O principal objetivo de um exame neurológico no cenário de suspeita de neuropatias periféricas é identificar a perda da condutividade do potencial de ação. Isso se manifesta como hipoestesia, fraqueza muscular ou reflexos reduzidos (perda de função). Sinais de perda de função são característicos de neuropatias periféricas. Em contraste, o ganho de função (por exemplo, hiperalgesia) não é específico para neuropatias, mas também é comum em condições musculoesqueléticas (por exemplo, osteoartrite). O ganho de função não é o objetivo principal dos exames neurológicos periféricos.

Embora os exames neurológicos forneçam informações diagnósticas essenciais e tenham implicações diretas para as decisões, há uma variação substancial no que está incluído em um exame neurológico e como ele é realizado. A escassez de evidências sobre a realização mais válida e confiável impede regras estritas.

Assim, Bender e colaboradores (2022) desenvolveram um estudo com objetivo de oferecer sugestões sobre como os clínicos podem melhorar a forma como realizam e interpretam o exame neurológico dentro de um quadro de raciocínio clínico. Seis desafios comuns foram destacados e seis recomendações foram feitas sobre como superá-los na prática. O alvo central foi o sistema nervoso periférico (sensação, força muscular, reflexos), no entanto, os médicos devem considerar testar a propriocepção ou o sistema nervoso central, conforme necessário.

Os médicos geralmente detectam alterações sensoriais em um padrão dermatomal usando pontos de sobreposição menores otimizados para reconhecer o envolvimento da raiz nervosa. Embora os pontos de testes de dermátomos sejam rápidos, eles têm limitações.

1. Primeiro, os mapas de dermátomos variam, o que pode limitar a interpretação. Sensação alterada perto do joelho anterior é atribuída às raízes nervosas L2, L3 ou L4, dependendo do mapa utilizado.
    
2. Em segundo lugar, as neuropatias que afetam os troncos nervosos distais (por exemplo, síndrome do túnel do carpo, neuropatia fibular) são mais comuns do que distúrbios da raiz nervosa (por exemplo, radiculopatias). Os territórios de inervação dos troncos nervosos periféricos nem sempre coincidem com os pontos dermátomos.

> Recomendação 1:

Testar a somatosensação em um padrão circunferencial em vez de usar mapas de teste de pontos de dermátomos e territórios de inervação periférica.

Com base nos mapas de inervação (mas com a ressalva de que estudos de validade são necessários), dois círculos ao redor dos braços/pernas superiores e inferiores seguidos por testes de um dígito (palmar/plantar e dorsal) cobrirão a maioria dos dermátomos e territórios de inervação periférica. Se forem identificadas alterações, mapeie com mais detalhes usando o delineamento em forma de estrela das alterações sensoriais. Use esta abordagem para ajudar a diferenciar os padrões de inervação dermatomal dos padrões de inervação periférica.

Em pacientes com suspeita de neuropatias periféricas, os exames de triagem neurológica tradicionalmente se concentram no toque leve, na força muscular e nos testes de reflexos. Esses testes fornecem informações sobre a função das fibras nervosas de grande diâmetro. Entretanto, não avaliam as pequenas fibras Aδ e C, frequentemente acometidas nas neuropatias periféricas. O envolvimento de pequenas fibras pode estar presente mesmo na ausência de grandes déficits de fibras. Confiar apenas em testes de integridade de fibras nervosas grandes é insuficiente.

> Recomendação 2:

Ferramentas baratas que consistem em limiares de dor mecânica e detecção térmica foram desenvolvidas, sugerindo uma avaliação eficiente do tempo da função de pequenas fibras. Recomenda-se que os médicos incluam o teste de picada circunferencial como parte de um exame de triagem neurológica padrão, seguido de teste térmico na área de pico de dor (por exemplo, com moedas) se o teste de picada for normal.

Os médicos geralmente comparam as respostas sensoriais e motoras (força muscular, reflexos) no lado afetado com locais assintomáticos contralaterais para corrigir a variação normal na inervação da pele e na função motora nas extremidades. Pesquisas recentes usando equipamento de laboratório sensível sugerem que as alterações sensoriais ipsilaterais parecem ser imitadas no lado contralateral, embora em menor grau, mesmo em pacientes com neuropatias. Não está claro se essas sutis alterações contralaterais podem mascarar déficits ipsilaterais no exame clínico.

É importante lembrar que muitas neuropatias periféricas são bilaterais (por exemplo, polineuropatia diabética, estenose espinhal lombar, a maioria das síndromes do túnel do carpo) e podem mascarar déficits sensoriais e motores na comparação contralateral. Alterações bilaterais também podem ocorrer mesmo em pessoas saudáveis: aproximadamente 1 em cada 4 adultos saudáveis ​​com mais de 60 anos têm reflexos do tornozelo ausentes bilaterais.

> Recomendação 3:

Ao interpretar alterações na presença de déficits motores ou sensoriais bilaterais, a comparação contralateral não é mais útil ou sensata.

Para testes motores, testar outros grupos musculares e reflexos pode fornecer informações adicionais. Para testes sensoriais, testar uma área proximal adjacente (não afetada) (por exemplo, abdômen, tórax, membro proximal) pode adicionar informações para ajudá-lo a interpretar os resultados.

A avaliação motora convencionalmente envolve testes manuais do miótomo dos músculos-alvo que podem ser complementados por avaliação funcional (por exemplo, calcanhar (L4) ou caminhada na ponta dos pés (S1)) e identificação de atrofias. No entanto, o teste muscular basal sozinho não ajuda a diferenciar entre o envolvimento da raiz nervosa e do tronco nervoso distal. Além disso, as raízes nervosas inervam uma ampla gama de músculos que também podem variar entre os pacientes. O teste muscular pode subestimar a gravidade dos déficits motores, particularmente em pacientes com força relativamente bem preservada.

> Recomendação 4:

Para estabelecer se uma fraqueza identificada no teste do miótomo é consistente com o tronco do nervo distal ou o envolvimento da raiz, é necessária uma avaliação mais aprofundada. Por exemplo, uma fraqueza do extensor longo do polegar pode ser devido a uma raiz nervosa C8 ou lesão do nervo radial. Quando os sintomas motores estão mais relacionados à fadiga do que à força máxima, os médicos podem considerar avaliar a função motora após o esforço físico ou repetir os testes. Os resultados do teste do miótomo devem ser interpretados no contexto de outros achados.

Embora o teste de reflexo seja essencial para complementar um quadro clínico, há algumas coisas a considerar.

1. Em primeiro lugar, os reflexos tendinosos comuns não cobrem de forma abrangente todos os segmentos.
    
2. Em segundo lugar, os reflexos podem não fornecer informações precisas sobre o nível afetado: o reflexo do tendão patelar está reduzido em 30% dos pacientes com radiculopatia L5.

> Recomendação 5:

Os reflexos não são passíveis de interpretação pelos pacientes e não são diretamente influenciados pela dor: os reflexos podem, portanto, fornecer informações objetivas importantes. No entanto, é importante interpretar os achados no contexto de um exame neurológico completo e uma sólida estrutura de raciocínio clínico.

A quantificação da extensão dos déficits neurológicos não é padrão na prática clínica, embora seja comum em outros exames musculoesqueléticos (por exemplo, amplitude de movimento do ombro). Se não for medido, é impossível monitorar o progresso (ou deterioração) ao longo do tempo.

> Recomendação 6:

Meça cuidadosamente os déficits neurológicos para garantir que você esteja monitorando objetivamente as mudanças ao longo do tempo. A quantificação pode informar as recomendações de tratamento (por exemplo, encaminhamento para opinião cirúrgica para déficits neurológicos progressivos em pessoas com radiculopatia) e pode ajudar os pacientes a manter a motivação (por exemplo, rastrear o grau de regeneração neural ao longo do tempo).

Existem soluções práticas para ajudar os médicos a quantificar a extensão dos déficits sensoriais: medir a intensidade da percepção sensorial em comparação com uma área de controle, mapear o tamanho da área de perda sensorial ou usar equipamentos especializados.

Embora o teste muscular manual seja facilmente implementado, um dinamômetro manual permite uma quantificação mais objetiva.

Porém, a validade da dinamometria nas neuropatias periféricas não é clara. Em pessoas saudáveis, a dinamometria tem um valor de correlação moderado a muito alto com o teste isocinético e é superior ao teste muscular manual na detecção de pequenas diferenças entre os lados e mudanças ao longo do tempo. No entanto, sua confiabilidade é influenciada pela posição do teste ou pela força do examinador.

Para o teste de reflexo, duas escalas podem ser usadas para quantificar a extensão da alteração do reflexo. Até onde sabemos, a validade ou confiabilidade dessas escalas de reflexos em pacientes com mono ou polineuropatias é desconhecida.

Os testes semiológicos em vídeo encontram-se no anexo do trabalho original (clique na imagem abaixo para visualizar os vídeos demonstrativos)