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Caso clínico Um homem de 25 anos foi levado ao pronto-socorro pelo serviço de emergência após dor testicular direita de início súbito enquanto jogava basquete. Ele nega trauma ou contato com o escroto ou períneo; no entanto, suporta dor intensa súbita associada a náuseas e êmese não sanguinolenta e não biliosa. Além disso, ele se queixa de dor leve no abdome inferior direito. Os sinais vitais estavam:
Ao exame, ele parece desconfortável e não apresenta abdome sensível. Ele tem um exame peniano normal, mas o hemiscroto direito está levemente eritematoso, em posição horizontal e extremamente sensível. |
| Epidemiologia |
- Incidência bimodal: 1o ano de vida e adolescência (12-18 anos).
- Relatos de casos raros de homens com idade > 40 anos com torção testicular.
- Aproximadamente, 50% dos pacientes com torção testicular apresentam um episódio anterior de torção que se resolveu espontaneamente.
- A dor testicular é responsável por 1% das visitas ao pronto-socorro por ano.
| Anatomia |
A torção testicular é causada pela torção do testículo em seu suprimento sanguíneo, ocluindo o pedículo vascular, levando ao ingurgitamento vascular e isquemia testicular.
A túnica vaginal está presa à parede escrotal no lado póstero-lateral, impedindo o movimento dos testículos dentro do escroto.
Se essa união ocorrer muito superiormente, conhecida como deformidade de válvula, ela permite a torção do testículo.
| Apresentação clínica |
Sintomas: dor testicular unilateral aguda, náusea, vômito, dor abdominal.
Sinais: reflexo cremastérico ausente, edema, sensibilidade testicular, posição testicular anormal, nó no cordão espermático palpável.
Aproximadamente, 20% dos pacientes com torção testicular relatarão dor abdominal isolada sem dor testicular.
A sensibilidade do reflexo cremastérico na torção testicular varia, podendo chegar até 60%.
A posição testicular é muitas vezes difícil de determinar, embora se um testículo elevado estiver presente, OR = 58,8.
O reflexo cremastérico não está presente em uma parcela significativa dos pacientes no início do estudo e pode estar presente naqueles com torção.
Estudo de n=120, 91% dos pacientes com torção confirmada tiveram sinal de Prehn positivo e 21% daqueles diagnosticados com epididimite tiveram sinal de Prehn positivo.
Diagnóstico diferencial: Epididimite, torção do apêndice testicular, varicocele, espermatocele, ruptura testicular, apendicite, nefrolitíase, ureterolitíase, obstrução intestinal, adenite mesentérica.
| Avaliação |
Febre baixa, fase tardia pode apresentar hipotensão e taquicardia por necrose tecidual, embora seja menos comum.
Deve-se realizar um exame físico completo.
Abdômen: Sensibilidade no quadrante inferior direito ou esquerdo devido à dor referida, embora o abdome possa não ser peritoneal.
Genito-urinário: Eritema, edema, posição horizontal, testículo alto, reflexo cremastérico negativo é clássico.
Ferramenta para decisão clínica
Avaliação testicular para isquemia e suspeita de torção (TWIST).
- Presença de inflamação testicular: 2 pontos.
- Presença de testículo duro: 2 pontos
- Ausência de reflexo cremastérico: 1 ponto
- Presença de testículo alto: 1 ponto
- Presença de náusea/vômito: 1 ponto
Alto risco: Uma avaliação de 6-7 pontos, sem imagem, sugere que necessita de uma distorção urológica urgente.
Risco intermediário: 1-5 pontos, obter ultrassom, considerar diagnóstico diferencial.
Baixo risco: 0 pontos mesmo se você mantiver a suspeita clínica com um limite incrivelmente baixo para solicitar um ultrassom.
| Exame de imagem |
Ultrassom Doppler
- Sensibilidade: 88-100%
- Especificidade: 90%
O ultrassom de alta resolução melhora a sensibilidade e a especificidade para 96 e 99%, respectivamente.
Análise do ultrassom:
- Fluxo Doppler diminuído em comparação com testículo contralateral não afetado
- Maior ecogenicidade
- Testículo hiperêmico aumentado
- Sinal espiralado: padrão em espiral do cordão espermático
Ressonância magnética
Não é recomendada para patologia testicular urgente, pois o tempo até a distorção é fundamental.
- Sensibilidade: 93%.
- Especificidade: 100%
Avaliação do laboratório
Rotina habitual e coagulograma.
Considere fazer testes para infecções sexualmente transmissíveis.
| Tratamento |
- Controle da dor e reidratação IV.
- Consulta de urologia para distorção e orquidopexia bilateral.
- A distorção em 4 horas produz um resgate bem-sucedido de 96%.
- As taxas de salvamento caem para 10% com mais de 24 horas de atraso.
- Se houver um atraso significativo na torção, considere uma torção manual de 540 graus.
- A distorção medial para lateral é recomendada; no entanto, não é bem-sucedida em 1/3 dos pacientes, que podem torcer na direção oposta.
Nota: A destorção manual é apropriada apenas quando o não se dispõe de cuidado cirúrgico emergencial, pois as tentativas manuais podem piorar a torção quando a rotação lateral ocorre, o que ocorre em um terço das vezes. Quando a torção manual é tentada, ela deve ser medial para a destorção manual lateral, não lateral para medial.
A ultrassonografia escrotal é o exame de imagem de primeira linha recomendado para descartar ou confirmar a torção testicular e só deve ser realizada antes da consulta cirúrgica quando os pacientes com dor testicular apresentam achados tranquilizadores na história e no exame.
O exame de urina é útil para descartar epididimite sexualmente transmissível ou infecção do trato urinário, mas raramente apresenta dor testicular.
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Aspectos importantes:
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