La OMS mencionó que es un problema prevalente de salud pública a nivel mundial. La American Dental Association (ADA) menciona que se halló CPI en toda la población infantil en general, lo que consideró un problema de salud pública importante en las comunidades desfavorecidas.

En primer lugar, la prevalencia e incidencia son muy elevadas, tiene una presentación agresiva y aparece tempranamente. Los resultados de una evaluación de 193 datos publicados por las Naciones Unidas entre 2007 y 2017 mostró que la prevalencia media de caries de la primera infancia fue de 23,8 y 57,3% en niños <3 años y niños de 3 a 6 años, respectivamente.

El resumen presentado en la International Association of Pediatrics Dentistry Conference sobre caries de la primera infancia en 2018, mostró que la prevalencia era 17%, 36%, 43%, 55 % y 63% en niños de 1, 2, 3, 4 y 5 años, respectivamente.

Una revisión sistemática, con una muestra de 80.405 niños mostró que la prevalencia de caries dental en dientes primarios fue del 46,2%. Una revisión sistemática que utilizó los criterios de la OMS mostró una prevalencia combinada de 48% mientras que la prevalencia de CPI por década fue del 55% en la década de 1990, 45% en la década de 2000 y 49% en la década de 2010 respectivamente, sin que se observaran cambios significativos entre 1990 y 2019.

En segundo lugar, aunque la prevalencia de las caries de la primera infancia (CPI) en todo el mundo, ese crecimiento es particularmente más rápido en países de bajos y medianos ingresos. El resultado de la Cuarta Encuesta Nacional de Salud Bucal en China continental mostró que la prevalencia de caries en niños de 5 años fue del 71,9%, lo que fue un 5,9% superior que la 10 años antes mientras que el dmft medio (descomposición, pérdida o dientes obturados) fue 4.24. Con una prevalencia global combinada del 48%, la prevalencia de CPI varió entre los países y dentro de cada uno de ellos. Osciló entre el 16 % (Singapur) y el 89 % (China).

La prevalencia por continente fue del 30% en África, 48% en América, 52% en Asia, 43% en Europa y 82% en Oceanía, indicando que la distribución de las CPI no es homogénea. La variación podría explicarse por factores mixtos, como macroeconómicos, socioeconómicos, genéticos, poblaciones, étnicas minoritarias, disponibilidad de fluoruro en el agua potable o pasta dental, intervenciones con evidencia de efectividad para la prevención de caries, cobertura universal de salud, crecimiento del ingreso nacional, gasto elevado en salud, y otros.

En tercer lugar, las CPI no tratada sigue siendo elevada y una carga global de salud pública, médica, social y económica. El cambio porcentual en el número de l casos prevalentes disminuyó en los países de ingresos elevados y medios-altos y aumentó en los países de ingresos bajos y medianos bajos. Una revisión sistemática apoyó la meta regresión y mostró que la prevalencia de caries no tratada afectó al 9% de los niños en 2010 y se ha mantenido relativamente sin cambios durante 30 años. Por lo tanto, nos enfrentamos a un enorme reto en la prevención y manejo de la CPI.

La caries de la primera infancia (CPI) es una enfermedad infecciosa crónica que ocurre en los dientes primarios, caracterizada por la disbiosis del microbioma con aumento de las bacterias cariogénicas. Según la Encuesta Epidemiológica de Salud oral la Cuarta Conferencia Nacional China de 2018, la prevalencia de CPI en niños de 3 a 5 años en China es ~62,5%, la más elevada dentro de las enfermedades infecciosas crónicas en infantil y afecta a la salud oral e, incluso, la salud general de los niños.

El diente temporal está constreñido en la porción cervical, lo que trae dificultad para su limpieza. El diente primario también tiene una parte inferior que contiene menos calcio y grado de mineralización que el diente permanente. Estos factores contribuyen a su susceptibilidad a la caries dental.

El microbioma de la caries juega un papel crítico y es la principal etiología en el desarrollo de la caries dental.

Las bacterias endógenas producen ácidos débiles, como un subproducto del metabolismo de los carbohidratos fermentables dentro de la biopelícula formada, que hace que los valores locales del pH sean bajos dando como resultado la desmineralización de los tejidos duros de los dientes. Por lo tanto, el estudio etiológico de la CPI está principalmente centrado en el desequilibrio microecológico oral, el microbioma central de la caries y sus relaciones con los factores genéticos del huésped, que contribuye al estudio de la patogenia de la CPI y proporciona la base teórica para la prevención y el tratamiento etiológico de la CPI.

Microbioma central de la CPI. Se refiere a los microorganismos en la placa dental o la saliva relacionados con la aparición de caries. Hoy en día es bien conocido que no solo Streptococcus spp., Lactobacillus spp. y Actinomycete spp. también son especies que antes no habían sido reconocidas en la progresión de la CPI. La significativa diferencia en la estructura de la comunidad microbiana entre los niños con caries y los niños libres de caries incluyen Veillonella spp., Granulicatella spp., Fusobacterium spp., Neisseria spp., Selenomonas spp. y Campylobacter spp.

En un estudio de cohorte de niños de 3 años, Teng et al. detectaron que Veillonella spp. y Prevotella spp. fueron los desencadenantes principales de CPI y no S. mutans. La bacteria Scardovia wiggsiae también fue aisladas en la CPI. Se ha asociado con lesiones cariosas iniciales, con un elevado contenido de ácido bien tolerado. Un estudio reciente halló que la adquisición del sistema de arginina desiminasa beneficia a Saccharibacteria y sus bacterias anfitrionas contra el microambiente ácido en la biopelícula de la placa. No solo las bacterias sino también los hongos han sido vinculados a la CPI, con interacciones entre reinos y abundancia de Candida albicans, notablemente mayor en niños con CPI que en niños libres de caries. Como patógeno específico, S. mutans ha sido durante mucho tiempo el punto crítico de la investigación de la etiología de la caries.

Los factores de transcripción EpsR, StsR, RcrR y AdcR regulan la formación de biopelículas bacterianas, el transporte de azúcar y la homeostasis del zinc. La modificación de la acetilación de la gulosiltransferasa juega un papel importante en la formación de biopelículas y la virulencia cariogénica. Como segundos mensajeros, c-di-AMP y Ap4A también participa en la formación de biopelículas.

El sistema CRISPR/Cas regula la formación de biopelículas bacterianas y la virulencia cariogénica de cepas aisladas clínicamente. EzrA está involucrada en la división, mantenimiento de la morfología, formación de biopelículas y competencia entre especies. Aunque S. mutans es una bacteria específica asociada a la caries en su inicio y progreso, su presencia o ausencia no siempre es consistente con la gravedad de la caries.

Un estudio exploró la posible correlación de S. mutans y otros niveles de microorganismos en poblaciones de caries concordantes y discordantesy se halló que la estructura de las comunidades microbianas salivales están significativamente agrupadas según los niveles de S. mutans, independientemente de caries. Hoy en día se sabe que no solo S. mutans, Veillonella spp., Streptococcus spp. y Prevotella spp. Están significativamente aumentadas.

Se destaca que es necesario considerar otras especies en condiciones de salud/caries, así como su conjunción con S. mutans. C. albicans es un hongo Gram-positivo que existe en la cavidad oral de los seres humanos, el intestino y la mucosa vaginal. Puede invadir los túbulos dentinarios y secretar sustancias ácidas promoviendo la desmineralización del esmalte. Podría adherirse a la matriz de hidroxiapatita y disolver los cristales liberando iones de calcio. C. albicans fue detectada en la cavidad oral de niños pequeños con caries dental. C. albicans puede adaptarse a un ambiente muy ácido y producir concentraciones elevas de ácido acético y piruvato. La interacción entre C. albicans y S. mutans puede promover la aparición y desarrollo de CPI.

Caires de la primera infancia y factores genéticos. La susceptibilidad de las personas a la CPI se asocia a factores genéticos y ambientales. Los modelos de gemelos permiten identificar el efecto de los factores genéticos sobre la composición microbiana oral. La composición microbiana oral de los gemelos es más similar entre sí, mostrando también una gran semejanza con su madre. Por otra parte, no hay ninguna diferencia significativa entre las composiciones microbianas orales de los gemelos monocigóticos y dicigóticos. Estos resultados mostraron que los factores ambientales pueden tener un efecto más fuerte en la composición de la microbiota oral en niños con CPI en comparación con los factores genéticos.

Predictores y biomarcadores de CPI. En estado de salud, el microbioma bucal tiene una relación simbiótica o eubiótica y forma un equilibrio dinámico estable con el anfitrión. Cuando el equilibrio del microbioma oral se altera, se conoce como “disbiosis” y está relacionado con enfermedades. Por un lado, la disbiosis se acompaña de cambios en la composición del microbioma oral. Por ejemplo, hay mayor abundancia de Corynebacterium durum en los niños libres de caries que en niños con CPI.

La abundancia de Prevotella denticola, Megasphaera micronuciformis y Dialister invisus en niños con CPI es más elevada que en los niños libres de caries. Por otro lado, la disbiosis del microbioma oral afectará a los componentes de la biomolécula salival, como parte del sistema de defensa del huésped.

La identidad y concentración de las proteínas cambiantes están altamente correlacionadas con la CPI. Por lo tanto, los cambios en la microbiota oral y las proteínas salivales en este proceso pueden ser predictores y biomarcadores para evaluar el riesgo de caries en los niños, y pronosticar el progreso de la CPI. Recientemente, Li et al. hallaron que el electrospun con membranas fibrosas poliméricas BCG-poliestireno/polivinilpirrolidona (BCG-PS/PVP) detecta visualmente el punto de pH con una respuesta sensible y rápida, que posee un valor de aplicación potencial en el seguimiento y la prevención de la CPI.

Estrategias terapéuticas dirigidas a la bioppoelícula cariogénico. La formación de la biopelícula que cubre la superficie del diente establece la base para que los microorganismos cariogénicos inicien el proceso de la caries. Los microorganismos cariogénicos viven en biopelículas como microcolonias que se encapsulan en una matriz orgánica de exopolisacáridos, proteínas y ADN, que protege de la desecación y defensas del huésped y proporciona resistencia a los antimicrobianos. En consecuencia, la formación de biopelículas no se interrumpe y, junto con los sacáridos absorbidos de la dieta conduce a microambientes cariogénicos. Por lo tanto, las estrategias terapéuticas dirigidas ala  biopelícula serán efectivas para interrumpir el nicho patógeno y prevenir la progresión de la CPI.

Se han demostrado múltiples vías que regulan la formación de biopelículas, incluyendo un sistema de 2 componentes, el sistema de detección de quórum, el sistema CRISPR/Cas y sistema de señal c-di-AMP y otros. Se han desarrollado inhibidores para impedir la formación de biopelículas dirigidos a la síntesis de glucosiltransferasas y a los polisacáridos consecuentes: derivados del oxazol, derivados de la quinoxalina, trimetrexato y así sucesivamente.

Por otra parte, el Lactobacillus plantarum K41 aislado de encurtidos mostró una elevada capacidad inhibitoria contra la formación de biopelículas. Con el desarrollo de materiales dentales, los enfoques anticaries se difundirán aún más. Liang et al. informaron que los TA@RAs, nuevos adhesivos de resina anticaries “inteligentes” que desencadenan la activación en respuesta al pH ácidos, mostraron un efecto antibiopelícula y aumentaron la diversidad de los microorganismos.

> Modelos de evaluación del riesgo de caries para niños

La evaluación del riesgo de caries es una parte importante del cuidado de la salud dental.

Se refiere a la identificación y análisis de ciertos factores que se consideran relacionados con la caries dental y propone estrategias preventivas y terapéuticas personalizadas para que las personas reduzcan el riesgo de caries dental. Implica un análisis exhaustivo de los factores protectores, como el uso de fluoruro; factores de riesgo como la presencia de lesiones de caries, sociales y culturales, como el estatus social. En todo el mundo se han desarrollado varios modelos relacionados con la CPI, incluyendo la Herramienta de Evaluación de Caires, el manejo de caries por evaluación de riesgos, la evaluación de riesgo de caries de la American Dental Assotiation (ADA) y el Cardiograma.

La herramienta para la evaluación de caries fue desarrollada en abril de 2002 para evaluar el riesgo de caries en niños y para ayudar en la toma de decisiones clínicas con respecto a protocolos diagnósticos, fluorados, dietéticos y restaurativos. Es un modelo cualitativo, que define el riesgo de caries dental como alto, moderado y bajo y se usa principalmente para la evaluación del riesgo de caries en bebés, niños y adolescentes. La herramienta consta de 2 tablas, , una para niños de 0 a 5 años y otra, para niños ≥6 años. CAMBRA es un modelo cualitativo que se va actualizando. En la última revisión, se agregaron componentes cuantitativos para determinar mejor el nivel de riesgo de caries. Los indicadores de evaluación CAMBRA cubren los factores de riesgo y factores protectores e indicadores de enfermedad. Define al riesgo de caries dental como extremo, alto, moderado y bajo. También consta de 2 tablas, una para niños de 0 a 6 años y otra para >6 años.

La evaluación del riesgo de caries de la ADA es un modelo cualitativo que define el riesgo de caries dental como alto, moderado y bajo. Tiene 2 formas, una es para pacientes de 0 a 6 años y la otra, para pacientes >6 años. El formulario incluye principalmente 3 aspectos: 1) condiciones contribuyentes, como la exposición al fluoruro; comidas o bebidas azucaradas; elegibilidad para programas gubernamentales, etc.; 2) condiciones generales de salud; 3) condiciones clínicas, como las lesiones cariosas, placa visible, presencia de aparatos dentales/de ortodoncia, flujo salival, etc.

El Cardiograma es un sistema informático de evaluación del riesgo de caries. El  Cariograma es un modelo cuantitativo para la evaluación del riesgo de caries. Se evaluaron 10 factores relacionados con caries. Al ingresar ≥7 indicadores se puede obtener un gráfico circular a través de la operación del programa, y predecir la posibilidad de caries individuales en el futuro.

> Manejo de la salud bucal perinatal e infantil

Manejo de la salud oral para embarazadas y lactantes. Los cambios en la dieta, hábitos de vida y niveles hormonales durante el embarazo aumentan el riesgo de enfermedades dentales, como gingivitis, épulis del embarazo, periodontitis, periodontitis de las muelas del juicio, caries, etc. Estas enfermedades no solo afectan la nutrición y el estado de salud de las propias mujeres sino el crecimiento y desarrollo del feto normales, lo que se correlacionan con efectos adversos en el embarazo, como prematuridad, restricción del crecimiento fetal y preeclampsia. Existe una estrecha relación entre el cuidado de la salud bucodental prenatal y la CPI en los bebés.

Mediante la educación o la intervención sobre la salud prenatal se logró un resultado positivo de la prevención de la CPI. Cuando las madres recibieron promoción de la salud oral prenatal a través de la educación y la intervención, se pudieron ver reducidas la incidencia de CPI y la presencia de S. mutans en sus hijos. Por lo tanto, es necesario hacer el tratamiento dental antes del embarazo, para prevenir la aparición de enfermedades dentales durante la gestación. La historia dental debe registrar los antecedentes del diente, la dieta y el uso de flúor, condiciones bucales preexistentes, hábitos de higiene bucal actuales, consumo de tabaco y otras sustancias.

Durante el embarazo, se recomienda cepillar los dientes 2 veces/día usando el método de cepillado Bass, con pasta de dientes con fluoruro, use diario de hilo dental y visitar regularmente al dentista, tener una dieta equilibrada con proteínas de alta calidad, oligoelementos y vitaminas. También se necesitan ácido fólico, colina y ácidos grasos omega-3. Asimismo hay que considerar la diabetes, que se ha correlacionado con defectos congénitos como la hendidura del labio y el paladar.

Debe evitarse el cepillado poco después de los vómitos en casos de náuseas matutinas, ya que esta práctica expone los dientes al ácido gástrico.

Para la neutralización del ácido, se recomienda enjuagar con una solución diluida de una taza de agua y una cucharadita de bicarbonato de sodio. Debido a la incertidumbre del efecto secundario, durante el embarazo se debe evitar el blanqueado. Se deben proporcionar consejos de higiene oral en el tercer trimestre del embarazo, el puerperio y la lactancia. El segundo trimestre es el mejor momento para la terapia dental, y los tratamientos pueden enfocarse en el alivio de los síntomas agudos. Todos los procedimientos radiográficos deben hacerse teniendo en cuenta la radiación. En el tercer trimestre y el puerperio se debe brindar asesoramiento sobre la higiene bucal infantil.

Manejo de la salud bucal del lactante. Los bebés tienen glándulas salivales poco desarrolladas y menos secreción de saliva, y también los dientes primarios tienen menor grado de mineralización que los dientes permanentes. Estos son factores que contribuyen a la caries dental.

Lactancia materna: es un promotor de la salud altamente eficaz. Aunque la leche materna puede disminuir el pH de la placa dental y conducir a su disolución, es menos eficaz que la fórmula para lactantes. La CPI no puede estar causada únicamente por la lactancia materna. Sin embargo, la alimentación frecuente elevará el potencial cariogénico debido a la reducción del flujo salival durante el sueño. En un estudio in vitro, la lactancia materna combinada con otros carbohidratos fue significativamente cariogénica.

Se ha demostrado que existe un efecto protector de la lactancia materna durante la infancia que puede estar correlacionado con la disminución de la ingesta de carbohidratos y el retraso en el uso del biberón. Algunos estudios sugirieron que la lactancia materna prolongada durante más de 24 min aumenta el riesgo de caries, pero otros sugirieron que la duración de la lactancia no estaba relacionada con una probabilidad elevada de desarrollar caries dental, incluso cuando la duración de la lactancia es superior a los 24 min. Sin embargo, la reducción de la frecuencia y la lactancia nocturna a partir del segundo año puede disminuir el riesgo de caries. La duración recomendada por la AAPD es el primer año, mientras que la OMS alienta a las madres a amamantar la duración hasta 2 años.

Cuidado temprano: los padres noveles pueden ser conscientes de la necesidad de la salud oral personal y la posibilidad de transmisión de bacterias cariogénicas del transmisión del padre/cuidador principal al bebé. Pocos días después del nacimiento se debe iniciar la limpieza diaria de las encías del bebé, con un paño limpio y húmedo, una gasa o una toallita. El lavado de los dientes 2 os veces/día debe comenzar tan pronto como crezca el primer diente. La pasta de dientes con fluoruro es el estándar y la cantidad recomendada es la de un grano de arroz. Limitar el consumo de azúcar en comidas y bebidas; evitar la alimentación nocturna con biberón con leche o bebidas azucaradas.

Visitas al dentista: los bebés pueden tener su primer examen dental luego del crecimiento de su primer diente, y contar con un expediente personal de salud dental, que no debe exceder el primer año de vida a más tardar. Después de eso, los exámenes dentales de rutina se harán cada 3-6 meses, incluyendo el desarrollo dental, si hay malos hábitos orales, caries, maloclusión, etc.

Las visitas dentales tempranas también pueden hacer que los niños se adapten al entorno médico y el proceso de examen dental, minimizando la aparición de la fobia dental.

Manejo de la caries en niños de 0 a 6 años. Fluoruro. El fluoruro ha jugado un papel clave en la disminución de la caries, y su uso para la prevención y el control de la caries es a la vez seguro y significativamente efectivo. Los niveles bajos de flúor en la placa y la saliva ayudan a la remineralización del esmalte desmineralizado y previene la desmineralización del esmalte sano. También previene la caries actuando sobre la actividad metabólica de las bacterias cariogénicas. En niveles elevados, el fluoruro causa una sustancia transitoria similar a una capa de fluoruro de calcio en la superficie del esmalte. En el caso de que el pH disminuya debido a la formación de ácido, se libera fluoruro, que puede ser utilizado para remineralizar el esmalte o afectar el metabolismo bacteriano. El medio más rentable para suministrar fluoruro a la comunidad es a través de la fluoración del agua potable. En EE. UU., la fluoración del agua se hace con un nivel de 0,7–1,2 mg·l−1. El Department of Health and Human Services de EE. UU. ha recomendado estandarizar toda el agua a 0,7 mg·l⁻¹. En China, el nivel óptimo de fluoración del agua potable es 0,7–1,0 mg·l⁻¹. Las terapias tópicas con flúor aplicadas profesionalmente son eficaces para disminuir la tasa de incidencia de caries dental.

Fluoruro tópico. las terapias deben hacerse después de que profesionales dentales hayan completado la evaluación de riesgo de caries. Los niños de alto riesgo deben recibir tratamiento con flúor a intervalos de 3 meses. Para los niños con riesgo moderado, el control debe hacerse cada 6 meses.

Agentes más utilizados para uso profesional. Los tratamientos con fluoruro son un barniz de fluoruro de sodio al 5% y fluoruro de fosfato acidulado (APF 12 300 mg·l⁻¹ F). El barniz de fluoruro de sodio al 5% en dosis unitarias es el único fluoruro tópico profesional apto para niños <6 años. Los ensayos clínicos también han demostrado que las aplicaciones <4 minutos no son efectivas. Se recomienda el uso de fluoruro diamino de plata al 38% para inhibir el progreso de las lesiones de caries cavitadas en dientes primarios. Previene la caries actuando como un agente antibacteriano y favoreciendo la remineralización del esmalte y la dentina.

Los productos de fluoruro de uso doméstico para niños se deben utilizar en dosis baja y frecuencia elevada. La pasta de dientes con flúor está indicada 2 veces/día, y el enjuague después del cepillado debe ser minimizado o evitado por completo. En China, el estándar nacional del nivel de fluoruro de la pasta dental es de 0,05 % a 0,11 %. Para niños <3 años, la aplicación de una cantidad menor que un frotis o un grano de arroz de pasta dental con flúor puede reducir la incidencia del riesgo de fluorosis.  Los niños de 3 a 6 años deben usar una dosis de dentífrico con flúor más pequeña, del tamaño de un guisante. Los geles y las pastas de flúor de uso doméstico . El uso de pastas y enjuagues en las dosis prescritas para uso doméstico también son eficaces para reducir la caries dental.

Higiene oral. Unos días después del nacimiento, se aconseja a los padres que comiencen a limpiar las encías de los bebés diariamente, con una gasa limpia o una toallita humedecida. Cepillar los dientes 2 veces/día tan pronto como se haya producido la primera erupciona dentaria. Cepillar los dientes con el método Bass. La pasta de dientes fluorada debe usarse en una cantidad que no exceda una mancha o una cantidad del tamaño de un grano de  arroz.

Tanto el padre como el paciente deben participar en el asesoramiento sobre la higiene oral. Inicialmente, el padre supervisa la higiene oral del niño. A medida que el niño se desarrolla, el cuidado dental en el hogar deben hacerlos juntos, el y el niño. Cuando el niño demuestra conocimiento y competencia para realizar las técnicas de higiene personal, el niño también debe ser aconsejado por un profesional de la salud. En cada visita dental, se debe evaluar la eficacia del cuidado domiciliario.

Hábitos dietéticos. El hábito dietético está muy relacionado con la caries de la primera infancia (CPI). Las dietas saludables como la ingesta de proteínas magras y vegetales promoverán la salud dental. Sin embargo, los hábitos alimenticios poco saludables (por ej., la ingesta frecuente de azúcares y/o jugos) fueron factores de riesgo para la CPI.

Para los bebés, se recomienda la leche materna humana, pero los padres deben ser conscientes de que la lactancia materna es significativamente cariogénica cuando se combina con otros carbohidratos.

Para los niños es necesaria una dieta saludable, incluyendo beber mucha agua; comer varios tipos de alimentos (granos integrales, frutas, verduras, proteínas y productos lácteos bajos en grasa/sin grasa); limitar el número y la frecuencia de los bocadillos azucarados; equilibrar las comidas consumidas con actividad física para mantener un índice de masa corporal apropiado, mantener una ingesta calórica adecuada para sostener el crecimiento normal y el desarrollo. El público y los padres deben ser informados sobre la correlación entre la ingesta frecuente de carbohidratos y la caries, además de otros peligros relacionados con el consumo excesivo de carbohidratos simples, grasas saturadas y sodio.

Sellador de fosas y fisuras. Desde la década de 1960, estos selladores se han empleado para prevenir y controlar la caries dental en dientes primarios y permanentes. Pueden proteger de las lesiones de fosas y fisuras de las superficies oclusales, y también inhibir el crecimiento de las lesiones cariosas no cavitadas. Los estudios con 1, 2, 3 y 4 años de seguimiento, han demostrado que el sellador de resina logró resultados altamente significativos comparado con ningún sellador. La AAPD recomienda que los selladores deben aplicarse en molares permanentes con ambas superficies oclusales sanas y caries oclusales no cavitadas en niños y adolescentes. Los selladores dentales son una opción rentable cuando hay antecedente de caries. La eficiencia de varios tipos de selladores base de resina, GI modificado con resina, cemento GI, a base de resina modificada con poliácido no pudieron ser evaluados debido a evidencia no concluyente.

El sellado de fosas y fisuras en riesgo debe llevarse a cabo tan pronto como sea factible. En general, se recomienda contar con selladores de fosas y fisuras de molares primarios para niños de 3-4 años, así como para los primeros molares permanentes a los 6 a 8 años de edad, y para los segundos molares y premolares permanentes a los 10-12 años. La necesidad de colocar un sellador debe ser reevaluada en las sesiones de cuidado preventivo periódicas. Debe hacerse una revisión periódica de los selladores y fijarlos o cambiarlos cuando sea necesario.

Hogar dental. La American Academy of Pediatrics propuso el concepto de Hogar médico en 1993, a partir del cual el concepto de hogar está presente. Se describe como “el proceso continuo de relación entre el odontólogo y el paciente, incluyendo todos los aspectos de la atención de la salud bucodental de forma integral, continuamente accesible, coordinada y centrada en la familia." Su objetivo es proporcionar servicios preventivos, agudos y holísticos para el cuidado de la salud oral, así como la derivación de los pacientes, cuando sea necesario. Debe iniciarse a los 6 meses, pero no después del primer año de vida. La fijación de la frecuencia de las nuevas visitas depende de la evaluación del riesgo de caries. Los estudios han mostrado que los resultados relacionados con la salud y los costos pueden mejorarse eficientemente mediante visitas dentales tempranas. El hogar dental es un patrón útil para prevenir la CPI.

En niños que carecen de acceso a un hogar dental están expuestos a mayor riesgo de CPI y de tratamiento dental bajo anestesia general, como se muestra en un estudio canadiense. Se ha demostrado que la práctica de un hogar dental mejora los resultados de salud en los niños, particularmente en aquellos en riesgo de desarrollar enfermedad periodontal o CPI. En grupos de bajos ingresos, el desarrollo de un hogar dental reduce la incidencia de CPI.

> Técnicas clínicas de manejo de caries para niños pequeños

Técnicas de restauración atraumáticas (ART): la Universidad de Dar es Salaam inició un programa de salud bucal primario basado en la comunidad, conocido como ART a mediados de la década de 1980 en Tanzania. Se caracteriza por la remoción del tejido cariado solo con dispositivos manuales y la restauración de la cavidad, principalmente con ionómero de vidrio. Según el manual de la OMS, la ART se puede utilizar cuando la dentina tiene una cavidad y es accesible con equipo manual. No debe emplearse en casos donde hay hinchazón o fístula, la pulpa está expuesta, hay síntomas de dolor e inflamación o no se puede acceder a la cavidad con equipo manual. ART tiene un costo mínimo, el abordaje es fisiológicamente amigable requiriendo poca preparación de la cavidad, lo que reduce la necesidad de realizar más endodoncia y procedimientos de extracción dentaria.

Se ha demostrado que ART tiene una elevada tasa de éxito, especialmente para la restauración de una sola superficie. Por ejemplo, una investigación de 3 años en Zimbabue halló una tasa de supervivencia del 85,3 % para la restauraciones ART de una sola superficie. Un metanálisis ha revelado que la tasa de supervivencia para la restauración ART de una sola superficie de los dientes primarios posteriores alcanzó el 94,3% en 2 años, y el 87,1% en los dientes posteriores permanentes a lo largo de 3 años. Por otra parte, los estudios han encontrado que ART puede minimizar eficientemente el dolor y la ansiedad dental en comparación con las terapias tradicionales.

En estos días se ha desarrollado el uso combinado de ART y acondicionador dentinario/quimio-mecánico. El uso combinado de acondicionador puede tener un resultado mejor, ya que puede limpiar la superficie de unión y sellar los túbulos dentinarios. El uso de instrumentos manuales en combinación con quimio- métodos mecánicos mejorarán la eliminación de los tejidos cariados. Por otra parte, pueden minimizar el dolor planteado por los tratamientos dentales, haciendo que ART sea más adecuada para niños.

Restauración terapéutica provisional (ITR): Utiliza una técnica similar a la ART, pero tiene diferentes propósitos terapéuticos. ART se introdujo en familias de países de bajos ingresos, como un enfoque terapéutico, aunque no siempre este tratamiento está disponible. ART utilizó solo instrumentos manuales y es una restauración definitiva. ITR es una restauración temporal que implica la eliminación de caries con ambas manos o dispositivos rotatorios de baja velocidad para luego restaurar con material restaurador adhesivo temporal. ITR es eficaz en el manejo de la caries dental de pacientes jóvenes o no cooperadores, o con necesidades de salud especiales y, en situaciones donde la preparación convencional de la cavidad y la colocación no son factibles. ITR también se puede utilizar para el control de la caries en niños con múltiples lesiones cariosas, antes de la restauración definitiva de los dientes. La adopción de ITR es efectiva en la disminución de los niveles de bacterias cariogénicas orales inmediatamente después de su colocación. Sin embargo, si no se administra más tratamiento en 6 meses, los recuentos de bacterias pueden volver a los niveles pretratamiento, por lo que ITR debe cambiarse con una restauración más definitiva en 6 meses. La IRT es una opción de tratamiento adecuada para la CPI, ya que frena el deterioro de la caries permitiendo e tratamiento de más niños.

Eliminación quimio mecánica de la caries: es un procedimiento que utiliza una solución para ablandar químicamente el tejido cariado para hacer más fácil su eliminación. A continuación, se extraen los tejidos de la caries mediante dispositivos manuales. Es una de las técnicas de eliminación de caries de invasión dientes. Este método se aplicó por primera vez en la década de 1970 con la ayuda de diferentes reactivos, incluido el etilendiaminotetraacético colagenasa y el dodecilsulfato de sodio. Los agentes utilizados ahora se pueden agrupar como agentes basados en enzimas e hipoclorito de etilo y sodio. El Carisolv es el agente para eliminación quimio mecánica basado en el hipoclorito de sodio más conocido. El Papacarie está basado en enzimas comercialmente disponibles, compuesto por la enzima papaína, azul de toluidina, cloramina, sales, un espesante, estabilizador, conservantes y agua desionizada. En comparación con el método tradicional de eliminación de caries, el comentado aquí mostró una reducción significativa de la respuesta al dolor y la necesidad de anestesia local, es un método de eliminación de caries útil para pacientes ansiosos, discapacitados y pediátricos. Sin embargo, otros estudios han demostrado que el método quimio mecánico necesita más dedicación clínica y tiempo de tratamiento que el método tradicional. Esto puede aumentar el miedo en sujetos sometidos a esta técnica.

Aplicación láser: Neodimio-itrio-aluminio-granate. Los láseres pueden eliminar la caries de manera eficiente con una interrupción mínima de la estructura dental adyacente, porque en el tejido afectado por caries el contenido de agua es mayor que en los tejidos sanos. La utilización del equipo dental tradicional de alta velocidad induce dolor, malestar y ansiedad entre los pediatras, al producir vibración y ruido durante los procedimientos de restauración dental. Los láseres de erbio no tienen contacto con el tejido duro y no generan vibraciones como los dispositivos de pieza de mano. Por lo tanto, se ha descubierto que ejercen un efecto analgésico sobre los tejidos duros, minimizando el uso de anestesia e inyecciones durante las preparaciones dentales.

> Restauración

Restauración preventiva con resina: es un método restaurador aplicado ya en 1978 para el manejo de fosas y fisuras que tienen caries mínimas o cuestionables. Las indicaciones son las caries cuestionables, o un explorador atrapado en una fosa o fisura; caries de fosas y fisuras mínimas y poco profundas; fosas profundas y fisuras que podrían inhibir la penetración completa del material sellador o podría estar cariado en sus bases; fosas y fisuras profundas con fisuras suplementarias obvias y áreas limitadas de descomposición; y una apariencia opaca y calcárea junto con fosas y fisuras, lo que podría indicar caries en etapa temprana. La restauración preventiva con resina está contraindicada en lesiones cariosas grandes, profundas o en varias superficies. Se caracteriza por la extracción de solo una pequeña cantidad de dientes, la reparación temprana de las lesiones cariosas, y la protección del área no preparada de caries secundaria. La forma clásica se prepara con un torno redondo pequeño y se completa el procedimiento con resina compuesta y sellador de fosas y fisuras. Su tasa de éxito es elevada, incluso después de un lapso prolongado. Actualmente, se combina con otras tecnologías, como la aplicación de láser para producir mejores resultados a largo plazo.

Restauración basada en resina compuesta: como componente esencial en la odontología restauradora pediátrica, esta restauración se compone de rellenos químicamente consolidados y una matriz de resina y se clasifican según el tamaño de sus rellenos, ya que los mismos influyen en la estética/capacidad de pulido, contracción de polimerización, profundidad y características físicas. Las resinas híbridas involucran diferentes tamaños de partículas para mejorar la fuerza con conservación de la estética. Las partículas de relleno más grandes mejoran la fuerza mientras que las partículas más pequeñas mejoran la estética y la capacidad de pulido.

En comparación con las resinas híbridas, las resinas fluidas tienen un porcentaje de relleno volumétrico más pequeño. Esta restauración puede ser utilizada en la restauración preventiva con resina, restauraciones de Clase II tanto en la dentición primaria como permanente. Las restauraciones indirectas con resinas compuestas pueden aplicarse en los dientes primarios y permanentes. La experiencia del operador, el tamaño de la restauración y la posición del diente son factores que tienen el potencial de promover la durabilidad de la resina compuesta. Las resinas son más sensibles a la técnica en contraste con las amalgamas. Si el paciente no coopera o hay un problema de aislamiento, el uso de esta restauración puede no ser la mejor elección. Antes de la operación se debe hacer una evaluación del riesgo de caries, y los niños con alto riesgo de caries tampoco son buenos candidatos para su realización.

Restauración con cemento de ionómero de vidrio: poseen varias características que mejoran su uso pediátrico capacidad de unirse químicamente tanto a la dentina como al esmalte, biocompatibilidad, absorción y liberación de fluoruro, menor sensibilidad a la humedad que las resinas y capacidad de expansión térmica relativa para las estructuras de los dientes. Sin embargo, tienen poca resistencia al desgaste, propiedades mecánicas desfavorables y mala estética. El fluoruro se libera del cemento de imperio de vidrio y es absorbido por las estructuras dentales circundantes. Los estudios han demostrado que este cemento es adecuado para restauraciones Clase I en molar temporal, como el cemento de iómero de vidrio convencional, que tiene una mediana de tiempo de falla de 1,2 años, y tiene mala forma anatómica e integridad marginal. Los cementos de ionómero de vidrio modificados con resina contienen hidroxietilo metacrilato y pueden ser fotopolimerizable. Tienen mejores cualidades mecánicas y mayor resistencia a la contaminación por humedad en comparación con el cemento de iómero de vidrio tradicional, mientras que la liberación de fluoruro se mantiene constante. Los cementos de iómero de vidrio modificados con resina son eficientes en dientes y se pueden utilizar para restauraciones de Clase I y Clase II en la dentición temporal. También se utilizan en las tecnologías ART e ITR y son una base o revestimiento adecuado cuando se utilizan resinas compuestas como material de restauración.

Restauración de Giomer: Giomer es un nuevo tipo de material híbrido que comenzó a usarse a principios de la década de 2000 y se compone de partículas de relleno de ionómero de vidrio prerreaccionado dentro de una matriz de resina. El relleno de iómero de vidrio prerreaccionado, se genera mediante una reacción ácido/base entre partículas de vidrio que contienen fluoruro y ácido polialquenoico con agua, antes de ser integrado a la resina. Sus características son tanto de los ionómeros de vidrio como de la resina compuesta, tales como la capacidad de liberar y recargar flúor, biocompatibilidad y buena estética.

Los estudios clínicos in vivo revelan que los cambios morfológicos, la integridad mecánica y las propiedades funcionales de las restauraciones de Giomer se pueden comparar favorablemente con los restauradores de resina compuesta. Los estudios también han demostrado que Giomer tiene una tasa de éxito de la restauración elevada. Un ensayo clínico usó Giomer para restauración de Clase I y Clase II en un molar permanente y mostró que la tasa de éxito a los 8 años alcanzó el 100 %, y la tasa de éxito al cabo de 13 años sigue siendo bastante elevada.

Coronas de acero inoxidable para molar primario: son formas de corona prefabricadas ajustables al diente del paciente, que se cementan con un agente de cementación biocompatible. Ha demostrado mayor longevidad que las restauraciones de amalgama y los cementos de iómero de vidrio modificados con resina. Estas coronas continúan ofreciendo la ventaja de una cobertura completa en la lucha contra la caries dental recurrente y proporcionan fuerza y ​​mayor durabilidad con requisitos mínimos de mantenimiento, que son favorables para la pediatría de alto riesgo. La evidencia retrospectiva de estudios de investigación muestran que las restauraciones de coronas metálicas preformadas durar más en comparación con las restauraciones a base de resina o amalgama en el tratamiento de caries en dientes primarios. Por lo tanto, su uso se recomienda en niños de alto riesgo con cavidades extensas o multifacéticas o lesiones no cavitada extensas o sobre molares temporales, particularmente cuando los niños necesitan orientación conductual o abordajes como la anestesia general.

La técnica de Hall. Esta técnica es un método no invasivo, que aplica coronas metálicas a un molar primario con caries, que separa los dientes en lugar de eliminar los tejidos cariosos, y prepara el diente, por lo que es posible que no necesite anestesia local, remoción de caries o preparación dental. También evita las molestias de la anestesia y la eliminación de la caries, brindando una opción terapéutica para niños ansiosos. Asimismo, evitando la eliminación de la caries puede prevenir la exposición pulpar. Su utilización hace que la caries se sella bajo corona metálica impidiendo que la biopelícula sea la fuente de nutrición de los microbios, con protección contra las dietas ricas en carbohidratos. La eliminación de este acceso bacteriano evita la progresión de la caries. Se han demostrado que la técnica de HaIl tuvo una tasa de éxito similar al de las coronas convencionales con una longevidad de restauración favorable. Otro estudio que duró 36 meses comparó los resultados de la técnica de Hall con la ATR y mostró que la primera tenía tasas de supervivencia 3 veces más altas para la restauración de molares. Ambos métodos son bien aceptados por los niños y sus padres. Por lo tanto, la técnica de Hall puede usarse cuando las coronas no son factibles.

Restauración estética anterior en incisivos primarios: La restauración de los incisivos primarios puede ser engorrosa en pediatría debido al tamaño pequeño de los dientes, áreas de superficie mínimas para la unión, proximidad entre la pulpa de los dientes y la superficie, comportamiento del niño. Las siguientes son indicaciones para la restauración con corona completa de incisivos primarios cariados: caries superficiales extensas; afectación del borde incisal; descalcificación cervical extensa. Se recomienda la terapia pulpar.

La investigación retrospectiva ha revelado que al menos el 80% de las coronas de banda se mantuvieron por completo después de 3 años mientras que las que fueron parcialmente retenidas representaron el 20%, con ninguna pérdida. Otro estudio retrospectivo mostró el 80% de retención de coronas de banda después de 24 a 74 meses. Para la cobertura coronal completa en dientes anteriores primarios, las coronas de banda son una terapéutica.

> Caries profunda y terapia pulpar vital.

La terapia pulpar indirecta es un procedimiento que no perturba la pulpa de las caries más profundas adyacentes para evitar la exposición de la pulpa. Luego, se utiliza un material biocompatible para cubrir la dentina afectada de caries para proporcionar un sello biológico. Un agente para unión de dentina como el hidróxido de calcio, el ionómero de vidrio modificado con resina o el MTA (NT: agregado de trióxido mineral) se usa generalmente en la dentina cariada restante para desencadenar el proceso de reparación y cicatrización de la dentina. Luego se restaura el diente con un material dental. La terapia pulpar indirecta está indicada en dientes temporales con caries profundas si pulpitis o con pulpitis reversible, cuando la dentina cariada más profunda no se elimina para evitar la exposición de la pulpa. James A. Coll et al. revisaron artículos y hallaron que la tasa de éxito de esta terapia fue del 94,4% a los 24 meses, y el material del revestimiento (revestimientos de hidróxido de calcio vs. revestimientos de agente adhesivo) no afectó el éxito del resultado. Su resultado exitoso es posible bajo condiciones definidas (diente sin síntomas, sin exposición pulpar) y sellado adecuado de la cavidad con un sellado eficaz de la dentina.

Pulpotomía. La pulpotomía se realiza en un diente temporal cuando la eliminación de la caries da como resultado una exposición de la pulpa en un diente con pulpa sana o pulpitis reversible y no hay signos radiográficos de infección o reabsorción patológica. La pulpa coronal es amputada, la hemorragia pulpar controlada y el resto del tejido superficial radicular vital se trata con medicamentos, con éxito clínico durante un lapso prolongado. Un metanálisis mostró que la tasa de éxito de la pulpotomía al cabo de 2 años fue del 82,6%. El MTA es el único medicamento recomendado para los dientes que se conservarán durante ≥2. años. Luego se restaura el diente con un material de restauración (cemento de ionómero de vidrio, compuesto a base de resina, Giomer o acero inoxidable, si es necesario) para evitar la microfiltración del diente.  El manejo de la CPI comienza en el embarazo. El establecimiento temprano de hábitos alimentarios saludables, los hábitos de higiene bucal y el hogar dental son esencial es para la salud dental de los niños. El plan de manejo de la CPI debe hacerse en base a las evaluaciones del riesgo de caries y la evaluación clínica de las lesiones cariosas.

La intervención por sí sola de la caries dental es insuficiente para detener la progresión de la enfermedad. Por lo tanto, después del tratamiento se debe realizar la evaluación continua y el manejo del estado de salud del paciente para manejar la salud bucal a largo plazo. La evaluación del riesgo de caries es un componente clave de la atención preventiva actual para bebés, niños y adolescentes. Debe comenzar tan pronto como emerge el primer diente primario y reevaluarse regularmente, tanto de parte del dentista como del médico. El comienzo del control y tratamiento preventivos a los 12 meses es más  preciso que hacerlo más tarde.

> Caries secundaria

La caries secundaria es la causa más común de reemplazo de restauraciones dentales en entornos clínicos, sin importar el tipo de material elegido, la caries secundaria no se puede evitar por completo. Puede haber una serie de factores responsables de su aparición; 1) técnica clínica, control de humedad, inspección visual y, para los niños, el manejo del comportamiento, etc. Todos estos factores clínicos pueden predisponer al desarrollo de caries secundaria; 2) microfiltración en la interfase entre el diente y la restauración. Hasta ahora, ningún material puede eliminar por completo la microfiltración alrededor de la restauración. Inmediatamente después del uso de adhesivos, se forma un espacio de 6–10 μm, entre el tejido dental y la restauración.

Por otra parte, el nivel de microfiltración no se vio afectado por métodos convencionales o químico mecánicos de remoción de la caries, cambios microbiológicos del área de restauración; 4) propiedades del material de restauración, materiales e restauración liberadores de fluoruro como GIC o Giomer, que pueden tener ventajas sobre los materiales a base de resina; 5) la higiene bucal también está estrechamente relacionada con la aparición de caries secundaria. Los métodos de prevención de caries secundaria incluye el uso de materiales que liberan flúor; control de microfiltraciones, remoción adecuada de la placa, especialmente la parte gingival de la restauración mediante cepillado interdental, uso de hilo dental y el contacto adecuado con fluoruro ayudarán a prevenir la caries secundaria.

> Balance ecológico

Los microbios humanos y simbióticos forman un ecosistema complejo cuyo equilibrio dinámico está significativamente correlacionado con la salud física. El consumo frecuente de carbohidratos puede resultar en disbiosis de la comunidad microbiana oral, la sobreproducción de ácido con selección para la elevación de las bacterias acidogénicas tolerantes al ácido. Por ejemplo, se halló que S. mutans, Scardovia wiggsiae, Slackia exigua, Granulicatella elegans y Firmicutes predominan en la placa dentobacteriana de las lesiones cariosas. Otras bacterias como Streptococcus cristatus, S. gordonii, S. sanguinis, Corynebacterium matruchotii y Neisseria flavescens, fueron comunes en la placa dentobacteriana de las superficies de los dientes sanos y no cariosos. Por lo tanto, es importante volver a equilibrar la disbiosis del microbioma de la caries después del tratamiento de la CPI.

La restauración oportuna de la caries dental, la eliminación mecánica de la placa dental, el uso de compuestos antimicrobianos, la modificación de la dieta y la aplicación tópica de flúor pueden ayudar al cuidado balance ecológico oral. . Como la ingesta de azúcar influye en la disbiosis del microbioma, se alienta el uso de sustitutos como el xilitol y el eritritol para prevenir la transmisión de bacterias cariogénicas.

Hasta ahora, la CPI sigue siendo un desafío de salud mundial. El microbioma de la caries juega un papel fundamental en la aparición de la CPI. Según las investigaciones etiológicas de la CPI pueden desarrollarse nuevos biomarcadores y estrategias terapéuticas para mejorar la prevención y tratamiento de la CPI.

La salud bucodental materna y el conocimiento sobre la salud están directamente relacionados con la salud bucal de los lactantes y niños pequeños.

Para la promoción de la salud bucodental, incluida la educación. se necesitan servicios de atención sanitaria durante el embarazo, para mejorar la salud bucal de los niños pequeños. Se debe establecer un hogar dental en una etapa temprana de la infancia mientras que para el manejo individualizado de la caries se debe contar con un plan acorde a la evaluación del riesgo de caries.

Se deben tomar medidas activas siguiendo el concepto de intervenciones mínimas para tratar la caries dental. En China, la prevalencia de la CPI sigue aumentando, el manejo de la caries durante todo el ciclo de vida debe comenzar desde el principio de la vida para prevenir y tratar efectivamente la caries y así lograr el objetivo de una salud oral de por vida.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti