocurren dentro del primer año de edad.⁷ Los casos que ocurren después de los 5 años son anecdóticos.

Debido a que la malrotación del intestino está estrechamente relacionada con la formación de otros órganos abdominales y torácicos, las anomalías de rotación son bastante comunes en pacientes con defectos de la pared abdominal, hernia diafragmática congénita, síndrome del vientre en ciruela pasa y heterotaxia. Aproximadamente el 40% de los casos de malrotación intestinal son aislados.

Desde una perspectiva anatómica, la malrotación intestinal abarca una amplia gama de anomalías.⁸ En condiciones normales, la unión duodenoyeyunal se encuentra en el cuadrante superior izquierdo y la válvula ileocecal en el cuadrante inferior derecho. Estos sitios están lejos unos de otros, creando una amplia base mesentérica que es poco probable que se tuerza.

La malrotación intestinal completa clásica incluye las siguientes 2 características que hacen que el intestino medio sea propenso a un vólvulo: la ubicación abdominal media de la unión duodenoyeyunal y la ubicación de la válvula ileocecal en el cuadrante superior derecho/abdomen medio. Estas 2 características combinadas crean un pedículo estrecho en la base del mesenterio del intestino delgado, lo que hace que sea probable que gire.

Otras formas de malrotación intestinal incluyen la "falta de rotación" (observada en casos de gastrosquisis) y la "rotación inversa". En estas condiciones, la unión duodenoyeyunal no está ubicada en el cuadrante superior derecho, pero la región ileocecal está libre de inserciones y/o lo suficientemente lejos del duodeno como para que el mesenterio del intestino delgado no tenga un pedículo estrecho. ⁹

La malrotación intestinal puede ser un hallazgo incidental en pacientes que se someten a estudios de imagen por otros motivos. En el período neonatal, la presentación más común de malrotación intestinal es un vólvulo agudo del intestino medio. Con la rara excepción del vólvulo que ocurre en el período perinatal, un recién nacido con un vólvulo agudo del intestino medio típicamente se presenta de forma aguda con intolerancia alimentaria y vómitos biliosa.

Los médicos deben tener un alto índice de sospecha de vólvulo del intestino medio en cualquier recién nacido con vómitos biliosos de reciente aparición.

El vólvulo del mesenterio no solo da como resultado una obstrucción intestinal proximal, sino que también conduce a un compromiso vascular. Cuando ocurre isquemia intestinal, el paciente desarrolla rápidamente dolor abdominal, acidosis y shock séptico. Las heces con sangre se ven comúnmente. La distensión abdominal es un signo tardío, que a menudo ocurre de 3 a 6 horas más tarde. Cuando los pacientes con un vólvulo del intestino medio presentan un deterioro clínico avanzado, se debe tomar la decisión entre obtener estudios de imagen o cirugía urgente. Si bien esto debe decidirse caso por caso, ante la presencia de dolor, sepsis y distensión abdominal, a menos que exista otra explicación clara por la que no sea necesaria una operación, el paciente debe ser intervenido quirúrgicamente sin la demora que impone la realización de estudios de imagen. Si se considera que el paciente está lo suficientemente estable como para someterse a estudios por imágenes, hay varias opciones disponibles.

Las radiografías simples de abdomen no son específicas porque la obstrucción es bastante proximal. Los signos radiográficos sugestivos incluyen una luz gástrica distendida con escasez de aire distal. Una radiografía es importante para descartar un neumoperitoneo; si se encuentra, no se requieren otros estudios y el paciente necesita una laparotomía exploradora.

El estudio del tracto gastrointestinal superior es el estándar de oro para el diagnóstico de malrotación y vólvulo. El signo confirmatorio de un vólvulo del intestino medio es una obstrucción intestinal proximal con un signo de "sacacorchos." En muchos centros de todo el mundo, la ecografía se utiliza como estudio de primera línea para diagnosticar el vólvulo del intestino medio. Como es el caso de muchos otros estudios ultrasonográficos, su sensibilidad depende en gran medida del operador. El hallazgo ecográfico más indicativo es el signo del “remolino”, dado por la rotación axial de los vasos mesentéricos superiores.¹⁰ La ecografía también puede diagnosticar malrotación en ausencia de un vólvulo, pero la especificidad y la sensibilidad son mucho más bajas.

Al momento de la laparotomía exploradora en pacientes con sospecha de malrotación con vólvulo de intestino medio, existen tres posibles abordajes quirúrgicos dependiendo del compromiso intestinal del lactante. En el primer escenario, el vólvulo no ha resultado en una isquemia significativa, en cuyo caso el paciente se somete a la cirugía de Ladd. La cirugía de Ladd implica los siguientes 5 etapas:

1. Desvolvulización del intestino medio  

2. Ampliación del mesenterio y eliminación de todas las adherencias para separar la unión duodenoyeyunal lo más lejos posible de la región ileocecal

3. Verticalización del duodeno

4. Realización de una apendicectomía

5. Reemplazo del intestino delgado en el hemiabdomen derecho y el colon en el hemiabdomen izquierdo.

En el segundo escenario, el intestino medio ha sufrido un golpe isquémico significativo, pero no está francamente necrótico. En este caso, el abdomen se cierra sin apretar o se deja abierto y contenido en un silo, y el paciente requiere otra operación 24 horas después. En ese momento, después de una reanimación agresiva, el intestino se ha recuperado. En el tercer escenario, el intestino medio es francamente necrótico e irrecuperable.

En este caso grave, hay 2 enfoques posibles: se extirpa todo el intestino medio del bebé, lo que lleva a hospitalizaciones prolongadas, una alta incidencia de insuficiencia hepática y una alta morbilidad y mortalidad, o se detiene la cirugía para que el bebé pueda volver a cuidados intensivos neonatales con posibilidad de transición a cuidados de confort. Se necesitan discusiones multidisciplinarias con la familia para ayudar a determinar el enfoque preferido.

Las atresias del intestino delgado se sospechan comúnmente antes del nacimiento.

Los signos prenatales sugestivos son polihidramnios y asas intestinales distendidas.

Las atresias proximales son más fáciles de diagnosticar que las atresias distales porque las características de las imágenes son más sensibles y específicas. Se desconoce la verdadera incidencia de las atresias del intestino delgado, pero la mayoría de los informes sugieren de 1 a 3 casos por cada 10.000 nacidos vivos.¹¹

La etiología de las atresias del intestino delgado también se desconoce. La mayoría de las observaciones clínicas y los modelos experimentales sugieren que las atresias del intestino delgado (excepto la DA) son el resultado de oclusiones vasculares segmentarias y, según la extensión de la isquemia, pueden afectar el tejido mesentérico y dar lugar a una brecha mesentérica.¹²

Desde un punto de vista clínico, las atresias proximales (yeyunales) se presentan temprano después del nacimiento con vómitos biliosos y distensión abdominal leve. En las atresias distales (ileales), el intestino proximal puede acomodar una cantidad notable de líquido y, por lo tanto, el vómito es un hallazgo tardío. De hecho, es común que los pacientes con atresias distales desconocidas sean alimentados durante 1 o más días antes de desarrollar vómitos biliosos. La falta de eliminación de meconio se observa comúnmente en pacientes con atresia del intestino delgado, pero la eliminación del meconio no descarta la atresia del intestino delgado.

Las radiografías simples de abdomen de pacientes con atresia del intestino delgado suelen mostrar asas intestinales distendidas. Cuanto más distal es la atresia, mayor es el número de asas distendidas en la radiografía. Las radiografías simples son generalmente las únicas imágenes necesarias para determinar si un bebé debe someterse a una laparotomía exploradora. Un estudio del tracto gastrointestinal alto es útil para descartar un vólvulo del intestino medio, pero si la sospecha es baja, no es necesario.

En casos de atresias distales con múltiples asas intestinales distendidas, un enema de contraste puede ser útil para descartar algunas afecciones que pueden no necesitar una operación (p. ej., íleo meconial) o que pueden necesitar un abordaje quirúrgico diferente (p. ej., enfermedad de Hirschsprung colónica total, atresia colónica).

Hay varios tipos anatómicos de atresias del intestino delgado. La reparación quirúrgica puede ser desafiante, particularmente en casos de atresias múltiples o atresias que han resultado en intestino corto, lo cual es común en las atresias tipo IIIb. La reparación de una atresia del intestino delgado casi nunca es una emergencia, pero no reconocer el diagnóstico puede conducir potencialmente a complicaciones graves, como perforación intestinal y distensión abdominal extrema con compromiso respiratorio.^13,14

El pronóstico general de los recién nacidos sanos con atresias aisladas del intestino delgado es notablemente bueno, con una tasa de supervivencia de más del 90 %.¹⁵ La prematurez, las malformaciones concomitantes y el síndrome del intestino corto, por otro lado, son factores asociados con una mayor morbimortalidad.¹⁵

La perforación intestinal espontánea (SIP) consiste en una perforación única y discreta del intestino delgado distal, sin explicación aparente y sin compromiso vascular del resto del intestino.

