A presença de tumores no pescoço é comum. São lesões anormais localizadas sob a mandíbula, acima da clavícula e profundamente sob a pele. Eles podem ser visíveis, palpáveis ​​ou vistos em exames de imagem.

Discernir a patologia subjacente desses tumores geralmente não é fácil e pode ser bastante problemático. Podem se desenvolver a partir de doenças infecciosas, inflamatórias, congênitas, traumáticas, processos benignos ou malignos.

Ao contrário das crianças, onde a causa mais comum é a infecção, nos adultos, a mais comum é a malignidade. De fato, existe abundante literatura sugerindo que uma massa cervical persistente em um adulto deve ser considerada maligna até que se prove o contrário. Portanto, nesta população, uma investigação mais aprofundada é essencial porque pode ser a única manifestação de uma malignidade de cabeça e pescoço.

A localização da massa, achados de imagem e informações históricas são importantes para diferenciar a etiologia.

Uma história médica completa pode fornecer informações importantes para o diagnóstico de uma massa cervical. Os principais detalhes a serem determinados são os seguintes:

• Idade: fornece informações importantes sobre possíveis causas. É um dos preditores mais significativos de malignidade.

• Características do tumor: informações relacionadas à duração, padrão de crescimento e presença de dor podem fornecer pistas sobre a causa.

• Sintomas associados: a presença de rouquidão, estridor, disfagia, dor de garganta, otalgia e epistaxe sugerem metástases cervicais de uma malignidade primária do trato aerodigestivo superior. Os médicos também devem perguntar sobre sintomas sistêmicos e "sinais B" clássicos de linfoma, incluindo febre, calafrios, sudorese noturna e perda de peso não intencional.

• História social: inclui uso de tabaco (quantidade, duração e método), de álcool, de drogas intravenosas, contato com animais e viagens recentes.

Um exame completo de cabeça e pescoço pode fornecer detalhes adicionais sobre a causa. Os principais componentes incluem:

> Características do tumor

• Tamanho

• Localização

• Qualidade (macio, flutuante, emborrachado, firme)

• Mobilidade (móvel, hipomóvel ou imóvel)

• Sensibilidade

• Mudanças na pele

> Exame de cabeça e pescoço

• Pele: Avalie a face e o couro cabeludo quanto a lesões, ulcerações, eritema.

• Cavidade oral e orofaringe: examine amígdalas, palato, faringe posterior, língua, mobilidade da língua, mucosa bucal e gengiva. Dentaduras ou outros aparelhos dentários devem ser removidos. Levar em consideração a presença de eritema, ulcerações, diminuição dos movimentos ou assimetrias. A palpação dessas estruturas pode revelar lesões ocultas.

• Nariz: Examine a parte externa do nariz, a mucosa nasal, o septo e os cornetos e avalie a sensibilidade dos seios paranasais.

• Orelha: avalie a perda auditiva e a presença de efusões por exame otoscópico.

• Laringe: a palpação durante a deglutição e a avaliação da crepitação laríngea podem revelar patologia subjacente.

> Nervos cranianos

A suspeita de malignidade requer a solicitação de imagens. As 2 principais modalidades de imagem são aquelas realizadas com contraste, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM):

> A TC é a modalidade de imagem mais amplamente utilizada para tumores de cabeça e pescoço e é o teste diagnóstico inicial de escolha para pacientes com tumor cervical persistente. A TC tem várias vantagens, incluindo ampla disponibilidade, aquisição rápida e baixo custo. É um excelente exame de imagem inicial pela capacidade de caracterizar o tumor em relação a outras estruturas da cabeça e pescoço e avaliar o envolvimento dos espaços cervicais profundos. Embora a TC use radiação ionizante, ela é considerada aceitável na população adulta.

>   A RM é semelhante à TC e permite a localização precisa do tumor e pode caracterizar com precisão os tumores e a inflamação. Embora ambos os estudos sejam eficazes para avaliação oncológica, a RM fornece visualização superior dos tecidos moles e possível extensão perineural.

As vantagens da ressonância magnética são a falta de exposição à radiação e a qualidade da imagem. É reservado para pacientes com restaurações dentárias, como coroas, pinos ou implantes. No entanto, a ressonância magnética é mais cara, difícil para pacientes claustrofóbicos, leva mais tempo (cerca de 30 minutos) e é excluída em pacientes com certos dispositivos médicos implantáveis, como marca-passo. Independentemente da modalidade de imagem selecionada, a adição de contraste é essencial, a menos que haja uma contraindicação, como alergia à substância ou insuficiência renal. Raramente há algum benefício adicional em solicitar um exame sem contraste e, portanto, deve ser evitado.

O contraste melhora a caracterização do tumor, mapeia as bordas e pode identificar melhor a relação da massa cervical com os grandes vasos. Outra modalidade diagnóstica frequentemente utilizada é a ultrassonografia, que representa a técnica de imagem menos invasiva e pode fornecer avaliação em tempo real do tumor. Além disso, permite a amostragem guiada por imagem e pode caracterizar adequadamente lesões benignas, vasculares, inflamatórias e malignas, sendo o padrão ouro para avaliação da tireoide. No entanto, existem várias desvantagens em usar essa ferramenta.

O ultrassom é limitado porque sua avaliação dos espaços cervicais profundos é altamente dependente do operador. Portanto, não é recomendado como primeira opção. As poucas exceções a isso são o atraso na obtenção de uma TC ou RM, a contraindicação do uso de contraste ou a necessidade de um adjuvante para acelerar uma punção aspirativa com agulha fina (PAAF).

Quando o diagnóstico de um tumor cervical permanece incerto, uma biópsia deve ser realizada. A PAAF representa o padrão ouro e deve ser o teste inicial para avaliação histológica. É um procedimento pelo qual uma agulha de pequeno calibre (25 ou 27) é inserida no tumor para obter uma pequena amostra.

Pode ser feita sem avaliação pré-cirúrgica e não expõe os pacientes aos riscos da anestesia. Pode ser realizada com e sem orientação ultrassonográfica ou tomográfica. É altamente precisa, segura, econômica e fornece diagnóstico oportuno com menos morbidade em comparação com a biópsia aberta. Embora a PAAF para massas cervicais seja altamente precisa, alguns resultados podem não fornecer uma resposta definitiva. Isso pode ocorrer porque não há material de lesão suficiente para o patologista fazer um diagnóstico. Nesse caso, reportará “amostra inadequada”. Outra razão é quando há amostra suficiente, mas as células obtidas não fornecem um diagnóstico específico.

Em ambas as situações, se o paciente apresentar sinais e sintomas suspeitos de malignidade ou apresentar crescimento persistente no pescoço, antes de recorrer à biópsia aberta, deve-se tentar a repetição da PAAF. Se os resultados da PAAF forem inadequados ou indeterminados e não ajudarem no diagnóstico, uma biópsia com agulha grossa pode ser considerada. Essa biópsia geralmente é realizada sob anestesia local, usando uma agulha de calibre maior em comparação com a PAAF (calibre 14-18).

A biópsia por agulha grossa também pode ser preferida em casos suspeitos de linfoma, pois permite uma melhor apreciação da arquitetura do tecido. No entanto, biópsias com agulha grossa aumentam a possibilidade de trauma pelo uso de agulhas de maior calibre, além de aumentar o risco de semeadura tumoral. Esta última é a razão pela qual é contraindicado em pacientes com suspeita de carcinoma de células escamosas.

Por outro lado, a biópsia aberta é a forma definitiva de obter um diagnóstico. Consiste em fazer uma incisão no pescoço e retirar todo o tumor ou apenas uma parte; que é feito no mínimo sob anestesia local e geralmente é feito em uma sala de cirurgia. Por ser mais invasiva que a PAAF, deve ser reservada para aqueles casos em que a punção aspirativa com agulha fina falhou em fornecer um diagnóstico ou o patologista requer mais tecido.

Certos exames laboratoriais podem ser úteis e podem ser solicitados com base na suspeita clínica de uma doença específica.

As causas comuns de crescimento no pescoço em adultos podem ser classificadas em 6 categorias principais:

> Congênita

• Cisto do ducto tireoglosso: representa a anomalia congênita mais comum em cabeça e pescoço e, embora seja mais comum em crianças, pode permanecer remanescente em 7% dos adultos. Essa malformação pode se desenvolver em qualquer lugar, desde a base da língua até a glândula tireoide. Mais comumente, apresenta-se como um cisto na linha média próximo ao osso hioide que se eleva com a protrusão da língua ou deglutição. Esses crescimentos podem ser observados ou removidos cirurgicamente através do procedimento de Sistrunk, que envolve a remoção do cisto junto com uma porção do osso hioide.

• Cisto das fendas branquiais: pode surgir de qualquer uma das primeiras, até a quarta fenda faríngea. Semelhante ao cisto do ducto tireoglosso, eles geralmente estão presentes no nascimento, mas tornam-se evidentes ou sintomáticos na infância. Raramente, esses cistos podem persistir na idade adulta e são frequentemente descobertos quando se tornam sensíveis, aumentados ou inflamados após uma infecção respiratória superior. Eles também podem se infectar e causar uma drenagem purulenta na pele ou na faringe. O tratamento consiste na excisão cirúrgica.

> Malformações venolinfáticas:

• Higroma cístico (linfangioma): é uma anormalidade congênita benigna do sistema linfático que ocorre mais comumente em crianças. Raramente se apresenta de novo em adultos. Pode apresentar-se em qualquer parte da cabeça e pescoço como um crescimento indolor, suave e flutuante. A causa é desconhecida, mas é provável que se deva a processos adquiridos, como infecção, manipulação cirúrgica ou obstrução linfática. Essas massas podem ser observadas ou tratadas por escleroterapia ou cirurgia.

• Hemangioma: malformação vascular que geralmente está presente ao nascimento e prolifera rapidamente na primeira infância, mas eventualmente regride. Às vezes, os pacientes podem apresentar telangiectasias residuais, cicatrizes ou atrofia, que se apresentam como um tumor e podem precisar de tratamento. Existem várias opções terapêuticas: laserterapia, escleroterapia ou cirurgia.

• Malformações venosas: surgem de canais venosos anormais e ectáticos e estão frequentemente presentes na cabeça e pescoço. Semelhante aos hemangiomas, eles podem estar presentes no nascimento. No entanto, tendem a crescer com a idade do paciente, sem resolução espontânea. Dependendo de seu tamanho, arquitetura, localização e taxa de fluxo, podem ser assintomáticos ou causar morbidade significativa, com dor, desconforto, sangramento com risco de vida ou comprometimento respiratório. As estratégias de tratamento atuais incluem cirurgia, terapia a laser ou escleroterapia.

• Pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa: pode ocorrer como resultado de trauma agudo ou penetrante no pescoço e se apresenta como dor leve e latejante, frêmito ou sopro. Essas malformações são fatais e requerem tratamento imediato para prevenir ruptura ou disfunção neurológica. O tratamento padrão no passado era o reparo cirúrgico e ligadura da artéria carótida. No entanto, hoje, as técnicas endovasculares com endopróteses evoluíram como opções eficazes.

> Infecções

• Infecção viral: há uma variedade de agentes virais que podem causar linfadenopatia. Os mais comuns são aqueles que causam infecções do trato respiratório superior e incluem o rinovírus, o coronavírus e o vírus influenza. A linfadenopatia resultante geralmente desaparece dentro de 3 a 6 semanas após a resolução dos sintomas.

• Bartonella henselae: é o agente etiológico da doença da arranhadura do gato e infecta classicamente a partir da mordida/arranhão de um gato infectado. Os pacientes podem desenvolver uma lesão bulbosa ou vesicular no local da inoculação, seguida de linfadenopatia ipsilateral na região cervical, inguinal ou axilar. O tratamento normalmente envolve um curso de 5 dias de azitromicina.

• Linfadenite cervical tuberculosa: a tuberculose dos gânglios linfáticos é uma das manifestações extrapulmonares mais comuns da doença. Pode ser causada por micobactérias tuberculosas ou não tuberculosas e pode ser observada em pacientes imunocomprometidos ou que viajaram recentemente para regiões endêmicas. Geralmente se apresenta como um tumor cervical crônico e indolor, sem sinais aparentes de infecção. Esse achado pode ser acompanhado por outros sinais constitucionais de tuberculose, como sudorese noturna, calafrios e perda de peso involuntária

> Neoplasias benignas

• Lipomas: são massas subcutâneas benignas de origem mesenquimal que podem ocorrer na região de cabeça e pescoço. Geralmente são lisas, móveis e assintomáticas. Podem ser observadas ou removidas cirurgicamente.

• Nódulos de tireoide: são comuns e podem ser encontrados em 65% da população. A maioria é benigna e é encontrada incidentalmente em exames de imagem. O padrão-ouro para avaliar um nódulo tireoidiano é a ultrassonografia. Os resultados do ultrassom geralmente são relatados de acordo com a pontuação de Gerenciamento do Sistema de Dados e Relatórios de Imagens da Tireóide (TI-RADS). O manejo do nódulo tireoidiano depende de seu tamanho em combinação com o escore TI-RADS. Com base nessa pontuação, a observação ou um PAAF podem ser indicados. Os resultados são normalmente relatados usando a Classificação Bethesda.

> Neoplasias malignas

• Malignidade do trato aerodigestivo superior: malignidades na cavidade oral, nasofaringe, orofaringe, cavidade do rinossinusal, hipofaringe e laringe podem metastatizar para o pescoço. A malignidade mais comum é o carcinoma de células escamosas, geralmente causado por álcool, fumo e, mais recentemente, pelo papilomavírus humano. Sua apresentação na cabeça e pescoço causada pelo fumo e pelo álcool é bastante diferente daquela causada pelo papilomavírus. O carcinoma espinocelular causado pelo tabaco e álcool apresenta-se como um tumor doloroso no trato aerodigestivo superior, juntamente com outros sintomas - disfagia, odinofagia, alterações da voz, otalgia. Se a causa for o papilomavírus, ele se apresenta apenas como um tumor indolor. A maioria deles não apresenta outros sintomas e é frequentemente confundida com um cisto de fenda branquial. O manejo dos cânceres do trato aerodigestivo superior depende da localização e do estágio.

• Câncer das glândulas salivares: podem se originar nas glândulas principais (parótida, submandibular e sublingual) ou nas glândulas salivares menores (localizadas em todo o trato digestivo superior). O manejo desses cânceres envolve cirurgia seguida de terapia adjuvante, dependendo da patologia.

• Câncer de tireoide: o tipo mais comum é o papilar. Outros cânceres de tireoide são folicular, medular e anaplásico. Esses têm um prognóstico muito bom, com exceção do carcinoma anaplásico. O tratamento do câncer de tireoide geralmente envolve tireoidectomia e pode incluir terapia adjuvante com radioiodo com base na patologia.

• Linfoma: A linfadenopatia cervical é uma das manifestações mais comuns do linfoma. Geralmente pode ser classificado como linfoma de Hodgkin e linfoma não-Hodgkin. O primeiro envolve linfonodos cervicais, enquanto o linfoma não-Hodgkin pode se espalhar para locais extranodais, como glândulas salivares maiores, seios paranasais e anel de Waldeyer. Os achados de imagem não ajudam a diferenciar essas 2 formas. O tratamento envolve quimioterapia e, às vezes, a adição de radioterapia.

• Metástase de malignidade toracoabdominal: Ocasionalmente, malignidades do abdome e do tórax podem metastatizar para um nódulo supraclavicular, conhecido como nódulo de Virchow. O manejo depende da malignidade.

> Doenças sistêmicas

• Síndrome de Sjögr: é uma doença autoimune que comumente afeta mulheres idosas. Apresenta-se com olhos e boca secos e aumento persistente da glândula submandibular ou parótida. Os pacientes podem ter níveis elevados de anticorpos antineutrófilos e fator reumatóide, bem como anticorpos anti-Ro/SS-A ou anti-La/SSB. No entanto, esses anticorpos não são específicos para a síndrome. O tratamento se concentra no controle dos sintomas, incluindo reposição tópica de lágrimas para xeroftalmia e higiene oral para aumentar o fluxo de saliva.

• Sarcoidose: Esta síndrome inflamatória é caracterizada pelo desenvolvimento de granulomas, levando a cicatrização permanente ou espessamento do tecido do órgão. Os sinais e sintomas dependem da localização dos granulomas, e até 10-15% dos pacientes podem apresentar manifestações em cabeça e pescoço. Em muitos casos, a sarcoidose se resolve sozinha, mas existem várias terapias, como esteroides, imunossupressores e antimaláricos, que podem controlar os sintomas e prevenir mais destruição.

• Outras doenças autoimunes: várias condições, incluindo artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia e vasculite, podem ter manifestações na cabeça e pescoço e podem ser a única característica de apresentação. Exames laboratoriais são necessários para classificar o tipo específico de doença autoimune, e o manejo depende do tipo de doença.

O manejo de uma massa cervical depende da causa subjacente. Como a causa mais comum é a infecção, é válido primeiro fazer um tratamento antibiótico e depois fazer uma avaliação novamente após 2 semanas. Se não houver resolução apropriada ou ocorrer recorrência, é necessária uma avaliação mais aprofundada.

Existem várias causas de massas cervicais, e seu diagnóstico diferencial pode ser difícil. O uso de uma abordagem sistemática resultará em um diagnóstico preciso e orientação para o tratamento adequado. Uma história cuidadosa e exame físico podem fornecer pistas importantes para o diagnóstico e também ditar a necessidade de avaliação por imagem, biópsias de tecido e encaminhamentos necessários. A causa mais importante a ser descartada é a malignidade. Nos casos em que um diagnóstico não é alcançado, os pacientes devem ser monitorados de perto. Se a massa não resolver ou recorrer, deve-se considerar a repetição do estudo e/ou encaminhamento a um especialista.

Tradução, resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti