O ataque isquêmico transitório (AIT) é clinicamente descrito como um início agudo de sintomas neurológicos focais seguido de resolução completa. A AIT foi reconhecida como um fator de risco para futuros acidentes vasculares cerebrais desde a década de 1950.

Em 2009, a American Heart Association redefiniu o AIT usando uma abordagem baseada em tecido (ou seja, resolução dos sintomas mais ausência de infarto em imagens cerebrais) em vez da abordagem baseada no tempo (ou seja, resolução dos sintomas apenas em 24 horas). Agora é amplamente compreendido que o AIT é uma síndrome neurovascular aguda atribuível a um território vascular que se resolve rapidamente, não deixando nenhuma evidência de infarto tecidual na ressonância magnética (MRI) ponderada em difusão.

Um paciente com sintomas resolvidos e RM demonstrando infarto deve ser diagnosticado como tendo AVC isquêmico (não AIT).

A verdadeira incidência de AIT nos Estados Unidos é difícil de determinar devido à sua natureza transitória e à falta de sistemas de vigilância nacionais padronizados. Além disso, a falta de reconhecimento dos sintomas pelo público sugere que muitos AITs não são detectados.

As estimativas do risco de AVC em 90 dias após um AIT variam de 10% a 18% e destacam a importância da avaliação imediata e do início de estratégias de prevenção secundária no departamento de emergência (DE). Como a doença cardiovascular e o acidente vascular cerebral, a incidência de AIT aumenta com a idade.

O início agudo de sintomas neurológicos focais seguidos de resolução completa sugere um AIT.

Portanto, os pacientes para os quais este diagnóstico é considerado devem ser submetidos a exame neurológico compatível com seu estado inicial. Detalhes específicos da história e da apresentação podem ajudar a diferenciar o quadro de diagnósticos alternativos.

Sintomas inespecíficos ou achados de exames (por exemplo, tontura isolada, confusão/letargia/encefalopatia), sintomas focais com outras características (por exemplo, dor de cabeça, convulsões) ou novos achados radiológicos (por exemplo, lesão em massa) podem sugerir uma alternativa diagnóstica (Tabela 1). Em casos de incerteza diagnóstica, a sabedoria convencional sugere a realização de um estudo neurovascular para suspeita de AIT para reduzir o risco de um evento recorrente, idealmente com consulta neurológica acelerada.

Tabela 1: Fatores sugestivos de AIT versus simulador de AIT. Esta tabela pretende ser um guia para abordar um paciente com sintomas neurológicos e não deve ser o único determinante do diagnóstico final. Fatores específicos do paciente também devem ser considerados.

> Imagem cerebral

O papel da imagem de fase aguda é descartar diagnósticos alternativos, auxiliar na estratificação de risco e identificar lesões potencialmente sintomáticas.

Uma tomografia computadorizada de crânio sem contraste (NCCT, por sua sigla em inglês) inicial faz parte de muitos protocolos de AVC/AIT devido à sua acessibilidade no ambiente de emergência e é um teste útil para avaliar isquemia subaguda, hemorragia ou traumatismo craniano. No entanto, a NCCT sozinha tem utilidade limitada em pacientes cujos sintomas foram resolvidos. Embora sua sensibilidade para detecção de infarto agudo seja baixa, é útil para descartar simulações de AIT.

A ressonância magnética multimodal do cérebro é o método preferido para avaliar o AVC isquêmico agudo e, idealmente, deve ser obtida dentro de 24 horas após o início dos sintomas. Nos casos em que a ressonância magnética com imagem ponderada de difusão (DWI) pode ser obtida sem demora, a NCCT pode ser evitada com segurança em um paciente estável com sintomas totalmente resolvidos.

A ressonância magnética com DWI demonstra lesões em 40% dos pacientes que apresentam sintomas de AIT. Se identificar uma lesão DWI positiva, normalmente se realiza um diagnóstico de acidente vascular cerebral isquêmico, após a hospitalização. No cenário clínico em que não se pode obter uma ressonância magnética aguda para distinguir definitivamente o AIT do acidente vascular cerebral, é razoável fazer um diagnóstico clínico de AIT no serviço de urgências sobre a base de um NCCT negativo e a resolução dos mesmos sintomas dentro das 24 horas.

> Imagens vasculares

A avaliação do AIT requer imagens vasculares adequadas. As imagens não invasivas para detectar estenose carotídea (ou estenose da artéria vertebral para pacientes com sintomas de circulação posterior) devem ser um componente de rotina das imagens de fase aguda. Caso a atenção de pacientes com sintomas neurológicos transitórios e lesões por DWI tenha estenose ou oclusão de grandes artérias extracranianas ou intracranianas.

Existem múltiplas técnicas não invasivas para avaliar a vasculatura carotídea cervical e intracraniana. A angiografia por tomografia computadorizada (CTA) é a modalidade mais acessível nos serviços de urgência e pode ser obtida rapidamente junto com o NCCT. A CTA tem maior sensibilidade e valor preditivo positivo que a angiografia por ressonância magnética (ARM) para detecção de estenose e oclusão intracraniana, e é recomendada sobre a ARM de tempo de voo (sem contraste). Além disso, a CTA é considerada segura em pacientes com doença renal crônica conhecida e não está associado a um risco significativo de lesão renal aguda.

A ecografia carotídea dúplex e o Doppler transcraniano são opções sem contraste para avaliar os vasos cervicais e intracranianos, respectivamente, mas é possível que não estejam disponíveis no serviço de urgência. No geral, é necessária uma admissão na UTI ou uma observação nas 24 primeiras horas para obter esses estudos.

> Laboratório, exames cardíacos e consulta com Neurologia

Devem ser realizados testes de glicose em todos os pacientes com suspeita de AIT para descartar hipoglicemia, um conhecido simulacro de acidente vascular cerebral. Um perfil de lipídios ainda é aceitável para identificar a hiperlipidemia como um fator de risco. Ademais, pacientes maiores de 50 anos com molestias visuais podem se beneficiar da detecção com taxa de sedimentação globular e proteína C reativa para avaliar a arterite temporal.

A telemetria, a análise de troponina e a eletrocardiografia são justificadas em todos os pacientes devido a todos os fatores de risco compartilhados de infarto de miocárdio e acidente acidente vascular cerebral isquêmico, e para a detecção de fibrilação auricular (FA).

Em pacientes com AIT/acidente vascular cerebral que tenham suspeita de uma fonte cardioembólica, a American Heart Association/American Stroke Association recomendou uma monitoração prolongada do ritmo cardíaco (30 dias) durante os 6 meses posteriores ao evento. Isso pode ser coordenado por meio de cardiologia, neurologia vascular, atenção primária ou, se possível, o serviço de urgência.

Quando disponível, uma consulta com um neurologista (preferencialmente um especializado em neurologia vascular) é uma parte central da avaliação de pacientes com suspeita de AIT. A participação na consulta temporária de neurologia está associada a tarefas de mortalidade mais baixas aos 90 dias e ao ano.

Uma escala ideal para a previsão do risco de acidente vascular cerebral após um AIT é aquela que é fácil de calcular, tem um alto valor preditivo, pode categorizar os pacientes em grupos de casos clinicamente distintos, tem sido validada e apresenta uma capacidade ampliada de generalização. Vários instrumentos de estratificação do risco de AIT estão disponíveis para ajudar a prever o risco de acidente vascular cerebral.

A ferramenta de estratificação de risco mais utilizada é Idade (Age), Pressão Arterial (Blood Pressure), Características Clínicas (Clinical Features), Duração (Duration) e Diabetes (pontuação ABCD²). É importante ter em conta as limitações dessa pontuação. Em primeiro lugar, não inclui sintomas que podem sugerir um processo de “circulação posterior”, como dismetria, ataxia ou hemianopsia homônima. Também não leva em conta o mecanismo AIT ou a presença de estenose de grande artéria ipsilateral nas imagens e, portanto, deve fazer parte de uma avaliação mais completa.

A realização de imagens de vasos de fase aguda no serviço de urgências é importante independentemente da pontuação ABCD² porque pode orientar o manejo. Por exemplo, em pacientes com suspeita de estenose cervical ou intracraniana sintomática, controles nervosos mais frequentes, parâmetros de pressão arterial mais estritos para evitar a hipotensão, a terapia antiplaquetária dupla e a consulta temporária de especialidades cirúrgicas poderiam ser considerados, o que poderia prevenir a recorrência dos sintomas.

Os fatores que afetam a capacidade dos departamentos de emergência ou centros médicos de cuidar de pacientes com suspeita de AIT incluem experiência clínica, tolerância ao risco de condições neurovasculares, disponibilidade de tomografia computadorizada e ressonância magnética e acesso a especialistas neurovasculares. Quando não há centros de AVC designados, os protocolos podem precisar ser modificados.

Os protocolos DE AIT bem-sucedidos incluem vários componentes que podem explicar seu efeito: um algoritmo clínico que permite identificação e diagnóstico rápidos, acesso precoce a exames avançados de imagem e diagnóstico, critérios de estratificação de risco (por exemplo, pontuação ABCD²), acesso a especialistas neurovasculares, implementação de intervenções apropriadas de prevenção secundária e para uma instituição de acompanhamento de curto prazo (Figura 1).

Figura 1. Um protocolo AIT incorporando avaliação clínica, imagem e estratificação de risco para orientar as decisões. Modificações são esperadas quando consulta neurológica rápida ou ressonância magnética não estão disponíveis. CT indica tomografia computadorizada; CTA, angiotomografia computadorizada; ARM, angiografia por ressonância magnética; RM, ressonância magnética; e AIT, ataque isquêmico transitório.

Os pacientes com AIT requerem o início imediato de intervenções baseadas em evidências. A pontuação ABCD² pode ajudar a orientar o tratamento adequado, e os pacientes com pontuações mais altas provavelmente se beneficiarão da terapia antiplaquetária dupla.

> Antitrombóticos

A terapia antitrombótica é justificada em todos os pacientes com suspeita de AIT sem contraindicações conhecidas. A terapia antiplaquetária dupla de curto prazo com aspirina mais clopidogrel ou ticagrelor demonstrou reduzir o risco de eventos recorrentes em pacientes selecionados de alto risco com apresentação de AIT dentro de 24 horas após o início dos sintomas. Para pacientes com AIT que já recebem terapia com agente único, não está bem estabelecido se o aumento das doses antiplaquetárias ou a mudança para outro medicamento confere algum benefício.

A anticoagulação terapêutica é eficaz na redução do risco de acidente vascular cerebral em pacientes com fibrilação atrial, e as evidências mostram que ela pode ser prescrita com segurança no departamento de emergência. Para pacientes com AIT com fibrilação atrial (FA) conhecida que não receberam anticoagulação anteriormente, pode ser útil entrar em contato com o médico de cuidados primários ou cardiologista para discutir os riscos versus benefícios.

> Estatinas

A terapia com estatina demonstrou reduzir a recorrência de AVC em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico em 16% e foi estabelecida como um aspecto chave da prevenção secundária. Além de reduzir os níveis de lipoproteína de baixa densidade, as estatinas também são benéficas para a estabilização da placa, melhora da disfunção endotelial e respostas inflamatórias.

> Hipertensão

A redução da pressão arterial para uma meta ambulatorial final de <130/80 mmHg demonstrou reduzir o risco de AVC recorrente em 22%.

> Diabetes

Entre os pacientes com AIT ou acidente vascular cerebral isquêmico, diabetes e hiperglicemia estão associados a piora neurológica precoce e recorrência do evento.

> Aconselhamento comportamental e estilo de vida

Embora as intervenções comportamentais e de estilo de vida que melhoram o controle dos fatores de risco vascular possam ser difíceis de implementar após AVC/AIT, várias intervenções baseadas em evidências melhoraram com sucesso o aconselhamento ou o controle dos fatores de risco. Aumentar a atividade física ou iniciar dietas saudáveis, especificamente dietas do tipo mediterrânea ou DASH (Abordagens dietéticas para parar a hipertensão), mostraram reduções no risco de AVC e podem ser implementadas com sucesso.

> Comunidades marginalizadas ou rurais

Os fatores que influenciam as disparidades podem incluir um foco em fatores de risco individuais sem abordar os determinantes sociais da saúde, como acesso a transporte, menos médicos de cuidados primários em áreas rurais e de alto risco e altos custos de atenção.

> Educação necessária: sinais e sintomas de AVC

É fundamental desenvolver abordagens consistentes e inovadoras para fornecer educação aos pacientes com AIT e suas famílias no pronto-socorro. Devem ser fornecidos materiais educativos multilíngues sobre sinais e sintomas de AVC, quando retornar para atendimento de emergência, sensibilidade temporal das opções de tratamento e compreensão da importância dos tratamentos de prevenção secundária.

Considerando o risco subsequente de AVC recorrente após um AIT, é necessário um acompanhamento imediato com um neurologista e um clínico geral. Um estudo encontrou uma redução significativa no risco de AVC em 90 dias, quando o tempo entre o AIT e a avaliação do especialista em AVC foi alterado de 3 dias para 1 dia (10,3% para 2,1%, respectivamente).

AIT é um forte preditor de AVC futuro e requer avaliação cuidadosa para identificar adequadamente os pacientes de alto risco.

Várias ferramentas estão disponíveis para auxiliar na avaliação de pacientes com suspeita de AIT, incluindo escalas de estratificação de risco, imagem de fase aguda e consulta neurológica. Incorporar essas etapas em um caminho clínico pode facilitar a disposição adequada do paciente, como internação hospitalar para aqueles de maior risco, ao mesmo tempo em que reduz hospitalizações desnecessárias para aqueles com melhor prognóstico.

A implementação de estratégias de prevenção secundária específicas do paciente é essencial para evitar eventos futuros. Cabe a cada centro usar os recursos disponíveis e criar um caminho para garantir o sucesso do manejo e disposição dos pacientes com AIT.