Aunque la perforación puede ocurrir en cualquier lugar, la mayoría de los casos ocurren en el íleon terminal. La SIP tiene algunas características clínicas que se superponen con las de NEC, pero estos diagnósticos son 2 condiciones completamente diferentes que tienen diferentes fisiopatologías y estrategias de manejo.

La SIP se presenta principalmente en recién nacidos prematuros, con una incidencia que aumenta a medida que disminuye la edad gestacional al nacer.¹⁶  La SIP tiende a ocurrir dentro de los primeros días después del nacimiento en recién nacidos por lo demás estables, mientras que NEC tiende a ocurrir más allá de la primera semana de edad. Por último, SIP es más común en hombres que en mujeres. ^16,17

La fisiopatología de la SIP no se comprende bien. Algunos factores de riesgo bien conocidos, como el uso perinatal de indometacina materna como agente tocolítico, el uso posnatal de indometacina y la preeclampsia materna sugieren que podría estar involucrado un evento vascular isquémico.¹⁸ Otros factores de riesgo para los que no se ha encontrado una explicación mecánica son el uso de esteroides posnatales, las infecciones fúngicas y la corioamnionitis. Por último, la SIP se ha descrito varias veces en conjuntos de gemelos.¹⁹

La presentación clínica típica de la SIP es la de un recién nacido prematuro estable que desarrolla distensión abdominal aguda dentro de los primeros días después del nacimiento, seguida de signos progresivos de sepsis.

Las radiografías simples de abdomen suelen mostrar un gran neumoperitoneo, sin los hallazgos clásicos de NEC (p. ej., neumatosis intestinal, gas venoso portal) No se necesitan más estudios de imágenes después de que se haya obtenido una radiografía simple de abdomen anormal.

El manejo del SIP es quirúrgico, apoyado en antibióticos de amplio espectro. Los recién nacidos con peso inferior a 1.000 g suelen someterse a la colocación de un drenaje percutáneo al lado de la cama. Los objetivos de esta maniobra son 1) liberar el neumoperitoneo de alta presión para eliminar cualquier competencia abdominal y la posible hipoperfusión esplácnica/renal y 2) proporcionar una salida para el contenido intestinal derramado. Aproximadamente el 50 % de los pacientes que se someten a la colocación de un drenaje se recuperan y recuperan la función intestinal sin necesidad de ninguna otra intervención quirúrgica.²⁰

El otro 50% no mejora con el drenaje y necesita una laparotomía poco después de la colocación del drenaje o se recupera del evento agudo pero requiere exploración quirúrgica más tarde para reparar una estenosis.²⁰ Otro resultado frecuente es que el sitio del drenaje se convierte gradualmente en una fístula enterocutánea, que eventualmente requiere una reparación quirúrgica electiva. Los recién nacidos con un SIP que pesan más de 1000 g generalmente se someten a una laparotomía en lugar de la colocación de un drenaje.

Lo más común es que estos lactantes afectados tengan una única perforación en el íleon distal, con un intestino por lo demás sano. Esta perforación se puede manejar de 2 maneras: 1) cierre primario simple (generalmente adecuado para pacientes hemodinámicamente estables), o 2) una ostomía temporal (una opción más segura para pacientes inestables).

Los resultados de los recién nacidos con SIP se relacionan principalmente con su grado de prematuridad y las complicaciones asociadas más que con la perforación en sí. No se han encontrado diferencias en los resultados entre los pacientes que se sometieron a la colocación de un drenaje solo y los pacientes que se sometieron a una laparotomía.²⁰

La enterocolitis necrotizante (NEC) es una de las enfermedades gastrointestinales más severas del período neonatal y tiene una amplia gama de presentaciones clínicas. Se caracteriza por isquemia intestinal global que conduce a daño de la mucosa intestinal, invasión bacteriana de la pared intestinal y sepsis. La NEC es una enfermedad de la prematurez con una incidencia global de aproximadamente el 5% en recién nacidos con menos de 30 semanas de gestación.²¹ Si bien la NEC se observa principalmente en recién nacidos prematuros, aproximadamente el 10% de los casos ocurren en recién nacidos a término.

Los pacientes a término afectados tienden a tener condiciones preexistentes que conducen a una hipoperfusión global, como una cardiopatía congénita o una sepsis abrumadora. Se desconoce la fisiopatología de la NEC, pero la alta incidencia observada en los recién nacidos prematuros sugiere que la inmadurez de la pared intestinal y el sistema inmunitario juegan un papel clave a través de múltiples mecanismos, como la producción deficiente de mucina y la permeabilidad excesiva de las uniones intercelulares.²²

Los cambios en la composición bacteriana del intestino están claramente asociados a NEC, lo que se evidencia en una mayor incidencia en los recién nacidos que han recibido antibióticos durante varios días. ²³ Otros factores bien conocidos asociados con NEC son el tratamiento con bloqueadores H2, el uso de leche no humana y la administración enteral de medicamentos y fórmulas hiperosmolares. (Los avances en el cuidado de los recién nacidos prematuros y las medidas para prevenir la NEC han resultado en una disminución de la incidencia en los Estados Unidos en la última década.

Entre esos avances se encuentran la mayor disponibilidad de leche humana pasteurizada, la disminución del uso de bloqueadores H2, y el uso a conciencia de transfusiones de sangre y antibióticos en recién nacidos prematuros.²⁵  

La mayoría de los casos de NEC ocurren después de la segunda semana de vida en recién nacidos que han estado recibiendo alimentación enteral.

La NEC es una enfermedad progresiva que comienza cuando se alcanza un cierto umbral "Algunos casos de NEC avanzan rápidamente independientemente de cualquier intervención, y en algunos casos la progresión se detiene con medidas médicas. No existe una prueba única que pueda usarse para confirmar el diagnóstico de NEC. En cambio, el diagnóstico se sospecha o confirma en base a varios hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos. Este enfoque nos permite establecer las siguientes 3 etapas principales de NEC:

• Etapa I: sospecha de NEC

• Etapa II: NEC leve o moderada definitiva

• Etapa III: NEC grave definitiva

Si bien esta clasificación descrita originalmente por Bell es arbitraria y ha sido modificada varias veces, permite un enfoque práctico para cada caso.

Los estudios de imágenes son clave en el diagnóstico y seguimiento de la NEC. Las radiografías abdominales simples de dos vistas han sido, y siguen siendo, el estándar de oro para el diagnóstico, pero existe una creciente cantidad de literatura que respalda el uso de la ecografía abdominal. La dilatación intestinal es el signo más temprano que sugiere NEC en el contexto clínico apropiado.

Los hallazgos que confirman NEC, de nuevo en el contexto clínico apropiado, son neumatosis intestinal, gas en la vena porta y neumoperitoneo. Puede sospecharse ascitis en la radiografía simple, pero sólo cuando es de gran volumen.

Los estudios ultrasonográficos pueden mostrar algunos de los hallazgos radiológicos, como ascitis y neumatosis, pero también pueden mostrar características adicionales del intestino lesionado, como hipoperistaltismo, hipoperfusión, engrosamiento de la pared intestinal y adelgazamiento de la pared intestinal.²⁶ En este punto, sin embargo, no existen hallazgos ultrasonográficos estandarizados que sean superiores a las radiografías simples para diagnosticar NEC o ayudar a determinar el momento óptimo de la intervención quirúrgica.

Desde un punto de vista quirúrgico, la NEC presenta varios desafíos. Los pacientes que tienen un neumoperitoneo (estadio IIIb) necesitan una intervención quirúrgica. Al igual que en la SIP, si el peso del paciente es inferior a 1.000 g, el abordaje inicial más habitual es la colocación de un drenaje peritoneal para liberar el neumoperitoneo a tensión, eliminar la competencia entre la presión abdominal y el diafragma, y evacuar el intestino contenido.

Algunos pacientes se recuperarán gradualmente sin necesidad de una intervención quirúrgica adicional, y algunos pacientes permanecerán enfermos y requerirán una exploración quirúrgica o desarrollarán complicaciones posteriores a la NEC que requerirán reparación quirúrgica (p. ej., fístula enterocutánea, estenosis). Los pacientes que no mejoran dentro de las 24 a 48 horas posteriores a la colocación del drenaje requieren exploración quirúrgica, pero es importante informar a la familia que la mortalidad asociada con esta intervención es significativa.

Los parámetros clínicos asociados a NEC que pueden servir para determinar la necesidad de una exploración (independientemente del peso del paciente) son mayor grado de acidosis, aumento del soporte cardiorrespiratorio, empeoramiento de la coagulopatía y mayor eritema o coloración azulada de la pared abdominal, entre otros. La decisión de operar no debe tomarse en base a un solo parámetro.

La justificación detrás de la necesidad de exploración quirúrgica y resección intestinal es que la isquemia (no necrótica) en el tejido intestinal mantiene al paciente en un círculo vicioso de acidosis profunda – sepsis -- compromiso cardiovascular -- más hipoperfusión intestinal -- más acidosis. Este círculo vicioso se puede interrumpir eliminando el intestino isquémico.

Los pacientes que tienen un neumoperitoneo y un peso de más de 1000 g generalmente se someten a una laparotomía exploradora en lugar de la colocación de un drenaje. Hay varios escenarios clínicos potenciales en el momento de la laparotomía, que van desde una cantidad mínima de intestino comprometido hasta NEC totalis, caracterizada por necrosis visible de la mayor parte del intestino delgado y el colon. Los casos con solo una cantidad mínima de intestino comprometido generalmente se manejan con resección del intestino necrótico y una ostomía temporal.

La ostomía se retira varias semanas después, una vez que el paciente se ha recuperado del evento agudo y vuelve a recibir alimentación enteral completa. Es fundamental obtener estudios de contraste del intestino distal antes de cerrar la ostomía para descartar estenosis. Los pacientes con NEC totalis representan un dilema ético. La resección de todo el intestino puede, de hecho, conducir a una rápida mejoría clínica, pero la morbilidad y la mortalidad asociadas con el síndrome del intestino corto son notablemente altas. Los pacientes afectados que sobreviven tienen una estadía hospitalaria excesivamente larga y son propensos a múltiples hospitalizaciones posteriores, infecciones recurrentes de la vía central e insuficiencia hepática.

La alternativa a una resección de prácticamente todo el intestino es cerrar el abdomen y brindar cuidados paliativos de fin de vida. Los casos de NEC totalis requieren una conversación abierta entre la familia, el cirujano y el equipo de neonatología antes de tomar decisiones quirúrgicas irreversibles.

Algunos casos desafiantes de NEC tienen, en el momento de la laparotomía, evidencia de isquemia (sin necrosis franca) de una gran cantidad de intestino que no califica como NEC totalis pero que resultaría en una pérdida intestinal significativa si se realizara una resección. Esos casos se benefician de la cobertura temporal de la pared abdominal y una segunda laparotomía 24 horas después. Durante este período de tiempo, el intestino puede reperfundir y mejorar, o volverse francamente necrótico.

Al retrasar la operación, el cirujano puede obtener una mejor comprensión de la cantidad de intestino que se debe resecar. Otro desafío en el manejo de la NEC es si se debe realizar una laparotomía exploradora en ausencia de neumoperitoneo y cuándo hacerlo. Estos casos son, por definición, estadio IIIa. Como se mencionó anteriormente, no existe una prueba única que pueda decirle al equipo quirúrgico cuándo operar y cuándo continuar con el manejo expectante. La forma más adecuada de abordar estos casos es implicarse en el cuidado del paciente desde los primeros estadios de la enfermedad.

Como regla general, cuando los parámetros clínicos empeoran a pesar de la terapia médica máxima, está indicada una cirugía.

Por último, existen casos que al momento de la evaluación inicial ya se encuentran en extremo y presentan neumatosis difusa sugestiva de NEC totalis. En este escenario, si existe un nivel razonable de sospecha, se debe considerar evitar una laparotomía innecesaria y cuidados paliativos de fin de vida, en particular si los bebés afectados son extremadamente prematuros.

Las emergencias abdominales quirúrgicas son comunes en el ámbito hospitalario. Los médicos neonatólogos deben poder detectar signos tempranos de una emergencia abdominal e iniciar un plan de diagnóstico rápido y sistemático.

La participación temprana del equipo quirúrgico también es de suma importancia. Las mejoras en la calidad de los estudios de imágenes siempre darán como resultado mejores resultados. Sin embargo, nada reemplazará el ojo clínico del médico que puede establecer un plan de diagnóstico rápido y adecuado.

Esta revisión ofrece una mirada muy interesante sobre las emergencias quirúrgicas abdominales en neonatos y señala la importancia del reconocimiento precoz por parte del equipo de neonatólogos y la implementación de un plan diagnóstico rápido y sistematizado para su resolución.

Las emergencias quirúrgicas abdominales son relativamente frecuentes en recién nacidos. Muchas de ellas son aisladas, relacionadas con condiciones postnatales y otras asociadas con enfermedades o malformaciones congénitas. Requieren de un abordaje interdisciplinario y trabajo conjunto clínico quirúrgico.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo